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RESUMEN
Objetivo: Identificar los factores de riesgos en el contexto familiar, que permitan la valoración y la intervención de Enfermería para el mejoramiento de la salud.
Metodología: Fue necesario implementar visitas domiciliarias en comunidades chontales para la detección, prevención, tratamiento y rehabilitación de casos clínicos detectados. Se realizó la anamnesis a la familia en estudio con base a la guía de valoración según patrones funcionales de salud para el diagnóstico familiar y comunitario, se valoró los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon; también se realizó la exploración física por aparatos y sistemas, fue necesario implementar el instrumento de valoración de salud psicosocial para los integrantes de la familia.
AUTORES:
M.C.E. Beatriz Adriana Oliva Castañeda, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, División Académica Multidisciplinaria de Jalpa de Méndez, Licenciatura en Enfermería.
M.N.C. Josué Baldemar Pecero Rodríguez
M.P.H. Adriana Arias Paz.
M.C.E. Miguel Frías Méndez.
Se observaron factores de riesgos en niño de ocho años y se implementó el diagnóstico de Enfermería que consiste en describir y analizar cualitativamente, los problemas de salud, a fin de identificar necesidades, planear soluciones, establecer metas y llevar a cabo intervenciones de Enfermería con fundamento científico. El resultado: se establece para eliminación urinaria (0503), que se define como recogida y eliminación de la orina, el dominio II de salud fisiológica, clase F con el indicador (050312) y la siguiente escala de medición: 1 grave, 2 sustancial, 3 moderado, 4 leve, 5 ninguno.
Se alcanza una puntuación Diana de 1 grave a 3 moderado.
Conclusión: Las intervenciones de Enfermería propuestas, específicamente las técnicas que se han de utilizar para disminuir la enuresis (luz nocturna, restricción de ingestión de líquidos, programa de uso nocturno de baño y sistemas de alarmas), sirvieron para mejorar la calidad de confianza del niño al lograr disminuir la enuresis, también se logró mejorar el nivel de frustración y estrés del niño y la familia.
PALABRAS CLAVE
Enuresis, intervenciones, proceso, Enfermería.
INTRODUCCIÓN
De manera general, se puede considerar hoy en día a la enuresis como la eliminación nocturna, involuntaria y funcionalmente normal de orina que ocurre a una edad en la que cabe esperarse en el niño un control voluntario de la micción, La enuresis nocturna (EN) es un motivo frecuente de consulta en pediatría, aunque insuficientemente atendido desde el punto de vista científico. Urólogos, nefrólogos, pediatras, psiquiatras y psicólogos lo han abordado de forma independiente y sin plantear un enfoque global del problema (Toborga y García, 2014).
La emisión involuntaria de orina ya sea de día o de noche muchas veces no es considerada por algunos padres como un trastorno o enfermedad, por lo que estos niños son ridiculizados en muchas ocasiones, al carecer de los conocimientos; y que pueden diagnosticarse cuando un profesionista de salud hace visitas a las familias en su domicilio al concretarse una relación terapéutica entre el usuario y el personal de salud.
Con este antecedente surge la necesidad de realizar visitas domiciliarias en comunidades chontales para realizar detección, prevención, tratamiento y rehabilitación de los casos clínicos identificados; se identificó factores de riesgos en niño de ocho años y se implementó el diagnóstico de Enfermería que consiste en describir y analizar cualitativamente, los problemas de salud, a fin de identificar necesidades, planear soluciones, establecer metas y llevar a cabo intervenciones de Enfermería con fundamento científico.
La función de la enfermera en la atención de los niños con enuresis y sus familias, es importante para ayudarles a sentirse cómodos y mejorar su calidad de vida. Los profesionistas deben establecer planes de cuidados y enseñanza sobre las opciones de tratamiento para el niño y la familia.
OBJETIVO
General
Identificar los factores de riesgos en el contexto familiar, que permitan la valoración y la intervención de Enfermería para el mejoramiento de la salud.
Específicos
- Valorar los datos de la familia de acuerdo a los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon.
- Establecer planes e intervenciones de Enfermería de acuerdo a los patrones de salud alterados.
