Infecciones postparto

Autores: Patricia Algara Gonzalo (DUE), Ana Belén Villalba Crespo (DUE), Jaime Cabrera Recuenco (DUE) y María del Rosario Castellanos Fraile (DUE).

RESUMEN

Las infecciones postparto son complicaciones muy frecuentes, y pueden afectar tanto a tejidos blandos de la pelvis como a diversos tejidos más lejanos. Es muy importante un rápido y preciso diagnóstico para la administración precoz de antibioterapia y en ocasiones tratamiento quirúrgico si se precisa. Es común, que las pacientes inicien el cuadro con una endometritis puerperal tras el alta hospitalaria. Una pauta de prevención eficaz puede reducir la presentación de esta patología.

Este artículo hace una recopilación y repaso actualizado a los diferentes trastornos infecciosos más comunes que se pueden llegar a producir una vez finalizado el alumbramiento. La endometritis puerperal aguda, necrosis miometral, infecciones de la herida laparotómica, fascitis necrosante, dehiscencia de la fascia e infecciones de la episiotomía serán los procesos infecciosos que se expondrán en este artículo.

INTRODUCCIÓN

Endometritis puerperal aguda

Hace referencia a la infección de la decidua con recurrente afectación de la capa miometrial (endomiometritis) e incluso de la afectación parametrios (parametritis) que por norma general tiene su origen polimicrobiano. En la gran mayoría de las ocasiones se produce por vía ascendente tras una colonización microbiana cérvico-vaginal.

El principal factor de riesgo es la vía final del parto. El porcentaje de endometritis postparto es inferior al 3% mientras que por cesárea se considera entre 5 y 10 veces mayor esta probabilidad.

FACTOR DE RIESGO

• Parto por cesárea
• Intervención no programada
• Tiempo de bolsa rota >6 horas
• Tiempo de parto >8 horas
• Presencia de meconio
• Alumbramiento manual
• Diabetes mellitus, múltiples exploraciones vaginales…

La mayoría de Las endometritis puerperales son producen por infecciones por microbios aerobios y anaerobios provenientes del tracto genital femenino:

Frecuencia y tipo de microorganismo aislados en la endometritis puerperal.

Ver: Anexos – Infecciones postparto, al final del artículo

Diagnóstico

Su diagnóstico se basa en la identificación precoz y acertada de una serie de criterios. La fiebre es el signo que aparece con más frecuencia, aunque puede deberse a otros procesos como infección de la herida, neumonía, celulitis e infección de tracto urinario. El cuadro clínico típico presenta fiebre mayor de 38ºC, dolor a la movilización uterina, loquios malolientes y distensión abdominal. En ocasiones, durante la exploración vaginal se observa leucorrea purulenta.

Criterios clínicos de endometritis postparto aguda (entre el quinto y décimo día postparto):

• Fiebre >38ºC
• Dolor uterino durante la exploración
• Loquios malolientes
• Leucocitosis 12.000 – 20.000/mm³

La presencia de leucocitosis a lo largo del puerperio es bastante común, y para poder diferenciarlo del proceso de infección, se precisa la presencia de desviación izquierda en el recuento leucocitario. Algunos autores recomiendan la obtención de cultivos a través de hisopos impregnados de la secreción del cérvix.

Diagnóstico diferencial de la endometritis postparto aguda:

• Infección urinaria
• Mastitis
• Tromboflebitis
• Infección de la herida/pared
• Formación de hematomas o abscesos abdominopélvicos
• Enfermedad del tejido conectivo
• Fiebre medicamentosa
• Otras patologías no propias del puerperio

Tratamiento

Se realizará a través del manejo hospitalario de antibioterapia de amplio espectro, incluyendo aquellos antibióticos anaerobios con producción de Beta-lactamasa. Los tratamientos orales no están recomendados tras el uso de antibióticos intravenosos, salvo en presencia de Stafilococos.

Si no existe mejora pasadas 48-72 horas tras el inicio del tratamiento antibiótico, es recomendable modificar el tratamiento inicial.

Prevención

La profilaxis antibiótica está aconsejada en gestantes de alto riesgo a las que se le realice una cesárea. La profilaxis intraoperatoria puede llegar a reducir en un 65% la aparición de endometritis puerperales. El antibiótico debe ser administrado después del clampaje del cordón umbilical del recién nacido.

Necrosis miometrial

Su principal característica es la presencia de un absceso abdominal asociado a la aparición de leucorrea purulenta. Durante la exploración se puede apreciar un cervix permeable y una exploración dolorosa. La presencia de gas en la cavidad uterina puede ser muy útil para su diagnóstico. El tratamiento consiste en el desbridamiento quirúrgico de la herida de la pared y de la histerotomía, y muy comúnmente de la histerectomía.

Infecciones de la herida laparotómica

Aparecen en torno a un 7% de media de todas las cesáreas, siendo una cirugía limpia/contaminada, los agentes patógenos provienen del tracto genital o de la flora de la piel, y pueden estar asociados a otras infecciones como la endometritis.

FACTORES DE RIESGO

Obesidad

Malnutrición

Diabetes mellitus

Inmunodepresión

Otras relacionadas con la cirugía (pobre hemostasia, técnica sin esterilidad)

Diagnóstico

Básicamente se basa en la clínica: dolor, edema, eritema en la herida quirúrgica, fiebre y secreción de exudado purulento.

Dentro de las pruebas complementarias, se aprecia una leucocitosis con desviación izquierda en el hemograma. También se puede realizar una ecografía abdominal para localizar el material bajo el tejido subcutáneo. Si se consigue localizar este material, se intentará su drenaje y posteriormente se recomienda tomar una muestra para un cultivo. En caso de que la secreción sea purulenta, hay que limpiar y desbridar la zona. Es importante vigilar que no exista rotura de la fascia, si es así, la limpieza será realizada en el quirófano para la reparación de los tejidos rotos.

