Interacción de fármacos antihipertensivos en la sexualidad

Autores: David Rodríguez Sola, Daniel Fortes Díaz, Juan José Mellado Portero

RESUMEN

Objetivo: Identificar fármacos antihipertensivos, técnicas complementarias y prácticas basadas en evidencia que se relacionen con la sexualidad, para así determinar la estructura que, mejor se ajuste a la calidad de vida de los pacientes hipertensos.

Método: Se realizó una revisión bibliográfica de la Interacción de fármacos antihipertensivos en la sexualidad. Consultando las siguientes bases de datos: PubMed, Scopus, ELSEVIER, Scielo, Medline y Google Académico; usando las siguientes palabras clave: anatomía pene, hipertensión, hypertension, farmacos antihipertensivos, antihypertensive drugs, terapias alternativas, alternative therapies, sexuality, sexualidad, erectile dysfunction y disfunción eréctil.

Resultados: Se encontraron 30 referencias seleccionadas de los criterios de inclusión y exclusión. Este trabajo trata sobre los pacientes hipertensos que están en tratamiento con fármacos antihipertensivos. Se estructuró en 3 objetivos: valorar los fármacos antihipertensivos que afectan a la sexualidad, analizar los factores que influyen en la adherencia del tratamiento de la hipertensión arterial y conocer y comparar terapias alternativas para el tratamiento de la hipertensión arterial.

Conclusiones: El desarrollo de los resultados nos revela el recomendable tratamiento para pacientes hipertensos que presenten algún problema sexual, mejorando de este modo su calidad de vida y guiando la práctica enfermera.

INTRODUCCIÓN

Según define la Organización Mundial de la Salud (OMS), la sexualidad es un aspecto fundamental de la condición humana, presente a lo largo de la vida que abarca el sexo, las identidades y los roles de género, la orientación sexual, el erotismo, el placer, la unión afectiva y la reproducción (Guerra, 2011). En las diferencias sexuales se entrecruzan incomprensiblemente tanto las fuerzas provenientes de la biología como de la construcción cultural. El sexo sólo se explica desde esa complejidad de origen. Su diversidad expresa la riqueza de las condiciones en que los humanos nos realizamos como personas desde el empuje genético, pero ataviados, con la capacidad creadora de nuestro entramado sociocultural. (Barriga, 2013).

La Hipertensión arterial (HTA) es definida como un nivel mantenido de la presión arterial (PA) sistólica/diastólica igual o superior a 140/90 mmHg, respectivamente, tomada en condiciones apropiadas en por lo menos tres lecturas de preferencia en tres días diferentes o cuando la PA inicial sea muy elevada o cuando el paciente presente cifras normales bajo tratamiento antihipertensivo; afecta a la sexualidad de los sujetos (Hallanzy, Kron, Goethe, Köhn, Schmautz, Arsov & Herkommer, 2019, Salazar Cáceres, Rotta, & Costa, 2016). Actualmente se considera que alrededor de mil millones de personas son hipertensas, situación que equivale a una prevalencia mundial del 25%, y se espera un incremento en una proporción superior al 50% de los casos en las próximas dos décadas.

En Estados Unidos la HTA está presente en el 69% de los pacientes que presentan infarto agudo de miocardio (IAM), en el 77% de los pacientes con Accidente cerebrovascular (ACV) y en el 74% en los que desarrollan insuficiencia cardiaca (IC). También es el principal factor de riesgo para el desarrollo de insuficiencia renal (IR), fibrilación auricular (FA) y diabetes mellitus (DM) (Rodríguez-López, Varela, Rincón-Hoyos, Velasco, Caicedo, Méndez & Gómez, 2015). La disfunción eréctil (DE) definida como la incapacidad para lograr o mantener una erección suficiente para la satisfacción sexual, se encuentra con frecuencia en pacientes con HTA y afecta en gran medida a la calidad de vida de los pacientes y sus parejas sexuales. Por lo tanto, el tratamiento de la DE en pacientes hipertensos es de suma importancia, desafortunadamente, la DE sigue siendo poco notificada, poco reconocida y poco tratada en pacientes hipertensos, principalmente debido a la falta de familiaridad con esta patología clínica, lo que da lugar a poca adherencia a los tratamientos con fármacos antihipertensivos (Viigimaa, Vlachopoulos, Lazaridis & Doumas, 2014).

El conocimiento de la anatomía del pene es fundamental para realizar un correcto diagnóstico y enfoque del tratamiento más adecuado, de las distintas enfermedades que puede presentar: estenosis de uretra, disfunción eréctil, incurvación, congénita o adquirida, etc.; siendo imprescindible su conocimiento anatómico.