METODOLOGÍA
Revisión bibliografía documental de la patología, identificación de los integrantes con enfermedad, para implementar el plan de cuidados de las intervenciones específicas y se valora la recuperación del proceso de salud alterado.
El caso clínico se localiza en una comunidad chontal del municipio de Nacajuca Tabasco, donde se realizó una visita domiciliaria a la familia para la identificación de alteraciones del estado de salud por medio de la implementación de un proceso de atención de Enfermería.
La familia está compuesta por cinco integrantes, el padre de 38 años, la madre de 36 años, y tres hijos de 8, 12 y 14 años
Se realizó la anamnesis a la familia en estudio con base a la guía de valoración según patrones funcionales de salud para el diagnóstico familiar y comunitario, se valoró los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon; también se realizó la exploración física por aparatos y sistemas, fue necesario implementar el instrumento de valoración de salud psicosocial para los integrantes de la familia.
Se incluye la persona con alteración del estado de salud y se excluyen los integrantes sin problemas de salud.
FISIOPATOLOGÍA DE LA ENURESIS
Definición
De manera general, se puede considerar hoy en día a la enuresis como la eliminación nocturna, involuntaria y funcionalmente normal de orina que ocurre a una edad en la que cabe esperarse en el niño un control voluntario de la micción, La enuresis nocturna (EN) es un motivo frecuente de consulta en pediatría, aunque insuficientemente atendido desde el punto de vista científico. Urólogos, nefrólogos, pediatras, psiquiatras y psicólogos lo han abordado de forma independiente y sin plantear un enfoque global del problema (Toborga y García, 2014).
Signos y síntomas
El principal síntoma de la enuresis es la pérdida de orina involuntaria. Ésta puede ocurrir varias veces durante la noche, periodo en el que pueden ser muy abundantes.
En algunos niños con enuresis nocturna pueden aparecer dificultades para despertarse y estreñimiento.
Epidemiologia
La prevalencia de la enuresis nocturna en las distintas edades varía considerablemente en los distintos trabajos, moviéndose entre el 6-32% a los 5 años de edad, el 8-28% a los 7 años, 5-24% a los 9 años, 3-17% a los 11 años, 1-6% a los 13 años y 1-4% a los 15 años. La enuresis diurna es mucho menos frecuente (1 a 2 por cada 7-8 aproximadamente), y es casi inexistente en la adolescencia, acompañando con cierta frecuencia a la enuresis nocturna (2-17% de los casos), y siendo su prevalencia significativamente mayor en el sexo femenino. Es más frecuente en clases socioeconómicas bajas y en niños institucionalizados. La enuresis primaria es dos veces más común que la secundaria, habiendo un incremento en la prevalencia de enuresis secundaria entre los cinco y siete años (Toborga y García, 2014).
Clasificación de la enuresis
La EN puede clasificarse en función del momento de aparición y de las afecciones a las que se asocia. Las clasificaciones más utilizadas para la clínica habitual son:
Según el momento de aparición:
1.- Enuresis nocturna primaria (ENP). No existe un periodo previo prolongado de sequedad.
2.- Enuresis nocturna secundaria (ENS). Aparece después de un periodo de continencia urinaria de, al menos, 6 meses consecutivos, sin ayuda.
Según la terminología más reciente y de acuerdo a la presencia de otros síntomas acompañantes:
1.- Enuresis nocturna monosintomática (ENM) o no complicada. No existe una sintomatología diurna que sugiera la existencia de una patología nefrourológica.
2.- Enuresis nocturna no monosintomática o complicada (EN No-M). Cuando, además, el niño presenta síntomas urinarios diurnos (urgencia miccional, aumento/disminución de la frecuencia urinaria, escapes, chorro urinario débil, dolor…) que sugieren patología nefrourológica, como vejiga hiperactiva, micción no coordinada, etc. (Toborga y García, 2014).
