Enfoque de tratamiento en doble valvulopatía, Insuficiencia aórtica grave e Insuficiencia Mitral grave secundaria: presentación de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 11–Noviembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº11: 291

Autor principal (primer firmante): Chávez Berrones Mayra Silvana

Fecha recepción: 26 de octubre, 2022

Fecha aceptación: 26 de noviembre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(11) 291

Chávez Berrones Mayra Silvana 1, Mariza Beatriz Hidalgo Tuquinga 2, María Belén Plaza Inca 3, Karen Ximena Villamar Loor 4

  1. Médico Posgradista de cardiología, hospital clínica San Francisco
  2. Médico general en funciones hospitalarias, hospital general docente Ambato
  3. Médico general en funciones hospitalarias, hospital general docente Ambato
  4. Médico general

Resumen

La insuficiencia aórtica puede estar causada por una enfermedad primaria de las cúspides aórticas o por anomalías en la raíz aórtica o de la geometría de la aorta ascendente, por otro lado en la insuficiencia mitral secundaria, las valvas y las cuerdas tendinosas son estructuralmente normales y la insuficiencia mitral se produce por un desequilibrio entre las fuerzas de cierre y de anclaje que resulta de alteraciones en la geometría del ventrículo izquierdo (VI) y la aurícula izquierda (AI); se llega al diagnóstico definitivo mediante la ecocardiografía es la prueba más importante para describir la anatomía valvular, cuantificar la insuficiencia, evaluar sus mecanismos, definir la morfología y determinar la viabilidad de una intervención quirúrgica de conservación o reparación valvular.

En el presente artículo se reporta el caso de una paciente adulta mayor como único antecedente de Hipertensión arterial que acude con cuadro de palpitaciones y disnea clase funcional IV, en electrocardiograma (EKG) se filia fibrilación auricular, durante hospitalización se realizó ecocardiograma donde se objetiva doble valvulopatía Insuficiencia Aortica grave e insuficiencia Mitral funcional grave por lo que se plantea las decisiones sobre el tratamiento y las intervenciones.

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Abstract

Aortic regurgitation may be caused by primary disease of the aortic cusps or by abnormalities in the aortic root or geometry of the ascending aorta; on the other hand, in secondary mitral regurgitation, the leaflets and chordae tendineae are structurally normal and mitral regurgitation is caused by an imbalance between the closing and anchoring forces resulting from alterations in LV and LA geometry; Echocardiography is the most important test to describe the valvular anatomy, quantify the regurgitation, evaluate its mechanisms, define the morphology and determine the feasibility of valve preservation or repair surgery.

In this article we report the case of an elderly adult patient with hypertension as the only history of arterial hypertension who presents with palpitations and dyspnea functional class IV, in ekg atrial fibrillation was found, during hospitalization an echocardiogram was performed where double valvulopathy severe aortic insufficiency and severe functional mitral insufficiency were found, so decisions about treatment and interventions are proposed.

Palabras clave: Insuficiencia Aortica grave- insuficiencia Mitral Secundaria grave

Presentación de caso

Se trata de una paciente femenina de 73 años con antecedentes de Hipertensión arterial en tratamiento con losartán 100 mg vía oral cada día, quien acudió por presentar cuadro clínico de 4 horas de evolución caracterizado por disnea en clase funcional IV, acompañado de palpitaciones razón por la cual acude a esta casa de salud, a su llegada al examen físico paciente taquicárdico con frecuencia cardiaca de 150 latidos por minuto (lpm), a la auscultación, soplo diastólico en foco aórtico grado III/VI, a nivel mitral, soplo de Austin Flint.

Se realiza electrocardiograma (foto 1) donde se filia fibrilación auricular por lo que se decide realizar manejo de frecuencia con digoxina.

1-electrocardiograma-fibrilacion-auricular-insuficiencia-mitral

Foto 1. Ritmo de Fibrilación auricular, frecuencia cardiaca de 150 latidos por minuto (lpm), signos de hipertrofia ventricular izquierda, no trastornos en la conducción aurículo-ventricular (AV), no trastornos en segmento ST.

