Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 9–Septiembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº9: 3
Autor principal (primer firmante): Blanca García Valcárcel González
Fecha recepción: 2 de agosto, 2022
Fecha aceptación: 30 de agosto, 2022
Ref.: Ocronos. 2022;5(9) 3
- Blanca García-Valcárcel González (Adjunto de Oftalmología del Hospital Universitario Gregorio Marañón)
- Jesús Pareja Esteban (Adjunto de Oftalmología del Hospital Universitario Gregorio Marañón y Clínica Rementería)
- Lucía Ibares Frías. (Adjunto de Oftalmología del Hospital Universitario Gregorio Marañón).
- Ana María Navas Sánchez. (Adjunto de Oftalmología del Hospital Universitario Gregorio Marañón).
- Javier Torresano Rodríguez. (Adjunto de Oftalmología del Hospital Universitario Gregorio Marañón)
- Ismael Nieva Pascual. (Adjunto de Oftalmología del Hospital Universitario Gregorio Marañón).
Palabras clave: láser femtosegundo, cirugía corneal, corte, superficie ocular, astigmatismo.
Resumen
El láser de femtosegundo está ganando cada vez más popularidad en varios campos de la medicina. En concreto en Oftalmología, este láser ha supuesto una revolución dentro del campo de la cirugía corneal.
La introducción del láser de femtosegundo (LFs) en microcirugía ocular ha supuesto disponer de una herramienta capaz de realizar maniobras quirúrgicas, antes impensables, con una precisión y seguridad muy superior
El láser de femtosegundo corta el tejido corneal de manera precisa, fiable y reproducible. Se pueden diseñar todo tipo de cortes tanto para queratoplastia penetrante como para queratoplastia laminar anterior profunda, con mejor ajuste de los bordes de la Bowman entre donante y receptor, reducción del astigmatismo irregular y de los problemas de superficie ocular.
Desarrollo
Actualmente la FDA tiene aprobados varios láseres en el mercado.
El láser Intralase se convirtió en el primer láser de femtosegundo aprobado en EE.UU para realizar incisiones durante las cirugías de trasplante de córnea. Gracias a la precisión óptica de este tipo de láser es posible realizar cortes en la córnea evitando el efecto mecánico del microqueratomo o bisturí́.
Todos estos sistemas se basan en el mismo principio de trabajo.
El láser de femtosegundo emite pulsos de luz ultracortos de longitud de onda de 1053 nm a una velocidad de 300fs, lo cual permite atravesar los tejidos transparentes del ojo. Este mecanismo logra separar el tejido a nivel molecular sin transferencia de calor o impactos al tejido circundante. Este proceso se conoce con el nombre de fotodisrupción. La fotodisrupción provoca un fenómeno llamado “Láser Induce Optical Breakdown” (LIOB). Este fenómeno se produce cuando un haz de pulsos de láser de muy corta duración genera un plasma que se expande a gran velocidad y desplaza el tejido próximo. El plasma extendido continúa a través del tejido como un frente de onda. Cuando el frente de onda pierde energía y velocidad las ondas acústicas desaparecen y el plasma se enfría, tomando la forma de una burbuja.
El punto en el que se enfría es la profundidad a la que queremos crear la fotodisrupción, es decir, el punto en que focaliza el láser.
¿Qué ventajas ofrece el láser de femtosegundo?
Las ventajas del láser de femtosegundo sobre los demás instrumentos el campo de la cirugía corneal, sean manuales o mecanizados son:
- Acción a distancia, evitando la compresión y deformación del tejido que inducen los instrumentos mecánicos como los trépanos corneales. Esto aumenta la congruencia entre tejido corneal donante y tejido receptor.
- Gran precisión, del orden de 5-10 mm o menos según la aplicación y el sistema que permite trabajar con márgenes más estrechos (menor riesgo de perforación ocular durante la cirugía).