La anatomía sexual del hombre se compone de los órganos internos y externos.

*Órganos internos

Testículos: son las gónadas masculinas, 2 glándulas de forma ovalada situados dentro del escroto. Son los encargados de producir los espermatozoides y hormonas (Chicharro & Parrilla, 2010).

Epidídimo: es un conducto largo de unos 5 metros enrollado en forma de ovillos, donde maduran los espermatozoides; conecta cada testículo con cada conducto deferente.

Conducto deferente: es un conducto largo y estrecho que, durante la eyaculación, transporta los espermatozoides desde el epidídimo hasta las vesículas seminales; hay 2, uno conectado a cada epidídimo.

Vesículas seminales: son 2 órganos pequeños contienen el 60% de los espermatozoides, se encuentran situadas debajo de la vejiga.

Próstata: contiene el 30% de los espermatozoides; es aproximadamente del tamaño de una nuez (Vozmediano Chicharro & Bonilla Parrilla, 2010).

Glándulas de Cowper: producen un fluido conocido como preeyaculación, o líquido preeyaculatorio, que prepara a la uretra para la eyaculación. Están localizadas debajo de la próstata y conectadas a la uretra. También se denominan glándulas bulbouretrales (Chicharro & Parrilla, 2010).

Cuerpos cavernosos: dos cilindros que forman los pilares del pene. Los cuerpos esponjosos envuelven a la uretra para evitar que esta sea aplastada por los cuerpos cavernosos durante la erección.

Uretra: es el conducto que transporta la orina, líquido preeyaculatorio y el semen.

Cremáster: es un músculo que acerca el escroto y los testículos al cuerpo.

*Órganos externos

Glande: también se conoce como la cabeza o la punta del pene. Donde está ubicada la abertura de la uretra, es la parte más sensible del pene.

Tronco: se extiende desde la punta del pene hasta el lugar en donde se conecta con el abdomen, tiene forma de tubo, la uretra pasa a través del tronco (Vozmediano Chicharro & Bonilla Parrilla, 2010).

Prepucio: es una capa de piel que cubre y protege la cabeza (glande).

Frenillo: se encuentra donde el prepucio se junta con el revés del glande. Está justo debajo de la cabeza y tiene forma de una pequeña V.

Escroto: es una bolsa de piel que cuelga debajo del pene; contiene los testículos y los mantiene a la temperatura correcta (Chicharro & Parrilla, 2010), la anatomía sexual masculina se muestra en la figura I (DeVita, Hellman & Rosenberg, 2011).

Neuroanatomía y Neurofisiología de la erección del pene

La erección del pene es un evento hemodinámico bajo control nervioso autónomo, a través del sistema nervioso simpático; cuando la respuesta sexual es de tipo psicógeno el estímulo que se produce llega mediante los sentidos (olfato, vista, oído), al centro dorsolumbar D1, D2, L1 y L2, que se encuentra inhibido hasta que se produce la respuesta psicógena del simpático. De esta manera el plexo hipogástrico produce la vasoconstricción de las arterias mesentéricas, lo hace que, la sangre se dirija hacia los genitales. El sistema nervioso parasimpático de otra manera emite una respuesta reflexógena en el centro sacroparasimpático S2, S3 y S4, que produce la misma respuesta a nivel del plexo hipogástrico. Ambos sistemas aunque son antagónicos se compenetran para dar una misma respuesta sexual. (Martínez-Salamanca, Martínez-Ballesteros, Portillo, Gabancho, Moncada & Carballido, 2010).

JUSTIFICACIÓN

Puesto que la sexualidad en las personas es sustancial durante todas las fases de la vida, porque somos seres sexuados incluso antes del nacimiento. Como puede observarse en una ecográfica de una gestante a término en una revisión, donde se puede observar que, los fetos masculinos tienen erecciones antes del nacimiento (Crecer feliz, 2018). En vista de que la hipertensión arterial es una patología muy importante que afecta sobre mil millones de personas, hemos valorado investigar en más profundidad, como afectan los fármacos antihipertensivos en la sexualidad de los individuos y para ello hemos planteado los siguientes objetivos.

