Índice
Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el suicidio como “un acto con resultado letal, deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto, sabiendo o esperando su resultado letal y a través del cual pretende obtener los cambios deseados”, a diferencia de tentativa de suicidio o parasuicidio que lo describe como “un acto sin resultado fatal mediante el cual, sin ayuda de otros, una persona se autolesiona o ingiere sustancias con la finalidad de conseguir cambios a través de las consecuencias actuales o esperadas sobre su estado físico”. 1
Autores: Andrea Ramos Campo, David Pérez Lorenzo, Marisol Martínez Chacón, Beatriz Tuñón Fueyo, Natalia Pérez Lorenzo
EL SUICIDIO EN LA HISTORIA
En la Antigua Grecia, el suicidio era un delito contra el Estado y los suicidas eran castigados con la mutilación del cadáver e incluso se deshonraba a sus familias.
Durante el Imperio Romano continuaban con el mismo concepto sin embargo, lo justificaban en ciertos casos como forma de heroísmo. En la segunda etapa de este Imperio se penalizó el suicidio, tomando ante estas acciones medidas, como la confiscación de los bienes a la familia para compensar al Estado por la pérdida de un ciudadano.
Durante la Edad Media no existen muchos datos al respecto, pero si se sabe que el suicidio seguía siendo penalizado.
En los inicios de la Edad Moderna y Contemporánea, existe una gran estigmatización del suicidio, lo consideraban vergonzoso y se asociaba a las clases más pobres. Más adelante, se comienza a contemplar por primera vez la idea del suicidio como enfermedad de origen mental. Durante estas etapas, y bajo la influencia de la Revolución Francesa, el suicidio se va despenalizando por Europa. 2
EL SUICIDIO EN LA ACTUALIDAD
El suicidio es un problema de gran relevancia a nivel mundial, ya que según el primer informe mundial OMS publicado en 2014, aproximadamente 800000 personas al año se quitan la vida y muchas más intentan hacerlo, eso supone una muerte cada cuarenta segundos.
En los últimos estudios epidemiológicos realizados en España se producen al año 234 intoxicaciones por cada 100000 habitantes. 3
Según datos del Instituto Nacional de Estadística el suicidio se sitúa como la primera causa no natural de defunción superando a los accidentes de tráfico.
Tal como muestra el informe de la OMS es la segunda causa de defunción entre las personas de 15 a 29 años y apuntan que por cada adulto que se suicidó posiblemente otros 20 intentaron hacerlo.
Como se refleja en el documento publicado por la OMS, los plaguicidas, el ahorcamiento y las armas de fuego son los métodos más habituales empleados en el mundo. Sin embargo, también figura que en la mayoría de los países europeos, la intoxicación con medicamentos es el segundo o tercer método más frecuente de suicidio o intento de suicidio. 1 y 4
Históricamente los métodos empleados en el suicidio eran distintos, se recurría al ahorcamiento, intoxicación por dióxido de carbono u otras sustancias no medicamentosas. La ingesta masiva de fármacos como medida de suicidio es relativamente reciente, ya que fue en torno al año 1950, cuando la mayor accesibilidad a los fármacos, motivó que se impusiera este método sobre muchos otros haciendo que sea el causante de cerca del 50% de los suicidios a nivel mundial. 5
El 66,9% de las personas que utilizan la intoxicación como medio para el suicidio eligen los medicamentos para ello. El tipo de fármaco utilizado también ha variado a lo largo de los años, en los años sesenta era habitual el uso de barbitúricos, tras la restricción en su prescripción, en los años ochenta dieron paso a los antidepresivos tricíclicos, para en la actualidad, ser los más utilizados los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y las benzodiacepinas. 6
Como se refleja en numerosos estudios la tasa de suicidio es mayor en hombres que en mujeres, sin embargo, los intentos de suicidio son más frecuentes en mujeres que en hombres. 7
FACTORES DE RIESGO
Los factores que predisponen a la conducta suicida se pueden subdividir en dos grupos; factores de riesgo no modificables y modificables.
Los primeros no están relacionados con la situación clínica, ni vital, si no que se asocian a las particularidades del propio sujeto y su entorno, se refieren a factores que se mantienen en el tiempo como pueden ser los factores hereditarios y el sexo, pero además otros que pueden sufrir modificaciones como la edad, el estado civil y las creencias religiosas, apoyo social y conducta suicida previa.