Factores asociados o desencadenantes
Predisposición genética: El riesgo de padecer enuresis nocturna aumenta 2,4 veces si hay un hermano afecto, 5,2 veces si es la madre, 7,1 si es el padre y 11,3 si afecta a ambos. Además, el hecho de tener antecedentes familiares de enuresis nocturna influye de tal manera que los niños no enuréticos con antecedentes familiares de enuresis nocturna pueden alcanzar el control vesical nocturno a una edad más tardía que aquellos sin antecedentes familiares.
Poliuria nocturna: Se caracteriza por escapes en el primer tercio de la noche, micciones muy abundantes; si el niño es despertado para orinar, no moja la cama. Se puede producir por:
1. Ingesta excesiva de líquidos (potomanía);
2. Disminución de los niveles nocturnos de ADH;
3. Disminución de los niveles de acuaporina
4. Aumento de la excreción de solutos.
Alteración vesical:
Capacidad vesical disminuida: los niños con enuresis nocturna, incluso en ausencia de síntomas diurnos, pueden presentar un volumen vesical menor que el esperado para su edad en comparación con los controles, lo que sugiere que esta capacidad disminuida para almacenar la orina durante el sueño pudiera jugar un papel importante. Estos niños, en general, no responderían al tratamiento con desmopresina.
Hiperactividad vesical: se caracteriza por múltiples escapes de pequeño volumen durante la noche que despiertan ocasionalmente después de la micción. Se trata de micciones frecuentes durante el día (con o sin urgencia). Puede acompañarse de estreñimiento y encopresis. Es originada por la tendencia del músculo detrusor a contraerse de repente, involuntariamente, cuando la vejiga aún no está llena, produciéndose urgencia miccional y escapes de orina durante el día o episodios enuréticos durante la noche . Con los estudios urodinámicos se ha podido demostrar que muchos pacientes enuréticos presentan alteraciones en la función vesical. Los niños con prelitiasis (hipercalciuria idiopática) tienen, con mucha frecuencia, hiperactividad vesical. Son niños con pobre respuesta a la desmopresina y mejor a anticolinérgicos.
Retraso madurativo: Se ha propuesto la existencia de un retraso en el proceso madurativo en general y, sobre todo, del control miccional, con una capacidad reducida para inhibir la contracción vesical durante la noche. Ello estaría de acuerdo con la tendencia a la resolución espontánea que suelen mostrar los enuréticos y justificaría que este trastorno sea visto con frecuencia asociado a los patrones de retraso madurativo, tales como retraso en la sedestación o la marcha, la adquisición del lenguaje o el control del esfínter anal. Representaría, según esto, una variación del control normal de la vejiga.
Factores psicológicos: La enuresis nocturna puede ser un trastorno aislado o bien puede acompañar a un trastorno emocional o del comportamiento más amplio. Se contempla una relación causal entre el trastorno mental y la enuresis donde el desajuste psicológico o psiquiátrico es el agente causal de la enuresis o a la inversa, es decir, la enuresis es la causa del trastorno mental o del desajuste psicológico. Existe una mayor incidencia en niños enuréticos de problemas emocionales y conductuales, como trastornos del lenguaje, onicofagia o succión del pulgar, tics, miedo a la oscuridad y otras alteraciones adaptativas, sonambulismo o terrores nocturnos, comportamientos agresivos o provocadores, peor rendimiento escolar, etc. Los niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) que no han sido tratados tienen un riesgo seis veces mayor de padecer enuresis nocturna que los controles sanos. Dada la alta prevalencia de ambas entidades y su asociación, se debe investigar la posible existencia de síntomas de TDAH en los niños que presentan enuresis.
Diagnóstico
El diagnóstico y la orientación del tratamiento se deben basar en una historia clínica detallada y en una exploración física completa, junto con el apoyo que se obtiene con los diarios miccionales y los calendarios, sin necesidad de realizar pruebas complementarias, inicialmente, en la mayoría de los casos.