Tratamiento

Criterios de hospitalización:

• Temperatura >38ºC
• Imposibilidad de realizar cuidados adecuados en pacientes controlados de forma ambulatoria
• Intolerancia a antibióticos orales Manejo de infección de la herida:

El tratamiento dependerá de la severidad de proceso infeccioso. En los casos más leves, se suele presentar una celulitis no complicada (sin signos de edema, presencia de líquido o induración) y el uso de un solo antibiótico puede ser suficiente. Los casos que presentan líquido en la herida hay que diferenciar dicho material por su localización y su aspecto. Siendo imprescindible su evacuación y toma de muestra para cultivo. Si el análisis determina que es de características serosas (sin bacterias ni leucocitos) un simple drenaje sería suficiente.

Si en el material se detecta la presencia de bacterias y leucocitos se debe iniciar un tratamiento con drenaje, limpieza, curas de la herida e iniciar el tratamiento antibiótico según los resultados aportados por el cultivo. Generalmente antibióticos de amplio espectro.

Aquellas infecciones que aparecen de forma más aguda (celulitis, fiebre, mal aspecto) suelen ser causadas por Streptococo grupo A, las cuales ocasionalmente pueden ser acompañadas de fascitis necrosante, siendo necesario la intervención quirúrgica además del tratamiento antibiótico.

El cierre del tejido adiposo para el cierre de la pared abdominal tras una cesárea pude contribuir a la reducción a la aparición de complicaciones en la herida.

No existe todavía investigación suficiente que analice los efectos antisépticos cutáneos en el preoperatorio.

Fascitis necrosante

Es una complicación potencialmente grave de la que debemos sospechar ante los siguientes signos y síntomas:

• Rápida aparición de celulitis durante las primeras 24 horas.
• Afectación general del estado.
• Expansión a los tejidos contiguos de la celulitis.
• Presencia de signos de crepitación (gas a la presión manual de la herida).

Por norma general involucra la presencia de bacterias aerobias y anaerobias. Frecuentemente el Streptococcus pyogenes y Clostridium perfringens.

Tratamiento

• Ingreso hospitalario.
• Cuidados generales y curas locales.
• Tratamiento antibiótico.
• Drenaje y desbridamiento quirúrgico en casos necesarios.

Precisa de ingreso hospitalario para iniciar el tratamiento antibiótico de amplio espectro por vía intravenosa, empezando por antibióticos empíricos a la espera cultivo y antibiograma. Puede ser necesario el diagnóstico por imagen (ecografía o TAC) para determinar con exactitud la localización del material fluido, puesto que en aquellos casos que no se avista su presencia no se recomienda la abertura y drenaje. Si, por el contrario, se localiza por debajo de la fascia será necesaria su evacuación por medio de un desbridamiento en el quirófano. Las curas locales deberán realizarse con una frecuencia de 3-4 veces al día, siendo útil el uso de ácido acético al 0.25%.

Dehiscencia de la fascia

Los factores de riesgo son:

• Alteración del estado general: malnutrición, inmunodepresión.
• Alteraciones del estado de la herida: obesidad, defectos en la técnica quirúrgica.

Se sospecha tras la aparición de grandes cantidades de seroma. Su presencia puede ser más evidente a la inspección con las maniobras de Valsalva. En caso de sospecha clara, la herida se revisará en el quirófano. Reparando el defecto de la fascia, aproximando los bordes sin signos de infección o en caso contrario procurando su cierre por segunda intención.

Infecciones de la episiotomía

Tiene una frecuencia sobre el 1% de todas las episiotomías realizadas, disminuyendo su incidencia debido a la mejora en las técnicas quirúrgicas.

Depende principalmente de su profundidad, siendo la más frecuente la infección superficial.

Diagnóstico

El examen físico presenta signos inflamatorios locales (edema, eritema y dolor). Es de gran importancia la toma de un cultivo de la herida para detectar la presencia de gérmenes resistentes y su posterior manejo de la antibioterapia.

Tratamiento

Incluye la observación cuidadosa, curas locales, antibioterapia de amplio espectro y desbridamiento de la herida si precisa.

En presencia de tejido necrótico se realizará desbridamiento amplio de la herida y se añadirá un segundo antibiótico (anaerobicida) que cubra principalmente el Clostridium perfringens.

Si la necrosis afecta al tejido muscular se trata de una emergencia vital debido a la alta probabilidad de fracaso renal o shock séptico.

Clasificación de la severidad de las infecciones de la episiotomía. Recomendaciones terapéuticas.

Ver: Anexos – Infecciones postparto, al final del artículo

PALABRAS CLAVE

Infecciones posparto; fiebre; puerperio

OBJETIVO

El objetivo principal de este artículo es identificar, conocer y establecer un diagnóstico y tratamiento adecuado a cada uno de los trastornos posparto que pueden aparecer de forma impredecible.

MATERIAL Y MÉTODO

Para realizar este artículo se han revisado diferentes libros ginecológicos y obstétricos basados en evidencia científica. Extrayendo y sintetizando los puntos clave para un correcto aprendizaje.

Anexos – Infecciones postparto

BIBLIOGRAFÍA

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• Urgencias en Ginecología y Obstetricia: Aproximación a la medicina basada en la evidencia. Dra. María Luisa Cañete Palomo. Dr. Luis Cabero Roura. 2007. Edita: FISCAM (Fundación para la Investigación Sanitaria en Castilla-La Mancha) con la colaboración de Bayer Schering Pharma. 978-84-7788-457-6.