Mientras que los segundos están relacionados con factores sociales, psicológicos y psicopatológicos, que pueden modificarse clínicamente y mediante de intervenciones sociales. 8
FACTORES PROTECTORES
Los factores protectores se dividen en los propios del individuo como son; el valor por la propia vida, valores positivos, tales como el respeto, la solidaridad, la cooperación, la justicia o la amistad. Las habilidades sociales como la capacidad de resolución de problemas y conflictos, el autocontrol, habilidades de comunicación, el manejo de la ira, las estrategias de afrontamiento adecuadas. Hábitos saludables de vida como comer sano, hacer ejercicio, o higiene del sueño entre otras. Personalidad con apertura a nuevas experiencias, tener confianza en uno mismo. Así como las creencias religiosas y espirituales o el temor al dolor. Por otra parte están los factores ambientales como la existencia de un apoyo familiar adecuado, con un ambiente estable, convivencia en pareja y la presencia de hijos sobre todo en el caso de las mujeres. Accesibilidad a los sistemas de salud, pudiendo disponer y recibir servicios eficaces de salud mental, integración social y tratamiento integral. 9-10
FÁRMACOS
Son muchos los fármacos implicados en las ingestas medicamentosas, los más utilizados por su accesibilidad son:
BENZODIACEPINAS
Las benzodiacepinas, estás se subdividen en varios grupos (de acción ultracorta, corta o larga). Son fármacos sedantes, hipnóticos, ansiolíticos, relajantes y anticonvulsivos. Provocan un efecto sedante e hipnótico, pudiendo aparecer hipotensión y efectos sobre el sistema nervioso central como estupor, coma y bradipnea pudiendo llegar a producir una parada respiratoria. Existe un fármaco que antagoniza su efecto, el Flumazenilo, se puede poner de forma puntual o continua.
ANTIDEPRESIVOS
Engloba a un grupo de fármacos muy diversos en cuanto a su principio activo como en su mecanismo de acción, se puede distinguir entre:
- Antidepresivos tricíclicos: bloquean la recaptación de serotonina, noradrenalina y dopamina del sistema nervioso central (SNC). Estas acciones sobre el SNC provocan disminución del nivel de conciencia que puede llevar hasta el coma, mioclonías y agitación. Además poseen acción anticolinérgica cuyo síntomas abarcan; temblor fino, midriasis, sequedad de piel y boca, estreñimiento, retención urinaria y arritmias cardiacas.
- Inhibidores de la Recaptación de Serotonina (ISRS): los antidepresivos más usados tanto por su acción terapéutica como por su seguridad. En su uso de forma individual los efectos adversos de la sobreingesta son leves, el problema se produce cuando se asocian a otros antidepresivos como pueden ser los Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO), ya que se pueden producir un síndrome serotoninérgico.
LITIO
Es un fármaco que pertenece al grupo de los estabilizadores del ánimo utilizado en las fases agudas del trastorno bipolar, en algunos trastornos afectivos y depresiones, así como en la prevención de recaídas. Su estrecho margen terapéutico hace que haya que monitorizar cuidadosamente sus niveles. Los síntomas de toxicidad incluyen los propios del sistema nervioso central como temblor, letargia, somnolencia, desorientación, espasmos musculares, ataxia, disartria y puede dar lugar a convulsiones y coma. Puede producir además diarrea, vómitos e incontinencia.
PARACETAMOL
El Paracetamol es un fármaco analgésico y antitérmico que se dispensa sin receta médica por lo que es de fácil acceso a la población. Su ingesta masiva produce principalmente problemas a nivel hepático aunque también en otros órganos.
El periodo inicial tras la ingesta excesiva generalmente cursa de forma asintomática produciéndose los primeros síntomas a las 24 horas post-ingesta, estos son por lo general gastrointestinales. A partir de las 72 horas se considera el período de máxima expresión la toxicidad producida por el Paracetamol en el hígado puede evolucionar hasta fallo hepático agudo produciendo encefalopatía, coma y trastornos de la coagulación.
SALICILATOS
Son fármacos analgésicos, antiinflamatorios y antipiréticos, por acción de la inhibición de la enzima ciclooxigenasa que es la que facilita la síntesis de prostaglandinas y mediadores de la inflamación. Actualmente la intoxicación por salicilatos es menor que la producida por Paracetamol debido a la decreciente preinscripción de salicilatos con fines analgésicos.