- Versatilidad para realizar planos de corte en casi cualquier dirección y forma, así como para combinarlos. Esta última propiedad ha abierto la posibilidad en la cirugía de trasplante corneal de realizar trepanaciones de diferentes perfiles, alejados de la clásica verticalidad con cortes cónicos. Los más conocidos son los perfiles en seta, sombrero de copa y zig-zag, pero la posibilidad de customizar el corte es amplia. Todos estos cortes complejos aumentan (respecto a la trepanación del tejido receptor cilíndrica realizada manualmente con trépano) la superficie de contacto entre los bordes del injerto y del anillo receptor. Esto favorece una cicatrización más rápida, facilita la reinervación del injerto y la retirada precoz de las suturas
La precisión, calidad y seguridad del tallado corneal realizado por el láser de femtosegundo lo convierten en un instrumento de enorme versatilidad.
Aplicaciones del femtosegundo en la cirugía del segmento anterior
Cirugía de cataratas
Incisiones corneales: El femtosegundo permite diseñar en tamaño y longitud la incisión principal de la cirugía. Se puede realizar de acuerdo al tipo de punta de facoemulsificación a utilizar, así como del cartucho y lente seleccionados.
Capsulotomía: El poder realizar la capsulorrexis circular continua con un láser de femtosegundo permite customizar el tamaño y el centrado de la capsulorrexis permitiendo un mejor posicionamiento o centrado de la lente intraocular. Supone una maniobra mucho más predecible y segura, especialmente en ojos con alta complejidad quirúrgica como por ejemplo ojos cortos con cámara anterior muy estrecha en los cuales las maniobras dentro del ojo se ven muy dificultadas. Esta cualidad también adquiere gran importancia a la hora de implantar lentes intraoculares premium como pueden ser las lentes tóricas (corrección del astigmatismo) dado que el centrado de la lente intraocular resulta imprescindible para conseguir un resultado visual satisfactorio.
Fragmentación del cristalino: Nos permite ahorrar tiempo de ultrasonidos, produciéndose así menor pérdida de células endoteliales.
Incisiones arcuatas: Estas incisiones permiten rebajar astigmatismos por debajo de 3 dioptrías que no son candidatos a lentes tóricas. Realizadas manualmente con cuchillete tienen muy poca reproductibilidad, no así con el láser de femtosegundo
Cirugía corneal
Creación de túneles corneales
El implante de segmentos intracorneales a través de una incisión realizada en el eje positivo de la córnea, usando un normograma diseñado a tal efecto, permite mejorar la visión espontánea de los pacientes con queratocono (ectasia corneal), así como las aberraciones de alto orden asociadas a esta patología. Además, ayuda a disminuir su refracción miópica y astigmática y mejora la adaptación de lentes de contacto al disminuir la prominencia del cono.
La colocación de anillos se usa también para la corrección de miopías leves o moderadas, manejo de la degeneración marginal pelúcida y ectasias corneales postoperatorias iatrógenas.
Los anillos corneales se colocan en el interior de túneles creados en el espesor del estroma. Hay 2 formas de crear estos canales; una de ellas es mecánica (manual) y la otra trabaja mediante la fotodisrupción (láser de femtosegundo).
Datos presentados en distintos congresos internacionales y publicaciones científicas han revelado que el empleo de la tecnología de femtosegundo ha reducido prácticamente a cero la existencia de complicaciones como la perforación, la rotación o la extrusión del anillo. Esto se explica por el hecho de que el láser de femtosegundo permite crear en muy poco tiempo un canal de tamaño, ubicación y profundidad predeterminados con lo que los resultados se optimizan. La profundidad del canal debe hacerse entre 100 y 400 micras y colocar el anillo en el 70 % de profundidad. El diámetro interno y el diámetro externo del canal debe estar situado entre 4 mm y 9.4 mm y 4.1 mm y 9.5 mm, respectivamente.
En conclusión, el láser de femtosegundo para la implantación de anillos ofrece mayor precisión y seguridad que el implante manual. Minimiza las complicaciones: perforación endotelial y extrusión del anillo.
Incisiones corneales para corregir astigmatismos
El astigmatismo corneal es una causa común de disminución de la agudeza visual sin corrección (AVSC), en pacientes que se someten a la cirugía de cataratas, con una lente monofocal. Hay estudios que publican que más del 40% de ojos que se operan de cataratas tienen un astigmatismo mayor de 1 dioptría.