OBJETIVOS

1. Valorar los fármacos antihipertensivos que afectan a la sexualidad.
2. Analizar los factores que influyen en la adherencia del tratamiento de la hipertensión arterial.
3. Conocer y comparar terapias alternativas para el tratamiento de la hipertensión arterial.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica de la Interacción de fármacos antihipertensivos en la sexualidad. Para ello consultamos las siguientes bases de datos: PubMed, Scopus, ELSEVIER, Scielo, Medline y Google Académico; usando las siguientes palabras clave: anatomía pene, hipertensión, hypertension, farmacos antihipertensivos, antihypertensive drugs, terapias alternativas, alternative therapies, sexuality, sexualidad, erectile dysfunction y disfunción eréctil. También usamos los siguientes descriptores: or, and e in y los criterios de inclusión y exclusión para filtrar los datos y así, conseguir un total de 30 referencias para nuestros objetivos.

Criterios de inclusión

• Pacientes masculinos con edades comprendidas entre 40 y los 70 años
• Estudios con validez contrastada y de utilidad actual con menos de 8 años de antigüedad.

Criterios de exclusión

• Pacientes masculinos con edad inferior a 40 años y mayor de 70.
• Estudios sin validez contrastada y de utilidad actual superiores a 8 años de antigüedad.

DESARROLLO

VALORAR LOS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS QUE AFECTAN A LA SEXUALIDAD

Todos los fármacos antihipertensivos actúan disminuyendo el gasto cardiaco o las resistencias vasculares periféricas por diferentes mecanismos:

Diuréticos

Facilitan la eliminación renal de agua y de electrolitos, actuando directamente a nivel renal. Se clasifican en:

* Diuréticos de eficacia moderada, hidroclorotiazida y clortalidona: tienen un efecto hipotensor que se manifiesta a largo plazo.

* Diuréticos de eficacia elevada: furosemida, más usado en patologías de urgencia y pacientes con insuficiencia renal.

* Diuréticos de eficacia ligera: espironolactona (puede tener efectos adversos antiandrogénicos, eplerenona, triamtereno y amilorida (Ybarzábal & Ramadán, 2013).

Bloqueantes adrenérgicos

bloqueantes beta, al unirse a los receptores beta, reducen el efecto de la noradrenalina sobre los vasos, lo que disminuye el tono vasoconstrictor y la resistencia periférica: propranolol y similares; bloqueantes alfa, evitan que la noradrenalina contraiga los músculos de las paredes de las venas y arterias más pequeñas: doxazosina y similares; bloqueantes alfa y beta, labetalol y carvedilol (Wong, Laugerotte & Wright, 2015).

Antagonistas del calcio

bloqueadores de los canales de calcio incluyen la dilatación de las arterias coronarias y periféricas y arteriolas con poco o ningún efecto sobre el tono venoso; dihidropiridinas, amlodipino y similares; otros, verapamilo y diltiazem (Aronson, 2014).

Fármacos que actúan en el sistema renina-angiotensina.

* Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA): enalaprilo.

* Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII): Losartán.

* Inhibidores de renina: aliskireno (Muñoz-Durango, Fuentes, Castillo, González- Gómez, Vecchiola, Fardella & Kalergis, 2016).

Otros antihipertensivos

* Vasodilatadores directos: nitroprusiato sódico.

* Fármacos de acción central: clonidina y metildopa (Ybarzábal & Ramadán, 2013).

Los enfoques actuales de la disfunción eréctil se basan principalmente en farmacoterapia, inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-5). El óxido nítrico (NO) es el último receptor que se transforma en Gunilatociclasa gracias a la L-Arginina endotelial de los cuerpos cavernosos del pene, que transforma el GMP inactivo en GMPc activo cerrando de esta forma los canales de calcio, por lo que disminuye el calcio relajando la musculatura lisa produciendo la erección; no obstante, la PDE-5 que también se encuentra en los cuerpos cavernosos del pene, a su vez transforma el GMPc en su modo inactivo de GMP, así que, se vuelven a abrir los canales del calcio produciendo la contracción de la musculatura lisa, por lo tanto la relajación del pene (Martínez-Salamanca et al, 2010), el mecanismo molecular de la contracción del músculo liso del pene se muestra en la figura II Adaptado de Dean & Lue (Martínez-Salamanca et al, 2010).

Para controlar la hipertensión arterial (HTA), es necesario recurrir a fármacos que tienden a disminuir las cifras tensionales, a fin de reducir los riesgos de sufrir un IAM o un ACV. Algunos pacientes comienzan a notar cambios negativos en la respuesta eréctil desde el inicio de la terapia farmacológica. Debido a la disminución rápida de la tensión arterial, el pene comienza a sufrir la falta de sangre en el momento de la actividad sexual, lo cual impide mantener una erección capaz para la fase de penetración.