Exámenes complementarios: Las pruebas complementarias serán solicitadas según los datos obtenidos en la historia clínica y en la exploración física. En el caso de detectarse alguna comorbilidad, enuresis nocturna secundaria (ENS) o enuresis nocturna no monosintomática o complicada (EN No-M) o alguna alteración en la exploración física, se deben solicitar las pruebas adecuadas para, en ese caso, llegar al diagnóstico primario. En este sentido, podría realizarse, por ejemplo, una ecografía abdominal, pruebas urodinámicas, determinación de los cocientes calcio/creatinina y citrato/creatinina en primera orina del día, polisomnografía, radiografía lateral de cavum o una valoración psicológica.
En general, en un niño con ENPM que se mantiene asintomático y cuya exploración física es normal no es preciso realizar ningún estudio complementario (3). En cambio, sí es conveniente la realización por parte de los padres de un diario miccional (3, 15), que puede aportar la información suficiente para calcular la capacidad vesical funcional diurna del niño y el VMMD teórico, de gran valor pronóstico. El diario miccional recoge información de 3 días (no necesariamente consecutivos), donde se anotan las micciones realizadas (hora y volumen de cada micción diurna), resaltando la primera orina de la mañana y la última de la noche, síntomas diurnos miccionales, nicturia, tipo de deposiciones (duras, blandas, normales) y escapes fecales; en otros modelos de diario miccional además se incluyen el volumen y el tipo de líquidos ingeridos a lo largo del día.
Se considera como VMMD el mayor volumen recogido en cualquiera de las micciones de cualquiera de los 3 días, desechando la primera orina de la mañana, ya que esta expresa la capacidad vesical nocturna.
Tratamiento
Las medidas terapéuticas deben individualizarse, ofreciendo a cada paciente la opción que mejor se adapte a las necesidades de su cuadro clínico y teniendo en cuenta la experiencia de cada pediatra. Se debe contrastar ya desde las primeras consultas la disposición individual hacia las diferentes modalidades de intervención y considerar la participación activa tanto de los padres como del niño en la elección del tratamiento. Una vez estudiada y clasificada la enuresis nocturna, se debe tener en cuenta que en el caso de presentar alguna comorbilidad o síntomas diurnos, estos deberían solventarse antes de iniciar el tratamiento de la enuresis. La mayoría de los niños con ENPM leve (< 3 noches/semana) tienden a la resolución espontánea. Sin embargo, la enuresis moderada (3-6 noches/semana) o grave (diaria) y la que persiste pasados los 9 años de edad, difícilmente se resolverá sin tratamiento.
El tratamiento conductual consiste en:
1.º Explicar al niño y a su acompañante, de forma sencilla, el funcionamiento del riñón y la vejiga, así como los mecanismos básicos por los que se produce la enuresis nocturna.
2.º Exponer al propio niño y a sus progenitores que el primero no tiene ninguna culpa de la situación, sino que se trata de un retraso en esa área madurativa, ajeno a la voluntad del niño.
3.º Insistir a los familiares en que no se debe reprender al niño ni avergonzarlo. Al contrario, es necesario reforzar la idea de que es, simplemente, un retraso madurativo que se solucionará más tarde o más temprano.
4.º Solicitar a los familiares que tengan una actitud positiva durante el tratamiento, pero que no deben tomar parte activa en el mismo. Así, no deben despertar al niño por la noche para orinar, ni deben preparar el despertador, ni le deben impedir beber líquidos, ya que el paciente es el que tiene que llevar la iniciativa para lograr su curación.
5.º Enseñar al niño que no debe beber excesivos líquidos después de las 7 de la tarde y que, al contrario, debe aumentar la ingesta líquida durante el día.
6.º Recomendar al niño que debe realizar ejercicios de “entrenamiento vesical” (aguantar un corto rato el deseo de orinar e interrumpir una vez el chorro urinario durante la micción).
7.º Aconsejar al propio niño que prepare el despertador para que suene a las 2 horas de haberse acostado o antes, si la micción involuntaria nocturna suele producirse antes de ese periodo de tiempo. Si no lo oye, debería prepararlo, al menos, una vez por semana.
8.º Escribir un diario en el que el niño debe delimitar las “noches secas” y las “noches húmedas”, así como la ingesta de líquidos nocturnos.
9.º Pedir a los familiares que ensalcen y premien los éxitos conseguidos.
