Insuficiencia suprarrenal más deficiencia de factor V de Leiden. Reporte de caso

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La insuficiencia suprarrenal es la consecuencia de la disminución en la síntesis de glucocorticoides por parte de la glándula suprarrenal asociada o no con la disminución de mineralocorticoides. Su etiología ha variado drásticamente en el último siglo, siendo a comienzos de 1900 de origen casi exclusivamente tuberculoso y en la actualidad mayoritariamente autoinmune.

  • Adriana Cango Apolo
  • Cristian Galarza Sánchez
  • Karin Jeanette Espinoza Jumbo
  • Álvaro Javier Agila Jiménez
  • Darwin Fernando Vásquez Jiménez
  • David Andrés Tandazo Sánchez

RESUMEN

La deficiencia de factor V es poco frecuente puede ser de tipo congénito o adquirido y trae como consecuencias en algunas ocasiones sangrados graves además de tener relación en la formación de trombos. A continuación se presenta el caso de una paciente de 23 años de edad con diagnóstico de carcinoma papilar de tiroides que presenta hemorragia y trombosis durante su intervención quirúrgica, además de su melanodermia característica, realizándose paraclínicos que concluyen deficiencia del factor V e insuficiencia suprarrenal.

PALABRAS CLAVE

Carcinoma Papilar de tiroides

Insuficiencia Suprarrenal

Deficiencia de Factor V

INTRODUCCIÓN

Los efectos de la enfermedad de la cápsula suprarrenal fueron descritos por primera vez en 1855 por un estudio de un grupo de pacientes que presentaban hipotensión, melanodermia, náuseas y vómitos, desde entonces la insuficiencia suprarrenal ha sido estudiada para conocer más sobre su etiología. (Inés Álvarez de Iturbe, 2013). La causa más frecuente de insuficiencia suprarrenal es la suspensión del tratamiento crónico con glucocorticoides.

Los síntomas suelen ser larvados, ninguno de ellos es patognomónico y es importante un alto índice de sospecha por parte del médico para arribar al diagnóstico. (Susana Belli, 2009). La enfermedad de Addison es un proceso de evolución lenta y progresiva, causado por la oferta insuficiente de hormonas corticosuprarrenales a las demandas habituales del organismo, que tiene su origen en la destrucción bilateral de la corteza suprarrenal. (F. J. Candel González, 2001). La baja incidencia de la enfermedad de Addison, su lenta progresión, la inespecificidad de muchos de los síntomas de presentación y en no pocas ocasiones la ausencia de desarrollo completo de la triada típica clásica de hiperpigmentación, hipotensión e hiponatremia, hacen de esta enfermedad un auténtico reto diagnóstico (E. ALEMPARTE PARDAVILA, 2005).

El resultado de todo ello es el deterioro de la calidad de vida del paciente incluso durante años y el riesgo añadido de verse expuesto a sufrir un evento grave como es la crisis adisoniana, de ahí la importancia de un diagnóstico lo más precoz posible que permita el inicio de su tratamiento, por otro lado relativamente barato y sencillo, y que puede evitar llegar a situaciones extremas de riesgo vital.

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Los trastornos de la coagulación poco comunes son anormalidades hemostáticas hereditarias que pueden presentar considerables dificultades de diagnóstico y tratamiento. (Bolton-Maggs, 2006).

La deficiencia congénita de factor V es una alteración autosómica recesiva, también llamada parahemofilia. Se encuentran diferentes presentaciones clínicas, dentro de las cuales están el sangrado mucocutáneo, hematomas y hemorragia uterina anormal. (AGUIRRE-H1, 2014). Su incidencia de un caso por cada millón de habitantes, haciendo que sea una enfermedad poco frecuente. (Aleksova A, 2015). En ocasiones puede ser fatal o con altos requerimientos de soporte transfusional, por lo cual es necesario sospechar haciendo un adecuado abordaje diagnóstico y un tratamiento precoz, en especial en pacientes que van a ser sometidos a procedimientos que involucren sangrados.

CASO CLÍNICO

Paciente de 23 años de edad ecuatoriana, procedente de Huaquillas, quien consulta hace aproximadamente 2 meses al servicio de cirugía de hospital de tercer nivel por presentar tumoración en región de cuello izquierdo, se realiza resección de masa tumoral, la misma que se envía a histopatología dando como resultado carcinoma papilar de tiroides, y se decide 15 días posteriores a su primera intervención quirúrgica, realizar lobectomía tiroidea izquierda, en dicho procedimiento se presentan como complicaciones: hemorragia abundante llevando a shock hipovolémico, trombosis de brazo izquierdo y hemoneumotórax, por lo cual es ingresada en unidad de cuidados intensivos con buena recuperación en menos de una semana, actualmente acude a esta casa de salud para realización de lobectomía derecha por necesidad de yodoterapia.

Entre sus antecedentes patológicos personales presenta hipotiroidismo tratado con levotiroxina 50 mcg. Relataba, además, que su abuela materna presenta Diabetes Mellitus 2, niega antecedentes de cáncer en su familia. Medicación actual: pregabalina 75 mg VO QD, Conrrelax Plus 1 tableta VO TID.