Existen varias modalidades para corregir el astigmatismo. Estas incluyen métodos no quirúrgicos, tales como gafas o lentes de contacto (lentes tóricas o lentes rígidas gas permeables RPG) y procedimientos quirúrgicos como incisiones relajantes limbares, cirugía refractiva, lentes intraoculares tóricas, resecciones en cuña, suturas de compresión y la queratotomía astigmática.
Al corregir el astigmatismo con procedimientos incisionales corneales, el cirujano puede, ya sea acentuar el meridiano plano o aplanar el meridiano más curvo de la córnea. Ejemplos de procedimientos de acentuación, incluyen suturas de compresión y resecciones en cuña. Por el contrario, cirugías como las incisiones limbares relajantes (ILR) y queratotomías arcuatas (AK) actúan aplanando el meridiano corneal más curvo. El cirujano también puede corregir una pequeña cantidad de astigmatismo, colocando su principal incisión en la córnea clara, en el eje curvo del paciente, lo cual aplana este meridiano. Esto sin embargo no corrige más de 1.5 D de astigmatismo y la cantidad de corrección depende del tamaño de la incisión y de la arquitectura de la misma.
Las incisiones de queratotomía arcuatas son utilizadas, como se mencionó anteriormente, para aplanar un meridiano más curvo. Aplanan la zona donde se realizan y acentúan el meridiano en un 90° más, una característica conocida como acoplamiento. Esta propiedad permite una reducción del astigmatismo, mientras que produce poco o ningún cambio en el equivalente esférico. Hacer incisiones cerca del centro de la córnea, producirá una mayor corrección.
La profundidad de la incisión arcuata no debería superar más de aproximadamente el 90% del espesor corneal, para evitar una excesiva elevación del eje central de la incisión.
La magnitud de la corrección depende de la cantidad, la longitud y el diámetro de las incisiones y de la edad del paciente. Los pacientes más jóvenes tienden a obtener inferiores resultados.
La queratotomía arcuata puede realizarse manualmente o con la ayuda de un láser. La queratotomía arcuata manual genera un mayor riesgo de complicaciones. Está asociada con herida abierta, crecimiento epitelial dentro de la incisión, infección, perforación corneal y resultados impredecibles, ya que es difícil determinar y ajustar adecuadamente la longitud exacta y la profundidad de las incisiones.
La queratotomía arcuata asistida por láser femtosegundo, permite realizar dicha incisión de una forma más fácil, controlada y precisa y con una longitud y profundidad adecuadas. El riesgo de perforación corneal se verá reducido cuando se utilice un láser femtosegundo, junto con la ayuda de representación del segmento anterior, mediante imágenes digitales incorporadas al equipo (tomografía de coherencia óptica anterior-OCT).
Trasplantes corneales o queratoplastias
Queratoplastia lamelar endotelial
La descemetorrexis supone el paso clave durante la cirugía en queratoplastias lamelares posteriores o endoteliales, y debe poseer un diámetro y corte precisos, ya que su calidad es trascendental para el éxito quirúrgico. Tras la extensión del uso del láser de femtosegundo, se ha propuesto su uso en la realización de la descemetorrexis automatizada en la córnea receptora. De esta manera, se consigue incrementar la precisión y exactitud quirúrgica, maximizando las probabilidades de transparencia final del injerto y minimizando el índice de desprendimiento de la membrana de Descemet.
Gracias a la creación de estos ángulos de corte tan precisos los riesgos de descentración se minimizan.
En cuanto a la queratoplastia endotelial tipo DSAEK el láser de femtosegundo proporciona las siguientes ventajas: permite obtener un lentículo personalizado y afinado, realizar un pre-corte completo (no requiere trepanación), fiable y seguro en botones finos, sin pérdida adicional de células endoteliales
Queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK)
La queratoplastia lamelar implica la resección de espesor parcial del epitelio corneal y el estroma anterior conservando el estroma profundo y el endotelio. La técnica es similar a la que se realiza para la queratoplastia penetrante, si bien solo se implanta una zona de espesor parcial. La queratoplastia lamelar profunda es una variante en la que se extrae todo el tejido corneal hasta la altura de la membrana de Descemet.