10.º Citar, para revisión, cada 15 días durante 3 meses. Hay autores que prefieren iniciar el tratamiento conductual antes de pasar a la siguiente fase terapéutica (Toborga y García, 2014).
FUNDAMENTO DE TAXONOMÍA NIC
La NIC identifica los tratamientos realizados por los profesionales de la Enfermería, organiza esta información en una estructura coherente y proporciona el lenguaje necesario para comunicarse con los individuos, familias, comunidades, miembros de otras disciplinas y el público general. Cuando la NIC se usa para documentar el trabajo de la práctica de Enfermería contamos con un primer mecanismo para determinar el impacto que los cuidados de Enfermería tienen sobre los resultados del paciente.
Los profesionales de la Enfermería utilizan el criterio clínico con las personas familias y comunidades para mejorar la salud, aumentar la capacidad de afrontar los problemas de salud y fomentar la calidad de vida. La selección de una intervención de Enfermería para un paciente concreto es parte del criterio clínico del profesional. Al elegir una intervención deben tenerse en cuenta seis factores: 1) resultados deseados en el paciente, 2) características del diagnóstico de Enfermería, 3) base de investigación de la intervención, factibilidad de la ejecución, 5) aceptación por el paciente, 6) capacidad profesional. (M. Bulechek, k. Butcher, M. Dochterman, M. Wagner, 2013)
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA NIC
Intervención: 0612 Cuidados de la incontinencia urinaria: enuresis.
Definición: Estimulación de la continencia urinaria en niños.
Campo: fisiológico básico.
Clase: B Control de la eliminación.
Intervenciones:
- Ayudar en la evaluación diagnostica (exploración física, cistogramas y análisis de laboratorio) para descartar causas físicas.
- Entrevistar a los progenitores para obtener datos acerca del historial del control de esfínteres, o patrón de eliminación urinaria, infecciones del tracto urinario y sensibilidad a ciertos alimentos.
- determinar la frecuencia, duración y circunstancias de la enuresis.
- comentar las técnicas que se han de utilizar para disminuir la enuresis (luz nocturna, restricción de ingestión de líquidos, programas de uso nocturno del baño y de sistemas de alarmas.
- Observar periódicamente el nivel de frustración y estrés de la familia y el niño.
- Realizar una exploración física.
- Comentar técnicas que se han de utilizar para disminuir la enuresis ( luz nocturna, restricción de ingestión de líquidos, programa de uso nocturno de baño y sistemas de alarmas).
- Animar al niño a verbalizar lo sentimientos.
- Enfatizar las virtudes del niño.
- Animar a los progenitores a que muestren amor y aceptación en casa para contrarrestar la ridiculización por parte de los compañeros.
- Analizar la dinámica psicosocial de la enuresis con los progenitores (patrones familiares, ruptura familiar, cuestiones de autoestima y características de autolimitación).
- Administrar medicamentos según corresponda para el control a corto plazo.
RESULTADO DE LA INTERVENCIÓN
El resultado se establece para eliminación urinaria (0503), que se define como recogida y eliminación de la orina, el dominio II de salud fisiológica, clase F con el indicador (050312) y la siguiente escala de medición: 1 grave, 2 sustancial, 3 moderado, 4 leve, 5 ninguno.
Se alcanza una puntuación Diana de 1 grave a 3 moderado.
CONCLUSIÓN
Se identificó que un integrante de familia (hijo de 8 años) tiene alteración en el patrón de eliminación funcional de Marjory Gordon.
La identificación de signos y síntomas obtenidos en la entrevista y valoración física sirvió para establecer un diagnóstico de Enfermería, esto permitió ofrecer un plan de cuidados estandarizados, humanístico y centrado en la patología identificada (enuresis).
Las intervenciones de Enfermería propuestas, específicamente las técnicas que se han de utilizar para disminuir la enuresis (luz nocturna, restricción de ingestión de líquidos, programa de uso nocturno de baño y sistemas de alarmas), sirvieron para mejorar la calidad de confianza del niño al lograr disminuir la enuresis, también se logró mejorar el nivel de frustración y estrés del niño y la familia.
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