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Autora: Arancha Bejerano Miguel
Introducción
Según el artículo 3 de la Ley 41/2002, del 14 noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, define la historia clínica como un “conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial”.
La historia clínica debe contener todos los procesos asistenciales, tanto de atención primaria como de atención especializada del paciente, así como la identificación de todo aquel profesional que haya intervenido. También se pueden incluir los antecedentes familiares del paciente y/o sus hábitos.
Los profesionales deben crear y mantener una historia clínica ordenada y secuencial de cada procedimiento asistencial del paciente.
Conservación
Las historias clínicas se deben conservar en buen estado, garantizando su seguridad, así como una correcta conservación, de forma que se pueda recuperar la información, independiente del soporte.
Según la Ley 41/2002 cada centro debe archivar las historias clínicas de sus pacientes conservándolas al menos cinco años desde que se da de alta al paciente, excepto los datos clínicos relacionados con el nacimiento del paciente que no se destruirán, ya que una vez fallecido éste se trasladarán a los archivos definitivos de la Administración correspondiente.
Finalidades de la historia clínica
La finalidad principal de la historia clínica es dejar constancia de todos aquellos datos que sean veraces y actuales del estado de salud del paciente, para que los profesionales sanitarios garanticen un adecuado diagnóstico o tratamiento, facilitando la asistencia sanitaria.
Aunque la finalidad principal de la historia clínica es la asistencial, existen otras finalidades:
- Docencia e investigación: para realizar estudios e investigaciones sobre diferentes patologías o enfermedades, con el objetivo de buscar respuestas científicas, potenciando a su vez el conocimiento de los profesionales que lo estudian.
- Epidemiología: para el estudio de qué factores son los responsables de determinadas enfermedades, así como la frecuencia y la distribución de éstas.
- Gestión y administración: para llevar un control y una gestión adecuada de los servicios prestados en los centros sanitarios. Se estudia y valora el desempeño de los profesionales.
Confidencialidad de datos
La historia clínica es un documento de carácter confidencial. Sólo pueden acceder a ella los profesionales implicados directamente y éstos tienen el deber de guardar secreto profesional.
Los centros sanitarios deberán adoptar las medidas adecuadas para garantizar y proteger el derecho a la intimidad y la confidencialidad del paciente.
El paciente tiene derecho al acceso y copia de su historia clínica, con las siguientes limitaciones:
- Cuando el acceso pueda perjudicar el derecho a terceros a la confidencialidad de datos terapéuticos del paciente.
- A notas subjetivas de los profesionales que participaron en la elaboración de la historia clínica cuando es en perjuicio de éstos.
Referencias
- Ley 41/2002, de 14 noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
- En la página web: www.astursalud.es