Posterior se decide ecocardiograma transesofágico no se evidenciaron trombos en la orejuela izquierda (foto 2) por lo que se decide realizar cardioversión farmacológica con amiodarona dosis de carga y mantenimiento con lo que se logra cardioversión a ritmo sinusal (foto 3); se calculó CHADS2 VASC 3 puntos por lo que se pauto rivaroxabán 20 mg vía oral cada día.

2-ecocardiograma-transesofagico-doble-valvulopatia-insuficiencia-aortica-grave-insuficiencia-mitral

Foto 2. Ecocardiograma transesofágico donde se descarta la presencia de trombo en la orejuela izquierda

3-electrocardiograma-ritmo-sinusal-insuficiencia-mitral

Foto 3. Ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 70 latidos por minuto (lpm), signos de hipertrofia ventricular izquierda, no trastornos en la conducción aurículo-ventricular (AV), no trastornos en segmento ST.

Durante su hospitalización se realiza ecocardiograma donde se filia DDVI / DSVI 71/54 13/12 AO / AI 55/51 FE 49% (SIMPSON) VD 37 MM.

VI con diámetro diastólico moderada a severamente incrementado.

Hipertrofia concéntrica leve a predominio septal.

Válvula Mitral con moderada esclerosis, apertura conservada. Insuficiencia severa (efecto coanda total); DP/DT VI 646 mmHg/S. Válvula Aórtica con moderada esclerosis, trivalva apertura conservada. Gradiente máximo 10.6 mmHg. Insuficiencia severa (regurgitación alcanza ápice del VI; relación diámetro de TSVI/diámetro de regurgitación > 50%) (Foto 4). Diámetro de región sinusal valvular severamente incrementado, hasta 4 cm por encima del plano valvular no se observan signos de disección. Válvula Tricúspide, insuficiencia moderada – severa. PSAP 42 mmHg.

4-insuficiencia-aortica-severa-ecocardiograma-insuficiencia-mitral

Foto 4. Insuficiencia severa (regurgitación alcanza ápice del ventrículo izquierdo (VI); relación diámetro de TSVI/diámetro de regurgitación > 50%)

Además, en analítica se evidencia valores elevados de NT-PROBNP 3934 MG/DL.

Para concluir estudio de paciente se decide realizara cateterismo cardiaco, que reporta lo siguiente:

Cateterismo derecho:

  • Presión de la arteria pulmonar 49/22 MMHG, media de 31 mmHg
  • Presión del ventrículo derecho 45/7 mmHg media de 20mmHg presión de la onda a 11 mmHg, onda V 7 mmHg

Cateterismo cardiaco izquierdo

  • Se observa arterias coronarias libres de lesiones coronaria derecha hipoplasia.
  • Dificultad técnica por presentar anatomía desfavorable por presentar dilatación aneurismática del anillo aórtico de 50 mm, y dilatación de la aortica a nivel de los senos coronarios de 70 mmHg.

Finalmente, con todo el screening realizado a la paciente se diagnostica Insuficiencia Aórtica Severa, Insuficiencia Mitral Severa, Hipertensión Pulmonar, Aneurisma de la aorta a nivel del anillo y senos coronarios, por lo que se decide realizar staff para valorar el tipo de cirugía que se realizara a la paciente.

Discusión

La insuficiencia aórtica consiste en el reflujo de sangre desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo (VI) durante la diástole. Está condicionada por lesiones o alteraciones estructurales de las sigmoideas que generan un cierre incompleto (mecanismo orgánico), o bien por distorsión o dilatación de la raíz aórtica y/o de la aorta ascendente (mecanismo funcional).

La base de los cambios hemodinámicos de esta valvulopatía es la sobrecarga de volumen del VI producida por el volumen de regurgitación, con el consiguiente incremento de precarga y poscarga. (1, 2) El volumen regurgitante a su vez depende del área del orificio regurgitante, del gradiente diastólico entre las presiones aórtica y del ventrículo izquierdo (VI) y de la duración de la diástole. La compensación ventricular se logra mediante la dilatación y la combinación de hipertrofias excéntrica y concéntrica, de tal manera que el aumento del volumen telediastólico se acompaña de aumento del volumen de expulsión (mecanismo de Frank- Starling) sin que se modifique la presión de fin de diástole.