Sus signos vitales iniciales fueron una presión arterial de 90/60 mm Hg, frecuencia cardíaca de 88 pulsaciones por minuto, afebril y frecuencia respiratoria de 21/min. En el examen físico llamaba la atención la presencia de coloración terroso de piel, palidez conjuntival, cuello se evidencia cicatriz quirúrgica anterior con leve inflamación, más palpación de adenomegalias submandibulares izquierdas 2 mm, lóbulo tiroideo derecho sin masas palpables, extremidad superior izquierda se evidencia leve inmovilidad, más deformidad de dedos. El resto de la exploración física estaba dentro de la normalidad.

En el contexto de los antecedentes de la paciente, su cuadro clínico y examen físico se decide solicitar pruebas diagnósticas para estudio y evaluación de posibles alteraciones que explicaran el cuadro clínico (cuadro 1).

Cuadro 1. Exámenes paraclínicos de ingreso

Hemograma:

Leucocitos 6.720/mm3; hemoglobina (hb): 11,1 gr/dl; hematocrito (Hto): 36,2%; VCM: 85,8 fl; HCM: 26,3 pg; ancho de distribución eritrocitaria: 13%; recuento plaquetario: 511 000 /mm3

Tiempos de coagulación:

TP: 12,1 segundos; Control 12,2 segundos; INR: 1; TPT: 28.9 segundos

Aminotransferasas:

TGO: 26 U/L; TGP: 24,4 U/L; Fosfatasa Alcalina: 135 U/L; GGT: 29 U/L; DHL: 171 U/L

Autoinmunidad:

ANA: negativo; ANTI-DNA: negativo

Hormonales:

Adrenocorticotropina: 62,40 pg/ml

Hb: Hemoglobina, Hto: Hematocrito, VCM: volumen corpuscular medio, HCM: hemoglobina corpuscular media, TP: tiempo de protrombina, TPT: tiempo parcial de tromboplastina, INR: razón normalizada internacional, TGO: transaminasa glutámico oxalacética, TGP: transaminasa glutámico pirúvica. GGT: gama GT, DHL: lactato deshidrogenasa, ANA: anticuerpos antinucleares.

Las pruebas iniciales mostraron una anemia normocrómica con recuento plaquetario normal; los tiempos de coagulación estaban normales, mientras que las pruebas de función hepática estaban alteradas. Por medio del estudio ecográfico de lóbulo derecho de tiroides se descarta patología evidenciando tejido tiroideo de aspecto conservado.

Desde el abordaje inicial en el servicio de urgencias, se sospechó deficiencia de factores de la coagulación, teniendo en cuenta los antecedentes de la paciente. Por este motivo se solicitaron estudios de actividad de factor V, antitrombina III, proteína C y S, homocisteína, y ACTH.

Se realiza lobectomía derecha obteniendo lóbulo pequeño sin presencia de nódulos ni tumoraciones y moderado sangrado quirúrgico. Durante su estancia hospitalaria la paciente permanece estable, sin evidencia de sangrado mayor y sin cambios significativos en los paraclínicos de control. Se recibió reporte de los factores de coagulación: factor V: 63 % (valor de referencia 70 – 120%), antitrombina III: 105 mg/dl (normal), proteína C: 128,70 % (normal), proteína S: 71,30 % (normal), Homocisteína 4,8 umol/L (normal).

Con los resultados de estos estudios se confirmó el diagnóstico de deficiencia de factor V y por resultado de ACTH se confirmó insuficiencia suprarrenal. Posteriormente, dada la resolución de su cuadro clínico, y al mantener estabilidad hemodinámica, se decidió dar de alta de la hospitalización y se programó para revisión por consulta externa.

DISCUSIÓN

El caso que presentamos tiene base en la hemostasia sanguínea que comprende un conjunto de mecanismos que posibilitan el control de la pérdida sanguínea tras la lesión de un vaso y al mismo tiempo, una vez restaurada la integridad del vaso, permiten el control de la propagación del coágulo por mecanismos anticoagulantes. La función del control del sangrado se lleva a cabo por el mecanismo de hemostasia primaria, en el que desempeñan un papel primordial las plaquetas y el factor von Willebrand y posteriormente por la acción de los distintos factores de la coagulación hasta la formación de fibrina. (A.R. CID, 2004).

Dentro de los factores que aportan en la coagulación sanguínea se encuentra el factor V, cuya deficiencia fue descrita por primera vez en 1943 y denominada inicialmente parahemofilia de Owren. Afecta por igual a hombres y a mujeres de todas las edades y se han descrito en la literatura cerca de 150 casos desde 1943. (AGUIRRE-H1, 2014).

La formación de trombina se produce a partir de su precursor la protrombina o factor II (FII) de la coagulación. La protrombina precisa de la acción del factor X (FX), el cual es activado tanto a partir de la vía extrínseca como la intrínseca de la coagulación. Cuando el factor X activado (FXa) interacciona con del factor V activado (FVa), fosfolípidos y calcio, formando el denominado complejo protrombinasa, la formación de trombina se produce más rápidamente que cuando sólo actúa el FXa. Las deficiencias de los factores de coagulación que intervienen en la vía común de la coagulación pueden conllevar un problema hemorrágico, en algunos casos grave. (A.R. CID, 2004).

