Intervención en enfermedad de Parkinson desde terapia ocupacional

Autores: Carmen Gómez Amago, Carmen Juncal Matilla Pizarro, Laura María Fernández García

El Parkinson es un trastorno neurológico del sistema nervioso central caracterizado por temblor, rigidez y bradicinesia. Está encuadrado dentro de lo trastornos del movimiento, pero su afectación es multisistémica, siendo el segundo trastorno neurodegenerativo más frecuente tras la enfermedad de Alzheimer (2%>65). Se caracteriza por una depleción en la producción de dopamina.

Etiología

La enfermedad de Parkinson (EP) se origina por la neurodegeneración progresiva del sistema dopaminérgico en la sustancia negra del cerebro y en los ganglios basales (estriado).

Su etiología exacta continúa siendo desconocida.

Factores exógenos:

• El tabaco y el café se consideran con efecto protector.
• La ingesta de agua de pozo y la exposición a pesticidas incrementan la prevalencia de la enfermedad.

Genética: Efectos de las mutaciones de estos genes que provoca daño neuronal a través de dos principales procesos.

• Las proteínas de estos genes mutados adoptan unas conformaciones raras que las llevan a agregarse, no pudiendo ser eliminadas
• Las mitocondrias, encargadas de proporcionar energía a la célula, dejan de funcionar correctamente, a causa del estrés oxidativo.

Solamente un 5-10% de los enfermos parkinsonianos tienen un origen genético directo.

En los últimos años se han encontrado más de 16 genes involucrados en este proceso neurodegenerativo. Existen factores genéticos que condicionan el fenotipo, la respuesta farmacológica o la aparición de Parkinson inducida por fármacos.

Ambas hipótesis, se desconoce si por separado o juntas, conducen a la muerte celular.

Epidemiología

La asociación de Parkinson cifra su incidencia en 8-18 casos /100.000 al año. Prevalencia en países occidentales es de 200 casos /100.000.

En España tiene una incidencia y prevalencia similar al resto de los países de Europa. Con la estimación de población actual se obtiene que debe de haber en España al menos 300.000 pacientes con enfermedad de Parkinson y al menos un nuevo caso por 10.000 habitantes año. Esta produce gran impacto en la calidad de vida del paciente y aumenta a casi el doble la mortalidad de los pacientes.

Clasificación de la enfermedad de Parkinson

Clasificación de Hoehn y Yahr

Se clasifica su gravedad según el sistema de clasificación de Hoehn y Yahr:

Estadio I

1.0.- Enfermedad exclusivamente unilateral.

1.5.- Afectación unilateral y axial.

Estadio II

2.0.- Afectación bilateral sin alteración del equilibrio.

2.5.- Afectación bilateral leve con recuperación en la prueba de retropulsión. (Test del empujón).

Estadio III

3.0.- Afectación bilateral leve a moderada; cierta inestabilidad postural, pero físicamente independiente.

Estadio IV

4.0.- Incapacidad grave; aún capaz de caminar o de permanecer en pie sin ayuda.

Estadio V

5.0.- Permanece en una silla de ruedas o encamado si no tiene ayuda

Fuente: Hoehn MM, Yahr MD. Neurology; 17:427-442.1967

Criterios diagnósticos

Diagnóstico de parkinsonismo Bradicinesia

Criterios diagnósticos del UK PDS Brain Bank Criteria

Al menos uno de los siguientes:

• Rigidez muscular
• Temblor de reposo a 4-6 Hz
• Inestabilidad postural no debida a alteración visual primaria, vestibular, cerebelosa o propioceptiva

Criterios de exclusión para la enfermedad de Parkinson

• Historia de ictus repetidos con progresión escalonada
• Historia de traumatismo craneal repetido
• Historia de encefalitis o crisis oculógiras
• Tratamiento neuroléptico o con depleción de monoaminas
• Más de un familiar afectado
• Remisión sostenida
• Manifestaciones estrictamente unilaterales después de tres años
• Parálisis supranuclear de la mirada
• Signos cerebelosos
• Alteración autonómica precoz y grave
• Demencia grave precoz
• Signo de Babinski
• Tumor cerebral o hidrocefalia
• Respuesta negativa a dosis altas de levodopa (excluida la malabsorción)