Tras iniciar la terapia con inhibidores de la PDE-5, los pacientes tienen más probabilidad de tomar antihipertensivos y mejorar el control de la presión arterial (Ybarzábal & Ramadán, 2013). En este sentido un estudio muestra que los inhibidores de la PDE-5 para tratar la disfunción eréctil pueden mejorar la también la presión arterial (Nunes, Labazi, & Webb, 2012). Los antiguos fármacos antihipertensivos que facilitan la eliminación renal de agua y electrolitos diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida), son causa de problemas en la erección, la eyaculación y provoca pérdida de deseo sexual; sobre todo cuando se asocian a otros fármacos. Igualmente los fármacos beta bloqueantes adrenérgicos como el propranolol y los de acción central como la metildopa y clonidina se asocian más a la DE (Greciano, Macías Saint-Gerons, González-Bermejo, Montero, Catalá- López & de la Fuente Honrubia, 2015). Sin embargo los nuevos fármacos IECA (enalaprilo), ARA II (losartán) y los antagonistas del calcio (amlodipino, verapamilo y diltiazem); tienen efectos beneficiosos o neutrales en la función sexual (Nunes, Labazi, & Webb, 2012).

ANALIZAR LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ADHERENCIA DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

La adherencia al tratamiento ha sido definida de diferentes formas, pero principalmente como el cumplimiento o seguimiento de las instrucciones médicas. Las actitudes de adherencia al tratamiento para la HTA incluyen la toma de los medicamentos antihipertensivos según las prescripciones médicas (de horario, dosis, etc.); asistir a la citas médicas y con otros profesionales de la salud; utilizar estrategias eficaces para recordar la toma de los medicamentos; utilizar estrategias para manejar los efectos adversos de los medicamentos; buscar información relacionada con la enfermedad y el tratamiento; expresar y discutir dudas y molestias con el médico, realizar ejercicio aeróbico y actividad física regularmente; alimentarse saludablemente (bajo en sal y grasas, alto consumo de potasio, etc.); manejar los estados emocionales que influyen en los niveles de presión arterial (ej., estrés y ansiedad); disminuir el consumo de alcohol, evitar el consumo de cigarrillo; buscar apoyo social, entre otros (Alhaddad, Hamoui, Hammoudeh & Mallat, 2019). El problema de la baja adherencia a los tratamientos se presenta en todos los países, independientemente de su nivel de desarrollo. Se plantea que las cifras de no cumplidores alcanzan cerca del 40 % para el tratamiento farmacológico y entre el 60 y 90 % en las medidas higiénicas y dietéticas; se afirma que un tercio de los pacientes siempre toma la medicación, un tercio la toma a veces y un tercio nunca la toma (Martín, Bayarre, Rodríguez, Iznaga, Matos & Araña, 2015). El resultado del estudio CARDIOTENS refleja factores relacionados con el estilo de vida y la alimentación, concretamente la obesidad y el tabaquismo como interacción en el control de la PA. También se revelan factores socioeconómicos (apoyo familiar, disponibilidad económica, ocupaciones dentro y fuera del hogar) como dificultad para cumplir con el tratamiento. Según la OMS, entre los factores relacionados con el paciente que influyen en la adherencia terapéutica se encuentra la angustia, el estrés psicosocial, la baja motivación y la no aceptación de la enfermedad (Cordero, Bertomeu-Martínez, Mazón, Fácila, Bertomeu-González, Cosín & González- Juanatey, 2011, Farha, Saleh & Aburuz, 2017).

CONOCER Y COMPARAR TERAPIAS ALTERNATIVAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

La fitoterapia es un neologismo empleado por Henri Leclerc, médico francés (1870-1955), en los comienzos de siglo, desde entonces la palabra fitoterapia es utilizada para designar la utilización de las plantas medicinales con fines terapéuticos, que serviría más tarde para diferenciarla de la forma de curar actual; la medicina sintética o convencional. A diferencia de la medicina sintética o convencional, la fitoterapia utiliza matrices vegetales complejas. Estas matrices las constituyen plantas enteras, partes de ellas (hojas, raíces, etc), y también productos de éstas, resultados de tratamientos directos con algún disolvente o medio que concentre los compuestos afines y facilite su administración, son los llamados extractos (Avello & Cisternas 2010, Wang, Zhang, Hui, Zhang & Hu, 2013).