La trombofilia es una anomalía de la coagulación que aumenta el riesgo de trombosis, puede ser hereditaria o adquirida, aunque tanto factores genéticos como ambientales influyen sobre la coagulación y pueden interactuar para provocar episodios trombóticos (Dres. MacCallum P, 2014). La trombosis también ha sido descrita en la deficiencia del factor V. Esto puede ocurrir en pacientes con un polimorfismo definido tipo Arg506Gln, en el cual hay un tipo de resistencia a la proteína C activada. (AGUIRRE-H1, 2014), por lo cual se muestra en la paciente del presente caso la relación entre la deficiencia de factor V y la trombosis en su brazo izquierdo.

Diversos estudios detectaron que la mutación en el Factor V de Leyden existía en un 40% de los pacientes con tromboembolismo venoso. Teniendo en cuenta estos estudios, sería razonable estudiar el factor V de Leyden en los ancianos con trombosis. Esto no afectaría al tiempo de anticoagulación, pero podría implicar profilaxis en situaciones de riesgo. (Bolton-Maggs, 2006).

El diagnóstico diferencial se debe establecer principalmente con las deficiencias adquiridas por la presencia de autoanticuerpos, habitualmente asociados a enfermedades (carcinomas, pancreatitis, tuberculosis pulmonar, etc.), presentándose menos frecuentemente de forma idiopática. (Bolton-Maggs, 2006).

Basados en todos estos estudios de la deficiencia de factor V, en el presente caso se puede observar la afectación del mismo tanto en la coagulación sanguínea asi como en la formación de trombos, que ocurrió en dicho caso durante su procedimiento quirúrgico y cuya complicación produjo la hospitalización de la paciente de Unidad de Cuidados Intensivos.

La principal arma terapéutica para la deficiencia de Factor V es el plasma fresco congelado. Generalmente es suficiente alcanzar unos valores mínimos entre 15-30% previo a un procedimiento quirúrgico. Las dosis utilizadas son inicialmente de 15-20ml/kg, seguidas de una dosis de mantenimiento de 5-10ml/kg cada 12-24h. En caso de no controlar un problema hemorrágico con estas medidas se puede añadir al tratamiento concentrados de plaquetas, teniendo siempre en cuenta que pueden inducir la creación de anticuerpos antiplaquetarios y que es un hemoderivado no inactivado viralmente. (Aleksova A, 2015).

Es importante recalcar un dato importante en este caso y es la insuficiencia suprarrenal que es la consecuencia de la disminución en la síntesis de glucocorticoides por parte de la glándula suprarrenal asociada o no con la disminución de mineralocorticoides. Esta falla puede ser causada por enfermedades que comprometen a la glándula suprarrenal (Primaria), a la glándula hipófisis y en consecuencia a la secreción de ACTH (Secundaria) o que comprometen al hipotálamo y a la secreción de CRH (Terciaria). (Susana Belli, 2009)

La enfermedad de Addison es un proceso de evolución lenta y progresiva, causado por la oferta insuficiente de hormonas corticosuprarrenales a las demandas habituales del organismo, que tiene su origen en la destrucción bilateral de la corteza suprarrenal. (F. J. Candel González, 2001). Dando lugar a un cuadro clínico inespecífico de debilidad, fatiga y pérdida de peso al que se añaden, episodios críticos de riesgo vital, las llamadas crisis adisonianas, y que representan la incapacidad de una glándula deficiente de responder a las necesidades de aumento de su producción hormonal ante situaciones de estrés (Inés Álvarez de Iturbe, 2013).

La reserva funcional de las glándulas suprarrenales hace necesaria una destrucción en torno al 90% de su tejido para que se manifieste la enfermedad, como en el caso de las de origen autoinmune, por lo que muchos pacientes se enfrentan durante años a síntomas subclínicos, lo que sucedió en la paciente quien fue diagnosticada de insuficiencia suprarrenal debido a su examen físico, especialmente por su pigmentación de la piel, puesto que ella no presenta las principales manifestaciones clínicas de Enfermedad de Addison.

Ante la sospecha clínica de Enfermedad de Addison debemos obtener la confirmación bioquímica del diagnóstico, para determinación de cortisol el mismo que se encontró bajo y ACTH que estaba elevada que mostrará una elevación característica en respuesta a niveles de cortisol prácticamente imperceptibles, aunque en las formas iniciales la cifra puede ser normal (Inés Álvarez de Iturbe, 2013).

El tratamiento de la enfermedad de Addison consiste en la sustitución hormonal de los glucocorticoides y mineralocorticoides que no se sintetizan. No olvidar aumentar las dosis de glucocorticoides de manera profiláctica ante situaciones de estrés, como son infecciones, partos, cirugías, etc. para evitar las crisis addisonianas. El tratamiento se realizará en pacientes sintomáticos, no en aquéllos en los que tan sólo se aprecian anormalidades hormonales. (F. J. Candel González, 2001).

BIBLIOGRAFÍA

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