Exposición a MPTP u otra neurotoxina

Criterios adicionales de apoyo (se requieren tres para el diagnóstico definitivo de enfermedad de Parkinson)

• Inicio unilateral
• Temblor de reposo
• Afectación progresiva
• Asimetría persistente
• Respuesta excelente a la levodopa (70-100%)
• Corea grave inducida por la levodopa
• Respuesta a la levodopa durante al menos cinco años
• Curso clínico de diez años o más

Fuente: García Ruiz-Espiga PJ, Guías oficiales de la Sociedad Española de Neurología, 2009

Tratamiento farmacológico

Theresa Griffin (2016) expone que actualmente existen tres categorías de medicamentos para la enfermedad de Parkinson.

• La primera categoría intenta aumentar las concentraciones encefálicas de dopamina. (P.ej. la levodopa, se convierte en dopamina en el encéfalo; sin embargo, sus beneficios pueden ser menos estables a medida que la enfermedad avanza (National Library of Medicine, 2011).
• La segunda categoría influye sobre los neurotransmisores para reducir los síntomas. (P.ej., un anticolinérgico inhibe la captación de acetilcolina, lo que a su vez ayuda a disminuir los temblores).
• *Los efectos colaterales de los medicamentos pertenecientes a las dos primeras categorías pueden consistir en hipotensión ortostática, arritmias cardiacas y movimientos distónicos.
• La tercera categoría controla los síntomas no motores como la depresión (NINDS, 2011).

Intervención desde terapia ocupacional

Valoración

El principio que debe de guiar la intervención desde terapia ocupacional, ya que es una enfermedad neurodegenerativa, es el de la prevención y mantenimiento. La educación para la salud del paciente como de los familiares y cuidadores es la manera más eficaz para lograr un tratamiento exitoso.

Evaluaciones de terapia ocupacional en enfermedad de Parkinson

Niveles de participación y actividad

• Medida canadiense del desempeño ocupacional (Canadian Occupational Performance Measure, COPM)

Autoinforme del desempeño y la satisfacción con las ocupaciones.

• Cuestionario sobre calidad de vida por la enfermedad de Parkinson versión de 39 ítems (Parkinso’s Measure Quality of Life Questionnaire-39 Item Version, POD-39)

Autoinforme que incluye lo siguiente: Evaluación de los problemas de salud y bienestar durante el último mes. Las ocho subescalas incluyen movilidad, actividades de la vida diaria, bienestar emocional, estigmas, soporte social, cognición, comunicación y malestar corporal.

• Escala de puntuación unificada de la enfermedad de Parkinson (United Parkinson’s Disease Rating Scale, UPDRS)

Herramienta de puntuación que sigue la evolución longitudinal de la enfermedad de Parkinson y ofrece conocimientos sobre la progresión de la enfermedad. Las categorías incluye la evaluación del pensamiento, la conducta y el estado de ánimo, la autoevaluación de las actividades de la vida diaria y las pruebas motoras puntuadas por el médico.

• Medida de la independencia funcional (Functional Independence Measure, FIM)

Evalúa el desempeño personal en el cuidado personal, los traslados, la locomoción, la comunicación y el conocimiento social.

Nivel de factores del cliente

• Estratificación de la enfermedad de Parkinson de Hoehn y Yahr.
• Prueba de equilibrio de la escala de puntuación unificada para la enfermedad de Parkinson.
• Evaluación del rango de movimiento.
• Prueba muscular manual.
• Evaluación de la rigidez.
• Miniexamen del estado mental (Minimental State Examination, MMSE): Evalúa la cognición
• Escala de depresión geriátrica (Geriatric Depression Scale, GDS): Medida de evaluación básica de la depresión en adultos mayores.
• Escala de gravedad de la fatiga (Fatigue Severity Scale, FSS): Cuestionario autoinformado que evalúa el impacto de la fatiga.

