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Objetivo: Identificar los factores de riesgos en el contexto familiar, que permitan la valoración y la intervención de Enfermería para el mejoramiento de la salud.
Metodología: El área de estudio es a nivel familiar en primer nivel de atención para la salud, en la comunidad chontal de Nacajuca Tabasco. El tipo de estudio es un caso clínico descriptivo de las intervenciones de enfermería y revisión bibliográfica de la patología identificada como alteración en el contexto familiar. Se utiliza el instrumento de valoración de patrones funcionales de Marjory Gordon y valoración física por aparatos y sistemas, también se utilizó el instrumento de valoración de salud psicosocial para los integrantes de familia.
AUTORES:
M.C.E. Beatriz Adriana Oliva Castañeda, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, División Académica Multidisciplinaria de Jalpa de Méndez, Licenciatura en Enfermería.
M.N.C. Josué Baldemar Pecero Rodríguez
M.P.H. Adriana Arias Paz.
M.C.E. Miguel Frías Méndez.
RESUMEN
Para recolectar la información se sigue el proceso de atención de enfermería en cada una de sus etapas, valoración, diagnostico, planificación, ejecución y evaluación. El resultado: se establece para continencia intestinal (0500), que se define como control de la eliminación de heces procedentes del intestino, el dominio II de salud fisiológica, clase eliminación (F), con el indicador 050002 mantiene el control de la eliminación de heces.
Conclusión: se observó factores de riesgo en niño de seis años y se implementó el diagnóstico de Enfermería que consiste en describir y analizar cualitativamente, los problemas de salud, a fin de identificar necesidades, planear soluciones, establecer metas y llevar a cabo intervenciones de Enfermería con fundamento científico.
PALABRAS CLAVE
Encopresis, intervenciones, proceso, Enfermería.
INTRODUCCIÓN
La encopresis, definida como el escape involuntario de heces en niños mayores de 4 años, es una complicación frecuente de la retención fecal, a menudo es una frecuente forma de presentación de estreñimiento y puede ser un marcador fiable de la severidad del mismo y de la efectividad del tratamiento
La asociación entre el componente psicológico-emocional y los trastornos de la defecación ha sido un tema de interés y controversia. Los niños con incontinencia fecal frecuente presentan deficiente autoestima y a menudo son retraídos y poseen pocas destrezas sociales. Todo ello contribuye a generar un alto costo social y emocional en el paciente, el que intenta ocultar la situación y adaptarse a una rutina normal sin lograrlo, lo que merma aún más su autoestima. (Landman, 1986)
Con este antecedente surge la necesidad de realizar visitas en domicilios familiares de comunidades chontales para realizar detección, prevención, tratamiento y rehabilitación de los casos clínicos identificados.
se identificó factores de riesgos en niño de ocho años y se implementó el diagnóstico de Enfermería que consiste en describir y analizar cualitativamente, los problemas de salud, a fin de identificar necesidades, planear soluciones, establecer metas y llevar a cabo intervenciones de Enfermería con fundamento científico
OBJETIVOS
General
Identificar los factores de riesgos en el contexto familiar, que permitan la valoración y la intervención de Enfermería para el mejoramiento de la salud.
Específicos
- Valorar los datos de la familia de acuerdo a los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon.
- Establecer planes e intervenciones de enfermería de acuerdo a los patrones de salud alterados.
METODOLOGÍA
Para fines de estudio se selecciona una familia nuclear con una composición familiar de padre de familia de 38 años, madre de familia de 31 años de edad, con 5 hijos con las siguientes edades 6 años, 9 años, 11 años y 15 años.
El área de estudio es a nivel familiar en primer nivel de atención para la salud, en la comunidad chontal de Nacajuca Tabasco.
El tipo de estudio es un caso clínico descriptivo de las intervenciones de enfermería y revisión bibliográfica de la patología identificada como alteración en el contexto familiar.
Se utiliza el instrumento de valoración de patrones funcionales de Marjory Gordon y valoración física por aparatos y sistemas, también se utilizó el instrumento de valoración de salud psicosocial para los integrantes de familia.
Para recolectar la información se sigue el proceso de atención de enfermería en cada una de sus etapas, valoración, diagnostico, planificación, ejecución y evaluación. Primero se valoró por parte del entrevistador (enfermera profesional) a cada uno de los integrantes de la familia por patrones funcionales de salud, para posteriormente validar, organizar y registrar la información, con los datos obtenidos se implementa la etapa de diagnóstico de enfermería para dar prioridad a la organización del plan de cuidados que marca la etapa de planificación para este caso se establecieron las prioridades y objetivos según la taxonomía NOC, y se elaboraron las intervenciones y actividades de enfermería según la taxonomía NIC para el diagnóstico de encopresis. Este proceso se lleva a la práctica estableciendo el plan de cuidados al niño identificado.