No obstante, a través del tiempo se compromete la contractilidad y en segunda instancia disminuye la distensibilidad. El límite de reserva de la precarga ocurre alrededor de los 22 mm Hg. (3) La asociación con vasodilatación periférica contribuye a la disminución de la tensión arterial diastólica. El aumento de la presión diferencial explica la presencia de los signos periféricos del examen clínico. En la insuficiencia aórtica aguda, la desadaptación del ventrículo izquierdo (VI) aumenta la presión diastólica ventricular hasta superar la de la aurícula izquierda. Esto produce el cierre precoz de la válvula mitral que protege en forma endeble a la circulación pulmonar.

Al sobrepasar el límite de la reserva de precarga, cae el volumen minuto, aumenta la frecuencia cardíaca y puede generarse un compromiso hemodinámico grave.

Es fundamental conocer la fisiopatología de la enfermedad para el planteamiento del tratamiento quirúrgico de los pacientes con insuficiencia aórtica crónica grave muestran una evolución natural muy lenta hacia el deterioro de la función ventricular, la aparición de síntomas limitantes (angina y disnea) y muerte por insuficiencia cardíaca, siendo poco frecuente la muerte súbita. (5)

La mortalidad intrahospitalaria de la cirugía de la insuficiencia aórtica es variable, dependiendo de la edad del paciente y las comorbilidades asociadas (1-4). Los objetivos básicos de la cirugía valvular en esta patología, por lo tanto, son:

  1. Reducir la sintomatología, mejorando la calidad de vida.
  2. Prolongar la vida.
  3. Prevenir la disfunción ventricular.

En este contexto, la problemática principal radica en la elección del momento óptimo para el tratamiento quirúrgico.

Si es muy precoz, probablemente la morbimortalidad quirúrgica exceda la de la evolución natural. Si es muy tardía, no previene el desarrollo de disfunción ventricular. (6, 7) Para la selección adecuada de la oportunidad quirúrgica deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones:

a) Consideración de los mecanismos y patologías asociadas: Deben evaluarse en forma independiente aquellos pacientes con patologías que modifican la evolución natural y la indicación quirúrgica. En presencia de anuloectasia aórtica, aneurisma de la aorta ascendente o disección crónica proximal, la evolución de la enfermedad de la raíz es un factor mayor en la decisión quirúrgica. Respecto de las concomitancias, la presencia de enfermedad coronaria grave sintomática no tratable mediante angioplastia puede justificar la cirugía combinada aun sin disfunción ventricular ni insuficiencia cardíaca.

b) Sintomatología: La aparición de síntomas es una indicación formal de cirugía, ya que marca un cambio significativo en el pronóstico, que es peor cuanto más avanzada sea la clase funcional. (8)

c) La problemática del paciente asintomático: Los estudios con seguimiento prolongado de pacientes asintomáticos muestran tasas de requerimiento de cirugía valvular del orden del 5% anual y en su mayor proporción por aparición de síntomas.

La aparición de disfunción ventricular asintomática aislada como criterio de indicación quirúrgica es de baja prevalencia, pero no debe subestimarse. Sin embargo, algunos trabajos muestran progresiones más rápidas que las consideradas en forma clásica, (8) especialmente en poblaciones más añosas que las evaluadas en dichas series. Los parámetros recomendados como sugestivos de indicación quirúrgica en los pacientes con insuficiencia aórtica asintomática se apoyan en diámetros y fracción de eyección, sin mayores modificaciones en las últimas tres décadas.