Su toxicidad se produce fundamentalmente a nivel neurológico dando lugar a confusión, mareos, cefalea y vértigo. A nivel digestivo provoca náuseas, vómitos y puede dar lugar a hemorragias digestivas. En la fase precoz es muy característica la aparición de tinnitus e hipoacusia, además a nivel respiratorio se ocasiona taquipnea y alcalosis respiratoria.
NEUROLÉPTICOS
Son también llamados antipsicóticos, constituyen el principal tratamiento de la esquizofrenia, los trastornos bipolares durante su fase maniaca y las alteraciones de conducta. Los neurolépticos atípicos son lo más nuevos y tienen menos efectos secundarios que los clásicos.
Son fármacos de absorción lenta por lo que en caso de ingesta masiva los efectos tardan en aparecer. Pueden producir efectos anticolinérgicos entre los que están; taquicardia, sequedad de mucosas, hipertermia y midriasis, entre otras. Causan disminución del nivel de conciencia sin depresión respiratoria y alteraciones de cardiacas. Una complicación grave que puede aparecer por la intoxicación con estos fármacos se trata del conocido como síndrome neuroléptico maligno, que presenta;
disminución del nivel de consciencia, rigidez muscular, hipertermia y rabdomiolisis. 11 y 12
La sintomatología que presente el paciente intoxicado nos puede dar una idea del fármaco implicado, así cada grupo de fármacos tiene una serie de manifestaciones características:
- Síndrome anticolinérgico: es provocado por los antidepresivos tricíclicos y neurolépticos. Sus manifestaciones clínicas incluyen; taquicardia, taquipnea, hipertensión, hipertermia, midriasis, delirio, retención urinaria, disminución del peristaltismo, piel seca, rubor facial. Su antídoto es la Fisostigmina
- Síndrome serotoninérgico: es provocado por los fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y los antidepresivos tricíclicos. La sintomatología engloba hipertensión o hipotensión, taquicardia, midriasis, temblor, agitación, diaforesis, hipertermia o aumento del peristaltismo. Los fármacos que pueden paliar sus efectos son la Ciproheptadina, Olanzapina y la la Clorpromazina
- Síndrome sedante-hipnótico: se produce por la acción de las benzodiacepinas, neurolépticos o fármacos anticomiciales. Puede dar lugar a bradipnea depresión respiratoria, hipotensión y estupor, las pupilas son mióticas pero no puntiformes. 11
OBJETIVOS
- Conocer el número de intoxicaciones con medicamentos que se producen distribuidas por edad y sexo
- Detallar la situación actual del uso de fármacos de manera abusiva con intenciones autolíticas.
- Describir los principales fármacos ingeridos con fines autolíticos.
- Determinar si constan intentos autolíticos previos así como alguna patología de base que pudiera llevar a cometer esta acción.
- Describir los tratamientos utilizados y la gravedad del cuadro
METODOLOGÍA
Se realizó una revisión bibliográfica sistemática de artículos y estudios sobre los intentos autolíticos con medicamentos en personas adultas en diversas bases de datos electrónicas (ClinicalKey, Ciberindex, UpToDate, PubMed, Cochrane, etc.), en español y publicadas en los últimos 20 años. Así como en diversos libros y publicaciones que trataban esta temática.
Se encontraron varios artículos con las combinaciones de palabras clave; intoxicación, medicamentos, voluntaria, ingesta, autolisis. De las cuales tras incluir únicamente artículos en español publicados en los últimos 20 años en los que se describieran ingestas abusivas con intención suicida en la población adulta, y se descartaran los artículos que no se adaptaban al contenido buscado, se seleccionaron finalmente un total de 7 artículos, que eran los que más se adaptaban a las necesidades de la presente revisión bibliográfica.