A pesar de que existen pocos estudios acerca del Tribulus terrestris, que es una planta de la familia Zygophyllaceae, nativa de las regiones tropicales del Sur de Europa, el Sur de Asia, África y el Norte de Australia. Puede crecer incluso en climas desérticos y suelos pobres, además esta planta se ha utilizado durante siglos en la medicina tradicional china. Los defensores de sus usos y propiedades han adjudicado varios beneficios, algunos de ellos que solo han sido demostrados desde un punto de vista experimental en animales; mejora la potencia sexual en el hombre, mejora síntomas de la menopausia, se usa como antidepresivo y ansiolítico, disminuye peso y aumenta la masa muscular y ayuda al control de la presión arterial (Chhatre, Nesari, Somani, Kanchan & Sathaye, 2014, Roaiah, El Khayat, GamalEl Din & Abd El Salam, 2015).

Esta planta puede reducir la presión arterial a través de los riñones ya que tiene un efecto diurético. Sin embargo, en la administración en ratas para mejorar sexualmente, el efecto parece ser contrario, ya que en estos casos, aumenta la presión arterial.

En las personas con hipertensión, el Tribulus terrestris en dosis de 2 gramos del extracto de la fruta, administradas por cuatro semanas, se observaron reducciones significativas de la presión arterial sistólica. Además, la presión arterial diastólica en estos pacientes, se redujo después de cuatro semanas. Dicho estudio debe abordarse con precaución, ya que el grupo de intervención tenía una presión sanguínea significativamente más alta que lo común, lo que eventualmente puede haber exacerbado los resultados (Jiang, Jin-Hao, Sai & Chuan-Hua, 2017).

De otra manera otro estudio español evaluó también la fitoterapia con Tribulus terrestris en una muestra de 30 hombres seleccionados de 100 pacientes que se presentaron al estudio, el diseño era de doble ciego y controlado con placebo, también se usó un cuestionario validado para cuantificar la libido. Los pacientes fueron divididos en 2 grupos de 15 sujetos cada uno; el grupo de estudio recibió 800 mg de Tribulus terrestris, divididos en 2 dosis al día durante 30 días y el grupo control recibió placebo administrado de la misma manera. El estudio demostró resultados beneficiosos en la disfunción eréctil y la hipertensión arterial (HTA) tras el tratamiento, sin embargo se requiere de estudios con muestras más grandes para recomendar su utilización (Santos, Reis, Destro-Saade, Luiza-Reis & Fregonesi, 2014), el Tribulus terrestres se muestra en la figura III (Bone, Simon Mills & FNIMH, 2012).

Por otro lado las algas también han sido utilizadas desde tiempos milenarios como alimento, principalmente por países asiáticos. Son usadas en la actualidad en otros países como fertilizantes, biocombustibles, fuentes de hidrocoloides y otros. Por su composición de proteínas de alta calidad, lípidos poliinsaturados, fibra dietética, vitaminas y minerales las hacen una fuente atractiva de alimentos funcionales. También se usan como terapia antihipertensiva por sus efectos hipotensores beneficiosos para la salud reconocidos por la National Research Council; entre las más usadas, las proteínas y péptidos aislados de la alga Laminaria angusta (laminina) y las algas marinas del género Sargassum pertenecientes al orden de las fucales (Fernández, 2018, Gutiérrez Cuesta, González García, Hernández Rivera, Acosta Suárez, & Marrero Delange, 2017).

CONCLUSIONES

1. Los fármacos antihipertensivos que interfieren en la sexualidad son los diuréticos tiazídicos, beta bloqueantes adrenérgicos y los que actúan a nivel central, sin embargo los que actúan en el sistema renina-angiotensina y antagonistas del calcio son neutrales en la sexualidad. Asimismo los fármacos inhibidores de la fosfodiesterasa son beneficiosos para la disfunción eréctil y la presión arterial.
2. Factores que afectan en el cumplimiento del tratamiento antihipertensivo, son de tipo sociodemográfico y personal. El desarrollo de habilidades sociales puede influir de forma beneficiosa en los pacientes hipertensos.
3. La terapia con Tribulus terrestris en dosis de 2 gramos del extracto de la fruta, administradas por cuatro semanas, se ha observado reducciones significativas de la presión arterial sistólica y mejora la disfunción eréctil, al igual que en otros estudios sin embargo la evidencia sostiene que se necesitan estudios con muestras más grandes para recomendar su empleo. Las algas laminina y Sargassum también se están empleando como terapia alternativa en pacientes hipertensos, por sus efectos antioxidantes, los resultados de los distintos estudios están siendo respaldados por la National Research Council.

Figura I, anatomía sexual masculina (DeVita, Hellman & Rosenberg, 2011).

Figura II. Mecanismo molecular de la contracción del músculo liso del pene. Adaptado de Dean & Lue (Martínez-Salamanca et al, 2010).

Figura III, Tribulus terrestris (Bone, Simon Mills & FNIMH, 2012).

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