Intervención

American Occupational Therapy (2007). Propone que las intervenciones de terapia ocupacional  ayudan a los individuos con EP a funcionar en forma óptima en su vida diaria y a participar en ocupaciones significativas.

Actividades de la vida diaria y actividades instrumentales de la vida diaria

• Enseñar a usar las técnicas y las herramientas adaptativas para reducir el efecto de los temblores.
• Proporcionar estrategias para ayudar en las rutinas farmacológicas.

Sensoriales y motoras

• Facilitar el movimiento de las articulaciones, mantener el rango de movimiento y prevenir las contracturas mediante estiramiento.
• Mejorar la planificación motora y aumentar la velocidad a través de pautas como música como ritmo.

Psicosociales

• La intervención grupal puede aumentar el funcionamiento y las percepciones del cliente acerca de sus capacidades y su autoestima.
• Enseñar habilidades para el propio manejo, como conocer el modo de responder a los cambios en el despliegue de los síntomas, el momento oportuno para solicitar ayuda y las formas de mejorar la autoeficacia.
• Promover la participación en actividades productivas y recreativas con desafíos adecuados.
• Estimular el análisis de los roles dentro de la familia y la vivienda.
• Enseñarle a la familia las dificultades que afectan la interacción social, como la ausencia de gesticulación facial y la rigidez oral.

Ambientales

• Sugerir modificaciones en el domicilio para aumentar la seguridad.
• Estimular al cliente y a la familia a participar en grupos de soporte.
• Ayudar al cliente y a su familia a explorar los recursos de la comunidad.

Intervención por fases

Fase I

La intervención desde terapia ocupacional (TO) durante esta fase irá dirigida:

• Mantenimiento de la alineación postural, equilibrio y tono muscular. Durante esta fase es fundamental mantener las capacidades motrices mediante el entrenamiento de los grupos musculares que se van a ver afectados, prevenir las limitaciones articulares y retracciones tendinosas. Ejercicios de coordinación óculo-manuales y bimanuales. Se precisa planear una intervención para mantener la disociación de cinturas, fundamental para el equilibrio dinámico y la prevención de caídas.
• Entrenamiento en marcha
• Mantenimiento de la funcionalidad de la mano (coordinación gruesa, fina y fuerza, que serán fundamentales para el autocuidado)
• Ejercicios de respiración y relajación
• Educación para la salud (asesoramiento en productos de apoyo, importancia de la actividad física, mantenimiento de tareas diarias, manejo de síntomas no motores.)

Fase II

• La afectación es bilateral, por lo que se mantendrán todas las actividades de la fase anterior.
• Dotar de estrategias de movimientos compensatorios conscientes (estímulos visuales, propioceptivos, auditivos…)
• Técnicas de conservación de energía.

Fase III

• Por regla general se trabajará en fase On (si la hay)
• Mayor incidencia en marcha y actividades básicas de la vida diaria relacionadas con ello.
• Indicación y entrenamiento de productos de apoyo y adaptación para las diferentes actividades de la vida diaria. (adaptación de cubiertos, secuenciación de tareas, adecuación de asientos, asideros, producto de apoyo para la marcha, etc.)

Fase IV

• Mantenimiento y estimulación de capacidades motrices (movilidad, estiramientos, estimulación de la marcha…)
• Entrenamiento a los cuidadores en asistencia
• Educación para la familia (cambios posturales, prevención de riesgos, infecciones, etc.)
• Asesoramiento en productos de apoyo.

Fase V

• Entrenamiento a familiares en cambios posturales, movilizaciones y signos de alerta.
• Asesoramiento de productos de apoyo.

Bibliografía

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