DESARROLLO
Edad y Sexo
En el estudio publicado por Amigo-Tadín M., en el que se analizó una muestra de 575 pacientes la media de edad fue de 37,8 años de los cuales el 65,7% fueron mujeres frente al 34,1% fueron hombres. 3
En la muestra de 61 pacientes, recogida en el artículo de Vázquez –Estévez R., el 62,3% eran mujeres, frente al 37,7% de los hombres, todos ellos con edades comprendidas entre los 31 y 40 años. 5
En un estudio llevado a cabo por Medina González L., durante un año en el Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, de un total de 566 ingestas medicamentosas estudiadas entre el rango de edad de 14 a 100 años, que tras dividir las edades muestrales en rangos de 10 años, el mayor porcentaje de intoxicaciones se llevaron a cabo entre los 31 y 40 años. En el 62,3% de los casos las ingestas fueron realizadas por mujeres frente al 37,7% de los hombres. 14
En la un estudio descriptivo realizado por González Navarro M. D., de una muestra de 131 casos de intentos de autolisis, con rangos de edades comprendidos entre los 13 y los 92 años, el 67,2% de los casos eran mujeres y el 32,8% hombres, siendo la edad media ligeramente superior en los hombres. 7
En un estudio retrospectivo llevado a cabo por Puiguriguer-Ferrando J., sobre la evolución temporal de las intoxicaciones medicamentosas en el que compararon intoxicaciones llevadas a cabo en el año 2007 con las producidas en el 2017, incluyeron 710 de las cuales el 58,4% corresponden al 2007 y el 41,6% al 2017, reflejan que el este último año prácticamente no hay diferencia estadística entre sexos y sin embargo en el 2007 el porcentaje de ingestas medicamentosas voluntarias fue ligeramente superior en las mujeres con un 57,8%. 15
Un estudio llevado a cabo durante el año 2007 por Pacheco Tabuenca T., tomo como muestra a 164 pacientes atendidos por intoxicación por fármacos y/o tóxicos por un equipo de emergencias pre-hospitalarias de la Comunidad de Madrid. Un 55,49% de los pacientes atendidos eran mujeres y un 44,51% varones, con un rango de edad comprendido entre los 14 y 87 años cuya media fueron 36,98 años. 16
Rubio González V., en el que solamente recogían las intoxicaciones atendidas en urgencias de varios centros hospitalarios de Castilla entre los años 2009 y 2013, con fármacos hipnóticos y sedantes, obtuvieron una muestra de 3089 personas, el 42,3% de ellas eran varones y el 57,6% mujeres, el grupo de edad que con más frecuencia se atendió en las urgencias fue de 36 a 40 años. 17
Fármacos utilizados
En el estudio publicado por Amigo-Tadín M., el fármaco más utilizado fueron las benzodiacepinas 66,8%, seguidas de los neurolépticos en un 16,2%, los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina en un 15,7% y en menor medida; antiinflamatorios no esteroideos 7,7%, antidepresivos tricíclicos 7,3%, paracetamol 5,9% y salicilatos 2,4%. En el presente estudio se observó un mayor uso de las benzodiacepinas por parte de las mujeres respecto a los hombres. 3
Como publican Vázquez –Estévez R., el fármaco más frecuentemente utilizado fueron las Benzodiacepinas en un 51% de los casos, y la combinación de fármacos más frecuente fueron benzodiacepinas y antidepresivos, como otros fármacos destacan el Paracetamol con un 4,36% de casos. 5
Medina González L., en su estudio describe que las benzodiacepinas estuvieron implicadas en las ingestas medicamentosas en el 79,9% de los casos. 14
El método de autolisis utilizado en mayor porcentaje en la muestra de González Navarro M. D., fueron las benzodiacepinas. 7
Las benzodiacepinas fueron el fármaco más utilizado para llevar a cabo las intoxicaciones medicamentosas en el estudio de Puiguriguer-Ferrando J., estando presentes en el 65,1% de los casos, seguidas de los antidepresivos. 15
El fármaco más utilizado en el estudio de Pacheco Tabuenca T., fueron las Benzodiacepinas con un 53,7%. 16
Dentro del grupo de los hipnóticos y sedantes, en el estudio de Rubio González V., los fármacos más consumidos fueron las Benzodiacepinas destacando dentro de estas el Lorazepam. 17
Patología de base y otros predisponentes
Según el artículo de Amigo-Tadín M., el mayor uso de benzodiacepinas por parte de las mujeres se debe a que tienen a su alcance este tipo de fármacos debido a su tratamiento habitual por síndrome ansioso-depresivo. Sin embargo, los hombres suelen tomar psicofármacos debido a adicción al alcohol u otras drogas. 3