Su solidez radica en su fácil accesibilidad y reproducibilidad. La ecocardiografía es la técnica de elección para el seguimiento de la función ventricular, tomándose los siguientes criterios: (9) – Diámetro de fin de sístole (DFS): los pacientes con diámetros iniciales < 40 mm son de riesgo bajo. Se consideran de riesgo alto los pacientes con DFS > 50 mm (eventos 19% anual) y de riesgo intermedio los pacientes con DFS de 40 a 50 mm, con tasas de eventos proporcionales a la progresión del DFS en el tiempo. Un DFS corregido por superficie corporal mayor de 25 mm/m2 puede considerarse un criterio quirúrgico, particularmente en pacientes con superficie corporal pequeña. (8) – Otros indicadores de riesgo elevado son: un volumen diastólico > 150 ml/m2, un volumen de fin de sístole > 60 ml/m2, una FEy de reposo menor del 50%. Existe controversia respecto del valor de las variaciones de la FEy de esfuerzo como variable independiente durante el seguimiento de estos pacientes, (10, 11) dado que presenta una marcada relación con la evolución del DFS, ya analizado.

En un estudio prospectivo (12) de seguimiento a largo plazo de pacientes con insuficiencia aórtica crónica, en los cuales se aplicaron los criterios de indicaciones quirúrgicas sostenidos en este Consenso (desarrollo de síntomas o bien una FEy < 50% o un DFS de 50 a 55 mm en los pacientes asintomáticos), se observó mejoría de la sobrevida a largo plazo con una buena evolución posoperatoria y de la función ventricular izquierda.

Estos resultados fueron superiores a los del grupo en los cuales la cirugía se demoró hasta estados sintomáticos más avanzados o con mayor grado de compromiso de la función ventricular izquierda. La ecocardiografía Doppler cuantitativa (8) demostró que los pacientes asintomáticos con insuficiencia aórtica grave con AORE mayores de 30 mm2, volumen regurgitante mayor de 60 ml/latido y volúmenes de fin de sístole mayores de 45 ml/m2 presentaron una tasa mayor de eventos respecto de los que no alcanzaban dichos criterios, que fueron más predictivos que los diámetros y la FEy.

Estos criterios se deberían aplicar en centros con experiencia avanzada en la cuantificación de las regurgitaciones, no aislados, sino en forma adicional a los criterios semicuantitativos de gradación de la gravedad de la insuficiencia aórtica. Utilizando nuevas técnicas ecocardiográficas en los pacientes asintomáticos con insuficiencia aórtica grave se pudo predecir progresión clínica durante el tratamiento médico (síntomas, aumento del volumen ventricular > 15% o reducción de la FEy > 10%), detectado por un strain longitudinal menor de -16% vs. -19% o un strain rate sistólico de -1,04 vs-1,19 s-1. La disfunción ventricular posoperatoria se asoció con reducción preoperatoria del strain y del strain rate sistólico y protodiastólico, de la FEy y con el aumento de los volúmenes ventriculares.

(13)

d) Recuperación de la función ventricular: La reducción de la sobrecarga volumétrica, de la poscarga y del estrés sistólico logrado con el reemplazo valvular logra preservar o aun recuperar la función sistólica en los pacientes que llegan a la cirugía con cierto deterioro de los parámetros de función sistólica. No obstante, algunos pacientes no mejoran estos parámetros. Las series retrospectivas han señalado los siguientes marcadores de mal pronóstico: diámetro sistólico > 55 mm o índice de DFS > 26 mm/m2, fracción de acortamiento < 25%, FEy de reposo < 45%, índice de diámetro diastólico > 38 mm/m2.

A los pacientes con marcado deterioro de la FEVI no se les debe negar la cirugía, ya que generalmente tienen una mejoría de la FEVI posoperatoria como consecuencia de la reducción de la poscarga que estos pacientes presentan, principalmente si esta disfunción es menor de un año ya que incluso pueden volverse asintomáticos. (5, 14) En el posquirúrgico deben recibir el tratamiento habitual para disfunción ventricular, que incluye betabloqueantes e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. La posibilidad de observar mejoría en los parámetros de función ventricular luego del acto quirúrgico depende, en gran medida, de la duración de la disfunción ventricular. En los pacientes con disfunción ventricular reciente (menor de 18 meses), la posibilidad de recuperación de la función respecto del grupo de pacientes con intervención más tardía es mucho mayor.