La queratoplastia lamelar tiene la ventaja de que preserva el endotelio de la córnea receptora, lo que permite reducir complicaciones como la infección y el rechazo. Sin embargo, tiene inconvenientes de carácter técnico. La disección manual con aire (técnica de la gran burbuja o big bubbel) es en muchos casos una técnica muy compleja y deja un lecho irregular, con un resultado visual que en muchas ocasiones puede no ser el óptimo.
El láser de femtosegundo permite configurar una interfase más homogénea entre los tejidos, ofreciendo mejores resultados visuales. La trepanación manual en queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) cursa con una curva de aprendizaje compleja, riesgo de perforación inadvertida e irregularidades en la interfase con riesgo de cicatrización anómala. Con el uso del láser de femtosegundo se puede identificar con mayor exactitud los diferentes planos de la córnea, entre ellos el predescemético permitiendo la creación más segura de la gran burbuja (menor riesgo de perforación), lo que a su vez disminuye el tiempo quirúrgico.
Otra ventaja potencial del Femto-DALK, es la posibilidad de dar formas particulares a los lentículos (zig zag, top hat, mushroom, etc), lo cual permite mejor adaptación, mayor contacto de las superficies, mejor cicatrización y retirada más temprana de suturas con menor inducción de astigmatismo.
De la misma manera se han propuesto ventajas de la configuración zig-zag comparada con la técnica estándar, atribuidas a la mayor superficie de contacto y precisión del corte que permiten coaptación más exacta entre la interfase donante receptor. Por otro lado, si se requiere disección manual, el ángulo (45 grados) formado por la incisión tipo zig-zag lo facilita.
Se describe una técnica mixta de queratoplastia lamelar anterior profunda, en la cual se utiliza el láser de femtosegundo para obtener el lentículo donante y cortar la córnea receptora de manera que se facilite alcanzar el plano predescemético para crear la gran burbuja. Esta técnica no sólo facilita la cirugía, sino que también optimiza el tiempo de realización de la misma. La queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) asistida con láser de femtosegundo y técnica zigzag puede ser una alternativa segura a la queratoplastia penetrante en los pacientes con endotelio sano. Entre sus ventajas se encuentra baja incidencia de rechazo, temprana recuperación y excelente pronóstico visual y refractivo. Estos resultados se deben probablemente a la precisión del corte que proporciona el láser y al aumento de la superficie de contacto entre la superficie donante y receptora que proporciona ventajas biomecánicas y de cicatrización.
Queratoplastias penetrantes
Consiste en reemplazar el tejido anormal del huésped por tejido corneal de espesor completo de un donante sano.
Clínicamente, el procedimiento es conocido como queratoplastia asistida por láser de femtosegundo. Según la patología subyacente, el láser de femtosegundo permite personalizar las condiciones del trasplante. Es posible tallar un perfil que aumente la superficie de contacto entre la córnea receptora y la donante favoreciendo un cierre más o menos hermético (zig-zag). Podemos optar por preservar más endotelio del receptor (mushroom) o bien trasplantar la mayor cantidad de endotelio (top-hat). Así́, la zona de transición donante-receptor es más homogénea, lográndose una recuperación visual más rápida y una reducción del astigmatismo inducido.
Conclusión
La introducción del láser de femtosegundo (LFs) en microcirugía ocular ha supuesto disponer de una herramienta capaz de realizar maniobras quirúrgicas antes impensables con una precisión y seguridad muy superior, disminuyendo el número de complicaciones y reintervenciones, acortando el tiempo postoperatorio y permitiendo obtener resultados visuales más satisfactorios.
No cabe duda de que con el tiempo se descubrirán nuevas aplicaciones de este láser. El tiempo demostrará si se confirman las predicciones de algunos expertos en cirugía corneal que vaticinan que “en los próximos años, el 80% de la cirugía corneal refractiva y terapéutica se realizará con un láser de femtosegundo”.
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