Vázquez –Estévez R., en su estudio refleja que el 67,3% de los pacientes que realizaron un intento autolítico eran solteros, separados o viudos. Del total de la muestra de los 61 pacientes, el 93,44% de ellos ya presentaban algún diagnóstico psiquiátrico previo, destacando los trastornos depresivos y de la personalidad. En el 54,8% de los casos los pacientes ya presentaban algún intento autolítico previo. Según describen la mayoría de las mujeres en concreto el 82,7% utilizan psicofármacos para consumar el intento autolítico, sin embargo, en los hombres predominan las ingestas etílicas y el abuso de drogas. 5
En el estudio de Medina González L., no se analiza este aspecto. 14
Como describe González Navarro M. D., en su publicación, el 73,3% de los pacientes presentaba patología psiquiátrica previa, destacando el síndrome ansioso-depresivo y el abuso de drogas. Además el 37,4% de la muestra había realizado previamente algún intento autolítico. 7
Puiguriguer-Ferrando J., señala un aumento de las intoxicaciones medicamentosas en varones debidas a la combinación de estos con alcohol y otras drogas. 15
Un 70,7% de la muestra de pacientes de Pacheco Tabuenca T., tenía algún problema psiquiátrico, siendo el más representativo la depresión con un 29,9% de los casos. Y un 14% de los pacientes ya había realizado un intento autolítico previamente. 16
Únicamente en un 9% de los pacientes del estudio de Rubio González V., se refleja en la historia antecedentes psiquiátricos, sin embargo, explican que la falta de conexión entre el programa de atención primaria y hospitalaria, podría explicar esa pérdida de información. 17
Tratamientos administrados y resolución clínica
En el estudio publicado por Amigo-Tadín M., el tratamiento utilizado en todos los casos fue el lavado gástrico y la administración de carbón activado bien a través de la sonda nasogástrica o por vía oral, dado que su uso era un requisito de inclusión en este estudio. Fue necesaria la intubación endotraqueal únicamente en el 2,4% de los casos debido al bajo nivel de conciencia que presentaban. Se administraron antídotos al 14% de los pacientes. En el 74% de los casos tras el tratamiento fueron dados de alta a su domicilio, mientras que el 26% requirieron ingreso. 3
En los casos descritos por Vázquez –Estévez R., el 60,7% de los pacientes fueron dados de alta a su domicilio y un 39,3% ingresaron en psiquiatría. 5
El 71,4% de los pacientes del estudio de Medina González L., fueron dados de alta tras recibir el tratamiento oportuno. 14
Los tratamientos utilizados en la muestra de pacientes estudiada por González Navarro D., fueron medidas de soporte vital, descontaminación digestiva y administración de antídotos. 7
En el estudio de Puiguriguer-Ferrando J., la mayor parte de los pacientes no requirieron ingreso hospitalario pero si recibieron una valoración psiquiátrica tras el tratamiento inicial. 15
En artículo de Pacheco Tabuenca T., dado que está centrado en la atención extrahospitalaria de estos pacientes no se refleja esta información. 16
Rubio González V., no describe el tratamiento utilizado, sin embargo, refieren que la mayoría de los casos fueron leves y tuvieron el alta médica tras la estancia en urgencias. 17
DISCUSIÓN
Tras realizar una revisión de los diferentes estudios todos ellos coinciden que la intoxicación medicamentosa voluntaria con fines autolíticos es más frecuente en las mujeres. Estas suelen utilizar fármacos empleados para su tratamiento habitual que en el caso de las mujeres debido a que presentaban en mayor medida síndrome ansioso depresivo, son las Benzodiacepinas.
El rango de edad donde más ingestas medicamentosas se detectaron fue entre los 30 y 40 años.
Por otro lado, aunque no fuera uno de los objetivos del presente estudio nos hemos encontrado con que en el caso de los hombres la ingesta etílica es el tipo más frecuente de intoxicación y acompañan esta ingesta con la toma de otras sustancias como drogas o medicamentos.
Se comprueba que el factor de riesgo más común en la mayoría de los casos es que exista de base una patología psiquiátrica, sobre todo ansiedad, depresión y consumo de drogas. Y que en la mayoría de los casos ya se había producido una ingesta previa.
Uno de los métodos más utilizados en el tratamiento de las intoxicaciones medicamentosas es la descontaminación digestiva del tóxico mediante lavado gástrico y administración de carbón activado. También en alguna ocasión fue necesaria la administración de un antídoto para antagonizar la acción del fármaco ingerido, y en todos los casos se llevaron a cabo las medidas de control y vigilancia habituales necesarias en estos casos.
Tras la estancia hospitalaria para el tratamiento de la fase aguda y tras ser valorados por un psiquiatra la mayor parte de los pacientes fueron dados de alta a su domicilio, dado que el cuadro no revestía mayor gravedad.