e) Dilatación ventricular grave: Los pacientes con marcada dilatación ventricular (diámetro diastólico > 80 mm) presentan mayor mortalidad operatoria y peor pronóstico alejado, por mayor tendencia a la dilatación ventricular residual posoperatoria y a la muerte súbita. La FEy posoperatoria depende de la FEy preoperatoria en forma independiente. La dilatación ventricular exagerada no es una contraindicación para la cirugía, la cual debe efectuarse antes de que se establezca la disfunción ventricular. f) Aorta bicúspide: Esta anomalía congénita se acompaña frecuentemente de enfermedad de la raíz, que debe ser reconocida y tratada. (15)

No se limita a la dilatación posestenótica, ya que puede desarrollarse sin mayor alteración funcional de la válvula. La incidencia de disección es discutida, en algunas series es similar a la de la población general, en otras es un determinante de disección si se acompaña de dilatación de la raíz.

Los diámetros de los distintos segmentos de la raíz suelen ser mayores, y pueden presentar progresión aun luego del reemplazo valvular. Diversos estudios han demostrado cambios degenerativos en la matriz extracelular, incluyendo la fragmentación de las fibras elásticas, mayor expresión de metaloproteinasas y apoptosis de células musculares lisas.

Indicaciones quirúrgicas en la insuficiencia aórtica crónica

Clase I – Pacientes con insuficiencia aórtica crónica grave sintomáticos (disnea o angor) atribuibles a la disfunción valvular independientemente de la función ventricular (Nivel de evidencia B). – Pacientes con insuficiencia aórtica crónica grave asintomáticos con disfunción del VI evidenciada por la aproximación a alguno de los siguientes parámetros: diámetro sistólico de 55 mm, fracción de acortamiento < 25% o fracción de eyección de reposo < 50% (Nivel de evidencia B). – Pacientes con insuficiencia aórtica crónica grave que van a ser sometidos a cirugía de revascularización miocárdica, de la aorta ascendente o de otras válvulas (Nivel de evidencia C).

Clase II – Pacientes con insuficiencia aórtica crónica grave asintomáticos, con FEVI > 50%, pero con dilatación extrema del VI (diámetro diastólico > 75 mm) (Nivel de evidencia B). – Pacientes con insuficiencia aórtica crónica moderada que van a ser sometidos a cirugía de revascularización miocárdica, de la aorta ascendente o de otras válvulas (Nivel de evidencia C). – Pacientes con insuficiencia aórtica crónica grave y función sistólica normal del VI en reposo (FEy > 50%), cuando el grado de dilatación del VI supera los 70 mm de diámetro diastólico o diámetro sistólico de

50 mm, cuando hay evidencia de la dilatación progresiva del VI, disminución de la tolerancia al ejercicio o respuestas hemodinámicas anormales al esfuerzo (Nivel de evidencia C).

Clase III – Pacientes asintomáticos con función sistólica normal y tolerancia al esfuerzo adecuada. Situaciones especiales:

Clase I – Pacientes con ausencia de una válvula bicúspide o causa genética/familiar de dilatación de la aorta, el umbral recomendado para una cirugía electiva es un diámetro aórtico de 55 mm (aneurismas torácicos degenerativos, disecciones aórticas crónicas, hematomas intramurales, úlceras ateroscleróticas penetrantes, aneurismas micóticos o seudoaneurismas) con o sin insuficiencia aórtica grave (Nivel de evidencia B). – Pacientes con síndrome de Marfan y dilatación de la aorta ascendente igual o mayor de 50 mm (Nivel de evidencia C).

Clase II – Dilatación de la aorta ascendente igual o mayor de 45mm en pacientes con síndrome de Marfan y factores de riesgo (historia familiar de disección aórtica, crecimiento mayor de 5 mm/año), deseo de embarazo, con o sin insuficiencia aórtica (Nivel de evidencia C). – Dilatación de la aorta ascendente igual o mayor de 50 mm y válvula aórtica bicúspide con factores de riesgo (coartación de la aorta, hipertensión arterial, historia familiar de disección, crecimiento mayor de 5 mm/año) (Nivel de evidencia C). – Enfermedad coronaria grave sintomática no tratable con angioplastia con insuficiencia aórtica moderada o grave (Nivel de evidencia C).