Se incluye el miembro con alteración del estado de salud y se excluyen los integrantes de la familia sin alteración en los patrones funcionales de Marjory Gordon.
El plan de tabulación de análisis se realizó con base al pensamiento crítico del profesionista de enfermería, que incluye la observación, experiencia y el razonamiento o método científico.
FISIOPATOLOGÍA DE LA ENCOPRESIS
Encopresis
Definición
La encopresis se define como la evacuación tanto voluntaria como involuntaria de las heces en lugares inadecuados en niños de cuatro años o mayores, una vez han sido descartadas las causas orgánicas. A pesar de las principales similitudes entre los dos sistemas, éstos difieren en lo referente a puntos esenciales, especialmente en la definición de los subtipos. , se requiere un episodio al mes durante al menos tres meses (von Gontard et al, 2011).
La encopresis (o incontinencia fecal) es un trastorno que afecta a niños de todo el mundo. Se pueden diferenciar dos tipos principales de encopresis con y sin estreñimiento. La distinción específica entre estos dos subtipos es de máxima importancia porque difieren en función de la fisiopatología, los rasgos clínicos y, especialmente, el tratamiento (v. g., el segundo no responde al tratamiento con laxantes mientras que en el primero son esenciales en el tratamiento) (Gontard et al, 2011).
Clasificación
Estreñimiento funcional: Deben estar presentes dos o más de los siguientes en un niño con una edad de desarrollo de al menos cuatro años y que cumple criterios insuficientes para el diagnóstico de síndrome de intestino irritable:
• Dos o menos defecaciones en el cuarto de baño por semana
• Al menos un episodio de incontinencia fecal a la semana
• Historia de posturas retentivas o retención voluntaria de heces excesiva
• Presencia de una masa fecal voluminosa en el recto
• Historia de heces de gran diámetro que pueden obstruir el WC
Los criterios deben estar presentes al menos una vez por semana durante dos meses.
Incontinencia fecal no retentiva:
Deben estar presentes todos los siguientes en un niño con una edad de desarrollo de al menos cuatro años:
• Defecaciones en lugares inapropiados al contexto social al menos una vez al mes.
• No evidencia de un proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que explique los síntomas del sujeto.
• No evidencia de retención fecal.
Los criterios deben estar presentes durante al menos dos meses.
Para la encopresis sin estreñimiento, fue sugerido el término neutral de incontinencia fecal no retentiva. La etiología de este subtipo se desconoce y se ha generado mucha menos investigación para este trastorno que para el estreñimiento. Los criterios son similares a los del DSM-V salvo por una duración inferior de dos meses. (Gontard, 2011).
Epidemiologia
La encopresis es un trastorno común que afecta entre el 1% y el 3% de niños mayores de cuatro años (la edad definicional). Se pueden definir tres trayectorias diferentes:
• Niños con encopresis crónica tras muchos años de evolución.
• Aquéllos con recaídas • Un grupo con tendencia a remitir espontáneamente.
Signos y síntomas
Los niños con encopresis con estreñimiento (o estreñimiento funcional) tienen un número reducido de movimientos intestinales con deposiciones voluminosas de consistencia alterada (demasiado blandas o demasiado compactas). A menudo experimentan dolor durante la defecación. Son típicos el dolor abdominal y la disminución del apetito. El tiempo de tránsito colónico está aumentado y son palpables masas abdominales y rectales. En ecografía, el diámetro rectal está aumentado (>25mm). A menudo coexiste la incontinencia urinaria diurna o incluso la enuresis. En el 30-50% de los casos se encuentran trastornos emocionales y conductuales adicionales y, por último, es útil la terapia con laxantes.
Los niños con encopresis sin estreñimiento (incontinencia fecal no retentiva) no tienen muchos de estos síntomas. Tienen movimientos intestinales diarios de tamaño y consistencia normal. El dolor no es frecuente y el apetito es bueno. El tiempo de tránsito colónico es normal y no se pueden palpar masas de heces. La enuresis y la incontinencia urinaria son menos comunes, mientras que la comorbilidad con las perturbaciones emocionales (o trastornos psicológicos) es similar (30%-50%). Por último, los laxantes no son efectivos – o incluso pueden empeorar el manchado. (Gontard, 2011).