CONCLUSIONES
Dado el gran problema de salud pública que suponen el suicidio, y a la vista de que las ingestas medicamentosas por norma general se llevaron a cabo con medicamentos disponibles en los domicilios debido a un tratamiento habitual con estos para problemas psiquiátricos previos, sería necesario un control más estricto de estos pacientes y de su accesibilidad sin más control a este tipo de fármacos.
Para realizar una buena prevención se debería elaborar un plan para detectar a tiempo a las personas más vulnerables, realizando una buena anamnesis y haciendo hincapié en los factores de riesgo del suicidio para actuar sobre ellos e intentar reducir la tasa.
BIBLIOGRAFÍA
- Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida. I. Evaluación y Tratamiento. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad.
- Amador Rivera G.H. Suicidio: consideraciones históricas. Rev Med La Paz. 2015. 21 (2).
- Amigó-Tadín M., Nogué-Xarau S. y Miró Andreu Óscar. Presentación clínica actitud terapéutica y evolución de las intoxicaciones agudas tratadas con carbón activado: ¿existen diferencias -entre hombres y mujeres? Enfer. Clin. 2010. 20(5); 273-279.
- Prevención del suicidio: un imperativo global. Organización Mundial de la Salud. Organización Panamericana de la Salud.
- Vázquez-Estévez R., Molina-Castillo J. J. y Roncero Martín R. P. Análisis descriptivo de los intentos autolíticos mediante intoxicación medicamentosa. Psiq Biol.
- Corbella Corbella J. Medicina legal y toxicología. 2019. Capítulo 25, 338-347.
- González Navarro M. D., Lorenzo Román M. I., Luna Maldonado A., Gómez Zapata M., Imbernón Pardo E. y Ruíz Riquelme J. Análisis de los intentos de autolisis en un área de salud. 2008 – 2010. Semergen. 2012. 38 (7); 439-444.
- Amigó-Tadín M., Nogué-Xarau S. y Miró Andreu Óscar. Presentación clínica actitud terapéutica y evolución de las intoxicaciones agudas tratadas con carbón activado: ¿existen diferencias -entre hombres y mujeres?. Enfer. Clin. 2010. 20(5); 273-279.
- Estrategias para la prevención del suicidio y la intervención ante tentativas autolíticas. Plan de Salud Mental de Castilla-La Mancha 2018-2025. Grupo regional de trabajo sobre prevención de suicidio en Castilla-La Mancha
- Ayuso-Mateos J.L., Baca García E., Bobes J., Gines J., Gines L., Pérez V., et al. Recomendaciones preventivas y manejo del comportamiento suicida en España.
- Acuña J.P. Intoxicación grave por psicofármacos. Rev Med Clin Condes. 2011. 22 (3); 332-339.
- Díez Romero P., Gallego-Alonso-Colmenares M., Férnandez Herranz J. y Ganzo Pión M. Intoxicaciones agudas por alcohol, otras drogas y fármacos psicoactivos. Medicine. 2015. 11 (89); 5314-23.
- Morán Chorro , Baldirá Martínez de Irujo J., Marruecos-Sant L. y Nogué Xarau. Toxicología Clínica. Madrid. Grupo Difusión; 2011.
- Medina González L., Fuentes Ferrer M. E., Suárez Llanos P., Arranz Peña M. I. y Ochoa Mangado E. Epidemiología de las intoxicaciones medicamentosas durante un año en el Hospital Universitario Ramón y Cajal. Rev Clin Esp. 2008. 208 (9); 432-6.
- Puiguriguer Ferrando J., Yates Bailo C., Gervilla García E., Ortega Pérez J., Alfaron García-Belenguer E. y Jiménez López R. Evolución temporal de las intoxicaciones medicamentosas. Emergencias. 2019. 31; 107-110.
- Pacheco Tabuenca T. Intento autolítico mediante ingesta de fármacos y tóxicos: perfil psicosocial en un servicio de emergencia pre-hospitalaria. Psicopatología Clínica Legal y Forense. 2008. 8; 57-78.
- Rubio González V., Redondo Martín S., Ruíz López del Prado G., Muñoz Moreno M.F. y Velázquez Miranda A. Urgencias hospitalarias asociadas al consumo de hipnóticos y sedantes, Castilla y León, 2009-2013. Rev Esp Salud Pública. 2016. 90; e1-e12.