Selección del tipo de procedimiento quirúrgico

La elección del tipo de procedimiento quirúrgico en pacientes portadores de insuficiencia aórtica depende de diversos factores, entre los que se pueden mencionar la etiología de la enfermedad, la edad, las enfermedades asociadas y las condiciones socioeconómicas del enfermo, que condicionan la técnica operatoria y el tipo de prótesis a emplear. Hasta los conocimientos actuales, el procedimiento de elección que reúne las mejores condiciones para constituirse en “ideal” u óptimo no existe. La prótesis mecánica reúne las mejores condiciones en términos de durabilidad;

(16) sin embargo, presenta el inconveniente de la necesidad del empleo de la anticoagulación crónica con sus conocidos efectos secundarios. Los modelos biológicos plantean el problema de la limitación en la indicación por su durabilidad. (17, 18) Finalmente, las técnicas que utilizan autoinjerto (19, 20) y homoinjerto, (21) si bien se muestran como una alternativa promisoria para los enfermos con contraindicación de anticoagulación y para los portadores de endocarditis, no han tenido aún la prueba del tiempo y son de adquisición más dificultosa. Otra cuestión para considerar es el deterioro del injerto. (22) Los procedimientos de reparación plástica son una alternativa en manos de cirujanos entrenados y en presencia de una anatomía favorable.

Prótesis mecánica

Clase I – Se indica una prótesis mecánica debido a su probada durabilidad, preferentemente bivalva, en todos los pacientes menores de 65 años y que no tengan contraindicaciones para el empleo de la anticoagulación oral crónica (Nivel de evidencia A). Prótesis biológica Clase I – Paciente con enfermedad o diátesis hemorragíparas (Nivel de evidencia C). – Enfermos que se nieguen a la anticoagulación crónica, o que habiten en lugares en donde no puedan realizarse los controles adecuados (Nivel de evidencia C). – Pacientes mayores de 65 años (Nivel de evidencia B). – Pacientes con alguna enfermedad asociada, cuya supervivencia sea inferior a 10 años (Nivel de evidencia C).

Clase II – Mujeres que deseen embarazarse y se nieguen al empleo de anticoagulación (relativa) (Nivel de evidencia C). Homoinjertos Clase I – Pacientes con endocarditis infecciosa en actividad, fundamentalmente si presentan compromiso y destrucción perivalvular y de la raíz aórtica (Nivel de evidencia B). – Pacientes con endocarditis sin destrucción anular, especialmente cuando el potencial de reinfección es bajo (Nivel de evidencia B).

Clase III – Los homoinjertos no se recomiendan para reemplazo valvular aórtico de rutina. Los xenoinjertos disponibles en la actualidad tienen una excelente hemodinamia, la durabilidad es comparable a la de los homoinjertos y son más simples para reemplazar (Nivel de evidencia B).

Insuficiencia mitral funcional

En la insuficiencia mitral secundaria, también denominada “funcional”, los componentes de la válvula no están primariamente afectados. (23, 24) Es así que la insuficiencia depende del grado de distorsión geométrica ventricular subyacente, ya sea con trastornos regionales (isquémica) o difusos (miocardiopatía idiopática). (25) Básicamente, el resultado del reflujo valvular es tracción de las valvas hacia la porción apical ventricular (tethering) con desplazamiento apical y lateral de los músculos papilares y dilatación anular, en contraposición a las fuerzas de cierre intraventriculares. (26)

El soplo a menudo es suave y de poca duración, siendo variable cuando la condición subyacente es de causa isquémica. En pacientes con insuficiencia mitral isquémica crónica el pronóstico es malo, con empeoramiento en grados de reflujos más graves o progresión de estos. (27)

En pacientes con etiología no isquémica, la evidencia del valor pronóstico es limitada por el escaso número de casos, la naturaleza retrospectiva del análisis y los potenciales confundidores. (28) Algunos estudios indican la asociación pronóstica independiente del reflujo grave en esta población. (29)

El ecocardiograma Doppler color es el estudio de elección para distinguir entre la forma primaria y secundaria de reflujo, evaluar el mecanismo, determinar la gravedad del reflujo, la función ventricular izquierda y la repercusión sobre las cavidades derechas.