Diagnóstico
La valoración de los niños con encopresis debería ser lo menos invasiva posible y debería incluir siempre a los padres u otros cuidadores. Para la mayoría de los niños es suficiente una evaluación básica que puede ser llevada a cabo en el marco de la atención primaria.
La historia es el aspecto más importante de la valoración. Si está correcta y dirigida, de manera empática, la información más relevante se va a recoger a través de la historia. Merece la pena tomarse el tiempo suficiente durante la consulta inicial.
Los cuestionarios pueden ser un procedimiento útil y económico en términos de tiempo para obtener información y comprobar si la información recogida a través de la historia es completa
Una gráfica muy útil es la Bristol Stool Chart. Están representadas siete tipos de formas de heces, incluyendo desde “masas duras y separadas, como nueces (difícil de pasar)” (tipo 1) hasta “piezas líquidas y no sólidas, completamente líquidas” (tipo 7). La escala permite a los padres y a los niños identificar fácilmente el tipo predominante de heces, y sin descripciones extensas. El curso del tratamiento también puede ser monitorizado utilizando esta escala.
Cada niño debería tener un examen físico. Es recomendable tanto una valoración pediátrica general como una valoración neurológica. Deberían explorarse las áreas perianales y perigenitales. Deben tenerse en cuenta la columna vertebral, las diferencias de reflejos y asimetrías en las nalgas. Debería llevarse a cabo una exploración rectal al menos una vez. Si es posible una ecografía, ésta puede sustituir a la exploración rectal si no se sospecha de una incontinencia fecal de origen orgánico.
Debido a las elevadas tasas de comorbilidad, se recomienda una valoración psiquiátrica en servicios de salud mental especializados.
Tratamiento
Tras la valoración, los niños y los padres reciben información detallada sobre el subtipo de encopresis (psicoeducación). Como en el tratamiento de la enuresis, son útiles factores inespecíficos del tratamiento como favorecer la motivación y la construcción de una buena relación terapéutica. Puede que se verbalicen sentimientos de culpa, atribuciones erróneas de los padres (“mi hijo está haciéndolo a propósito”) y frustración. Pueden discutirse con los padres las intervenciones parentales inefectivas como el castigo o la medicación no indicada. Si la comida que el niño ingiere se restringe a alimentos bajos en fibra, puede resultar útil un cambio en la dieta del niño. Además, la cantidad de fluidos debería incrementarse, ya que la mayoría de los niños no beben suficiente durante el día.
Entrenamiento en el WC: No es necesario un período de línea base con observación y grabación. Por el contrario, el entrenamiento en uso del baño se inicia desde el principio. Este entrenamiento está indicado para ambos tipos de encopresis. Se pide a los niños que se sienten en el baño tres veces al día, después de las comidas. Este período es especialmente útil ya que los reflejos de defecación postprandial son más activos. Se pide a los niños que se sienten en el baño entre cinco y diez minutos de forma relajada, para lo que es importante que sus pies toquen el suelo. En caso contrario, debería proporcionárseles un pequeño taburete. Estas sesiones en el baño deberían ser experimentadas de forma positiva: a los niños se les permite leer cómics, libros, jugar con ordenadores o con teléfonos móviles, dibujar, etc. No se espera que orinen o defequen cada vez. Estas sesiones en el baño se registran en una gráfica, como se representa en el Apéndice C.5.3. Si fuese necesario, puede mejorarse positivamente la colaboración del niño mediante un sistema simple de fichas con pequeñas recompensas. Debería evitarse toda crítica o el castigo.
Terapia de mantenimiento
Tras la desimpactación exitosa, debería seguirse un tratamiento de mantenimiento a largo plazo durante un mínimo de seis meses hasta dos años para evitar la reacumulación de masas fecales). Además del entrenamiento en WC tres veces al día después de las comidas, se administran laxantes orales. El laxante estándar y más efectivo es el polietilenglicol (PEG; macrogol), un polímero largo y lineal que se une al agua Los efectos secundarios como el dolor abdominal son raros. La dosis inicial es de 0.4g por kg de peso al día, dividido en dos dosis. Si las heces son demasiado duras, se aumenta la dosis; si son demasiado blandas, se reduce. El rango terapéutico varía desde 0.2g por kg hasta 1.4g por kg de peso al día. La lactulosa, un disacárido, es menos efectiva y tiene más efectos secundarios. La dosis de lactulosa líquida varía desde 1ml por kg hasta 3ml por kg de peso al día, repartidas desde una a tres dosis.
