Isoinmunización anti-RhC: reporte de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 31

Autor principal (primer firmante): Lydia Parrilla Garfella

Fecha recepción: 4 de agosto, 2023

Fecha aceptación: 1 de septiembre, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 31

Lydia Parrilla Garfella 1, Claudia Pilar Clemente Tomás 2, Laura Moreno Sanz 3, Nieves Pérez Moreno 1, Ángela Soler Costa 1, Ana Sospedra Rubio 1.

  1. Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia, España.
  2. Facultativo Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital General Obispo Polanco, Teruel, España.
  3. Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital General Obispo Polanco, Teruel, España.

Resumen

Mujer 29 años que acude a matrona de atención primaria para comenzar seguimiento gestación a las seis semanas de amenorrea. Como antecedente principal, presenta isoinmunización anti-RhC en gestación anterior, que causó enfermedad hemolítica neonatal moderada.

Se solicita analítica del primer trimestre, que muestra EAI positivo anti-C, titulación 1/16. Se remite a consulta obstetricia de alto riesgo, quien realiza seguimiento ecográfico semanal.

Ante hallazgo ecográfico de posible anemia fetal moderada en semana 28, se realiza una transfusión sanguínea intrauterina y, ante la persistencia de la anemia e imposibilidad de realizar una nueva transfusión sanguínea, se decide finalizar la gestación mediante cesárea en semana 32, obteniendo un recién nacido de 1400 gramos. Apgar 9,9 con hemoglobina (Hb) fetal por gasometría del cordón de 9 g/dL.

Palabras clave: isoinmunización, anticuerpos irregulares, enfermedad hemolítica perinatal

Abstract

A 29-year-old woman attended a primary care midwife to start gestational follow-up at six weeks of amenorrhea. As main history, she had anti-Rhc isoimmunization in previous pregnancy, which caused moderate neonatal hemolytic disease.

A first trimester blood test was requested, which showed positive anti-c EAI, titration 1/16. The patient was referred to a high-risk obstetrician, who performed a weekly ultrasound follow-up.

Given the ultrasound finding of possible moderate fetal anemia in week 28, an intrauterine blood transfusion was performed and, given the persistence of anemia and the impossibility of performing a new blood transfusion, it was decided to terminate the pregnancy by cesarean section in week 32, obtaining an NB of 1400gr, Apgar 9.9, with fetal Hb by cord blood gasometry of 9 g/dL.

Key words: isoimmunization, irregular antibodies, perinatal hemolytic disease

Desarrollo del caso

Mujer 29 años acude a consulta de matrona de atención primaria para inicio seguimiento del embarazo tras test gestación positivo a las seis semanas de amenorrea.

Como antecedente principal, presenta isoinmunización anti-RhC en gestación previa que causó enfermedad hemolítica neonatal moderada, precisando transfusión sanguínea y fototerapia intensiva al neonato.

Como posible origen de sensibilización previo, requirió una transfusión sanguínea en la infancia.

En la primera consulta de la matrona, se realiza los controles habituales, se remite a consulta de alto riesgo de obstetricia y se solicita analítica del primer trimestre completa, incluyendo grupo sanguíneo, Rh y anticuerpos irregulares.

Todos los parámetros son normales, excepto grupo sanguíneo B Rh positivo, EAI positivo Anti-C. Titulación 1/16.

En primera consulta de alto riesgo de obstetricia, se remite a hematología quien realiza titulación de anticuerpos mensuales y programan ecografía Doppler semanal para detección de anemia fetal a partir de semana 16.

Durante el transcurso de la gestación, presenta un recuento de la titulación estable hasta semana 20 que aumenta a 1:128.

En la ecografía semana 29, VPS 1.4 MoM, con una estimación de la hemoglobina (Hb) de 9.27 g/dL, que correspondería con anemia leve.

Acude a la semana siguiente, y se estima una hemoglobina de 8-9 g/dl que correspondería con una anemia moderada por lo que se pauta maduración pulmonar y se programa transfusión intrauterina al finalizar pauta. Se realiza la primera transfusión sin incidencias y se cita para control al día siguiente y a la semana.

En semana 31+6 se realiza una nueva medición, VPS-ACM 69 cm/seg = 1.61 MoM, con una estimación de la concentración de hemoglobina (Hb) de 8,77, que corresponde con anemia severa.

Se programa nueva transfusión, pero ante dificultad de la técnica por posición fetal, se decide finalizar gestación mediante cesárea en la semana 32 con RN de 1400 gramos de peso, Apgar 9, 9. phA 7,32 phV 7,36. Hb fetal por gasometría del cordón de 9 g/dL.

Conclusiones

La isoinmunización consiste en la producción materna de anticuerpos hacia un antígeno de membrana de los hematíes fetales, como respuesta a una sensibilización previa.

Los hematíes son destruidos por el sistema reticuloendotelial fetal después de producirse una reacción antígeno-anticuerpo. La anemia fetal o neonatal secundaria a una hemólisis de origen inmunológico se ha llamado también Enfermedad Hemolítica Perinatal (EHP).

Aunque en el 90% de los casos el antígeno Rh (D) es el responsable de la isoinmunización materno-fetal, también otros antígenos del sistema Rh pueden originar este problema (antígeno c, mayoritariamente), así como antígenos pertenecientes a otros sistemas de grupo sanguíneo (Kell, entre otros).

Las causas de la sensibilización materna pueden ser, entre otras, la hemorragia transplacentaria fetomaterna, la transfusión de componentes sanguíneos, los trasplantes de órganos y tejidos, la hemoterapia intramuscular y el intercambio de sangre y jeringas.

A todas las pacientes embarazadas se les determina el grupo sanguíneo, Rh y anticuerpos irregulares (test de Coombs indirecto).

La gestante que presente titulaciones positivas de anticuerpos irregulares será considerada como isoinmunizada.

En caso de tener isoinmunización por anticuerpos irregulares con riesgo de EHP, es preciso derivar a unidad de alto riesgo para realizar seguimiento de la aparición de anemia fetal.

El estudio Doppler es el método principal de control, determinando la velocidad sistólica en la arteria cerebral media VS-ACM, signos de hidrops y cantidad de líquido amniótico.

Una vez el feto presente elevación de la VS-ACM o presente signos hidrópicos, se considera que existe una alta probabilidad de anemia moderada o grave y que es tributario de cordocentesis para realizarse una transfusión intrauterina.

Bibliografía

  1. Protocolo SEGO. Isoinmunización Rh. Progresos de obstetricia y ginecología 2022;45(5): 222-227
  2. Guías clínicas medicina materno-fetal. Servei d’obstetricia- ICGON- Hospital Clínic Barcelona.
  3. Fuenzalida C Javiera, Carvajal C Jorge A. Mansejo de la embarazada con isoinmunización por anticuerpos irregulares. Rev. Chil. Obstet. Ginecol. https://www.scielo.cl/scielo.php?script= sci_arttext&pid=S0717-75262014000400011.
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