Al igual que en la insuficiencia mitral primaria, la estimación de la gravedad se realiza con la medición del ancho de la vena contracta del flujo, el volumen regurgitante y el AORE. Los puntos de corte para determinar la gravedad del reflujo en la insuficiencia mitral (IM) funcional, debido al valor pronóstico, son menores que en la primaria (AORE > 20 mm2 y volumen regurgitante > 30 ml/lat). La incorporación del eco estrés de ejercicio en pacientes con IM isquémica es de utilidad, debido a la naturaleza dinámica del reflujo.

Un incremento del reflujo durante el ejercicio con elevación de las presiones pulmonares predice hospitalización y/o muerte en el seguimiento, (27) pero no se conoce su valor para predecir los resultados de la cirugía. Todo paciente con insuficiencia mitral isquémica debe ser cateterizado para determinar la gravedad de la enfermedad coronaria y la estrategia de revascularización a elegir. En aquellos con IM funcional no isquémica, el cateterismo cardíaco es útil para excluir la existencia de enfermedad coronaria como causa de la disfunción sistólica.

Recomendaciones de cirugía en la insuficiencia mitral funcional

Clase I – Pacientes con insuficiencia mitral grave e indicación de revascularización y fracción de eyección > 30% (Nivel de evidencia C).

Clase IIa – Insuficiencia mitral moderada con indicación de revascularización miocárdica (anuloplastia) (Nivel de evidencia C). – Pacientes sintomáticos con insuficiencia mitral grave, fracción de eyección < 30%, que van a revascularización y tienen evidencia de viabilidad extensa (anuloplastia) (Nivel de evidencia C).

Clase IIb – La cirugía puede ser considerada en pacientes con insuficiencia mitral grave, fracción de eyección > 30%, sintomáticos a pesar del tratamiento médico óptimo (incluyendo resincronizador si fuere necesario), si tienen pocas comorbilidades y no tienen indicación de revascularización (Nivel de evidencia C).

Indicaciones de tratamiento percutáneo

Datos del estudio EVEREST y otros observacionales consideran el procedimiento del clip mitral para pacientes con IM secundaria funcional, una opción atractiva ya que el riesgo del procedimiento es bajo. Los pacientes incluidos no deben presentar un tironeamiento valvar grave, ya que contraindica el procedimiento. Si bien los resultados son favorables a corto plazo (mejoría de la clase funcional, reflujo residual < 2+), no hay evidencia a largo plazo (recurrencia del reflujo, sobrevida). La anuloplastia vía seno coronario es otra opción que se está comenzando a investigar, pero lo datos son limitados.

Conclusiones

Aún es controversial la elección adecuada del momento quirúrgico de la insuficiencia aórtica e insuficiencia mitral grave. No hay duda en cuanto a la decisión de la cirugía en la insuficiencia aórtica e insuficiencia mitral grave, los síntomas o limitación funcional. Sin embargo, en los pacientes asintomáticos deberá establecerse bien la indicación quirúrgica, midiendo la relación riesgo/beneficio de acuerdo con el riesgo inherente a la cirugía, la longevidad de la prótesis seleccionada y el riesgo de la necesidad o no de anticoagulación.

El verdadero reto es identificar el punto justo previo a la disfunción sistólica ventricular izquierda irreversible en los pacientes con insuficiencia aórtica crónica sintomática, para posterior evitar la valvulopatía secundaria funcional mitral, como se expuso en la presentación de caso.

Se planeó en staff clínico resolución quirúrgica tanto para la válvula aortica y mitral, de manera convencional.

Conflicto de interés

Los autores del artículo no poseen conflicto de interés alguno.

Referencias

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