Si aparecen trastornos emocionales y conductuales comórbidos, éstos necesitan tratamiento por separado. Los trastornos comórbidos no tratados reducirán la adherencia y la cumplimentación y los resultados del tratamiento de la encopresis no serán óptimos.
FUNDAMENTO DE TAXONOMÍA NIC
La NIC identifica los tratamientos realizados por los profesionales de la enfermería, organiza esta información en una estructura coherente y proporciona el lenguaje necesario para comunicarse con los individuos, familias, comunidades, miembros de otras disciplinas y el público general. Cuando la NIC se usa para documentar el trabajo de la práctica de enfermería contamos con un primer mecanismo para determinar el impacto que los cuidados de enfermería tienen sobre los resultados del paciente.
Los profesionales de la enfermería utilizan el criterio clínico con las personas familias y comunidades para mejorar la salud, aumentar la capacidad de afrontar los problemas de salud y fomentar la calidad de vida. La selección de una intervención de enfermería para un paciente concreto es parte del criterio clínico del profesional. Al elegir una intervención deben tenerse en cuenta seis factores: 1) resultados deseados en el paciente, 2) características del diagnóstico de enfermería, 3) base de investigación de la intervención, factibilidad de la ejecución, 5) aceptación por el paciente, 6) capacidad profesional. (M. Bulechek, K. Butcher, M. Dochterman, M. Wagner, 2013)
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA NIC
Intervención: 0412, cuidados de la incontinencia intestinal: encopresis.
Definición: Fomento de la incontinencia intestinal en niños.
Campo: fisiológico básico.
Clase: B Control de la eliminación.
Intervenciones:
Obtener información sobre el historial de educación acerca del control de esfínteres, duración de la encopresis e intentos realizados para eliminar el problema.
Determinar la causa del problema, según corresponda.
Solicitar pruebas para detectar causas físicas (por ejemplo endoscopia, procedimientos radiográficos y análisis de heces).
Preparar al niño y a la familia para las pruebas diagnósticas.
Realizar una exploración rectal si resulta oportuno.
Enseñar a la familia la fisiología de la defecación normal y la educación sobre el control de esfínteres.
Recomendar cambios en la dieta o terapia conductual, según corresponda.
Llevar una avaluación psicosocial de la familia que incluya las respuestas de los cuidadores y la autoestima del niño.
Utilizar terapia de juego para ayudar al niño a trabajar a través de los sentimientos.
Investigar los patrones de comunicación familiar, sus puntos fuertes y la capacidad de afrontamiento.
Animar los progenitores a proporcionar seguridad eliminando la ansiedad asociada con el control de esfínteres.
Animar a los progenitores a demostrar amor y aceptación en casa para contrarrestar el ridículo del niño frente a sus compañeros.
Comentar la dinámica psicosocial de la encopresis con los progenitores.
Comentar formas de recompensa del control de esfínteres.
Remitir a terapia familiar según corresponda.
RESULTADO DE LA INTERVENCIÓN
El resultado se establece para continencia intestinal (0500), que se define como control de la eliminación de heces procedentes del intestino, el dominio II de salud fisiológica , clase eliminación( F), con el indicador 050002 mantiene el control de la eliminación de heces y la siguiente escala de medición; 1 nunca demostrado, 2 raramente demostrado, 3 a veces demostrado, 4 frecuentemente demostrado, 5 siempre demostrado.
CONCLUSIÓN
Se identificó que un integrante de familia( hijo de 6 años) tiene alteración en el patrón de eliminación funcional de Marjory Gordon.
La identificación de signos y síntomas obtenidos en la entrevista y valoración física sirvió para establecer un diagnóstico de enfermería, esto permitió ofrecer un plan de cuidados estandarizados, humanístico y centrado en la patología identificada (encopresis).
Las intervenciones de enfermería propuestas para este caso Determinar la causa del problema, según corresponda.
Solicitar pruebas para detectar causas físicas (por ejemplo endoscopia, procedimientos radiográficos y análisis de heces).
Enseñar a la familia la fisiología de la defecación normal y la educación sobre el control de esfínteres.
Animar los progenitores a proporcionar seguridad eliminando la ansiedad asociada con el control de esfínteres.
Animar a los progenitores a demostrar amor y aceptación en casa para contrarrestar el ridículo del niño frente a sus compañeros.
Estas intervenciones lograron mejorar la autoestima del niño y tener control del esfínter afectado.
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