Infecciones nosocomiales en la unidad de Cuidados Intensivos

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 2–Febrero 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº 2:33

Autor principal (primer firmante): Lukman Driss Amar

Fecha recepción: 15/01/2022

Fecha aceptación: 11/02/2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(2):33

Autores

Lukman Driss Amar

Suqueina El Hossein Mohamed

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Dania Ahmed Mohand

Enfermería

Introducción

El riesgo de infección en cualquier ser humano depende, por un lado, de la intensidad de la exposición a microorganismos potencialmente patógenos, y por otro lado, de la integridad de los mecanismos de defensa del huésped, incluidas las barreras anatómicas, la inmunidad humoral y la mediada por las células. El estado de salud y la condición pre mórbida del paciente representan factores de riesgo adicionales al generar defectos cuantitativos o cualitativos en el funcionamiento de la respuesta inmune que pueden aumentar el riesgo de padecer diferentes tipos de infecciones.

Las infecciones nosocomiales o adquiridas durante la estancia hospitalaria son la causa más prevenible de eventos adversos graves en pacientes hospitalizados, especialmente aquellas asociadas a dispositivos empleados en las unidades asistenciales. Estas infecciones están reconocidas desde hace varios siglos como un efecto no deseado de la asistencia sanitaria. El término “Nosocomio” viene del latín “nosocomīum” y significa “hospital de enfermos”. Se concibe entonces que el hospital no sólo es un lugar para sanar a las personas, sino que es un lugar de riesgo en el que los pacientes pueden enfermar aún más si no se ponen medidas.

Dentro del hospital hay mayor trascendencia en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) por la alteración en las barreras naturales del huésped debido a los tratamientos médicos e instrumentaciones. Los procedimientos invasivos a los que están expuestos y la monitorización continua conlleva un riesgo de complicaciones, la más frecuente y grave en ocasiones es la infección. Además, el tipo de pacientes que ingresa en UCI padece enfermedades subyacentes graves, lo que es un añadido para la alteración de las barreras de defensa ante las infecciones. Prácticamente todos los pacientes tienen que estar tratados con respiración artificial, sondaje vesical o dispositivos intravasculares; algo que en otras plantas del hospital no ocurre. Como consecuencia de las infecciones nosocomiales en la UCI, se presenta un aumento en la morbilidad y prolongación de la estancia hospitalaria, lo que hace que al empeorar el pronóstico del paciente, haya más riesgo de mortalidad y de que aumente la transferencia de los agentes bacterianos entre pacientes, que haya mayor consumo de antibióticos, aparición de resistencias, aumento de la actividad terapéutica y por lo tanto, mayores costes económicos. 3 La infección nosocomial tiene tales consecuencias que existe incluso un indicador de calidad asistencial en los centros hospitalarios.

La infección nosocomial o infección relacionada con la asistencia sanitaria, es “una infección que se presenta en un paciente ingresado en un hospital u otro establecimiento de atención sanitaria en quien la infección no se había manifestado ni estaba en periodo de incubación en el momento del ingreso. Comprende las infecciones contraídas en el hospital, las manifestadas después del alta hospitalaria y también las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento”.

Otra definición enmarcada en nuestro ámbito regional define la infección nosocomial como “el cuadro clínico en cuya etiología interviene un microorganismo debido a la exposición al medio ambiente hospitalario”. (Se considera Infección hospitalaria tras 72 horas de ingreso)

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Epidemiología

Los estudios realizados alrededor del mundo documentan que las infecciones nosocomiales son una importante causa de morbilidad y mortalidad (1–13). Una elevada frecuencia de infecciones nosocomiales comprueba la calidad deficiente de la prestación de servicios de atención de salud y ocasiona costos evitables. Muchos factores contribuyen a la frecuencia de las infecciones nosocomiales: los pacientes hospitalizados sufren a menudo compromiso inmunitario, se someten a exámenes y tratamientos invasivos y las prácticas de atención de los pacientes y el medio del hospital pueden facilitar la transmisión de microorganismos entre ellos. La presión selectiva ejercida por el uso intenso de antibióticos promueve la resistencia a esos productos. Si bien se ha logrado progresar en la prevención de las infecciones nosocomiales, las modificaciones del ejercicio de la medicina presentan constantemente nuevas oportunidades de manifestación de infecciones. En este capítulo se resumen las características sobresalientes de las infecciones nosocomiales, según nuestros conocimientos actuales.

El Estudio de Prevalencia de la Infecciones Nosocomiales en España˜ (EPINE) es un instrumento de vigilancia de la IN que se realiza de forma anual desde el ano˜ 1990, con la misma metodología en más de 250 hospitales del territorio nacional, con participación voluntaria, y nos permite conocer la evolución plurianual de la IN en nuestro país, arrojando una tasa de pacientes con IN en el ano˜ 2012 del 7,61%. Las unidades de cuidados críticos, si bien solo supusieron el 3,34% de los pacientes incluidos en dicho ano, ˜ presentaron la prevalencia más alta de IN, que llegó al 26,8%, si bien esta tasa ha ido disminuyendo progresivamente desde el ano˜ 1990, en el que se alcanzaron tasas de casi el 40%7. En el ámbito de los cuidados críticos el estudio europeo de prevalencia de infección en UCI aporta valiosa información.

Se han realizado hasta ahora 2 cortes de un día prospectivos de prevalencia, el primero de ellos el 29 de abril del año 1992 (EPIC) y el segundo, más reciente, el 8 de mayo de 2007 (EPICII)

El estudio EPIC incluyó 10.038 pacientes ingresados en 1.417 UCI de 17 países europeos, de los cuales el 44,8% presentaban algún tipo de infección y el 20,6% correspondían a una infección adquirida en la UCI. La infección más prevalente en cuidados críticos, según los datos del estudio EPIC, fue la infección pulmonar (64,7%), seguida de la infección del tracto urinario (17,6%) y de la bacteriemia (12%). Cuando en el primer estudio EPIC se analizaron las infecciones más frecuentes adquiridas en la UCI, estas eran, en orden de frecuencia, neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), sinusitis, bacteriemia e infecciones asociadas a catéter, diarrea nosocomial e infecciones de sitio quirúrgico. En este estudio también se analizaron los factores de riesgo para poder desarrollar una infección adquirida en la UCI que resultaron ser: estancia mayor de 24 horas, ventilación mecánica, patología traumática, profilaxis de úlceras de estrés, catéter venoso central, catéter en arteria pulmonar y sonda urinaria. La neumonía adquirida en la UCI, la presentación clínica como sepsis y la bacteriemia se asociaron de forma independiente con mayor riesgo de mortalidad 7.

El estudio EPICII realizado 15 años después incluyó un mayor número de pacientes (14.414) provenientes de 1.265 UCI de 75 países europeos, de los cuales el 51% presentaban algún tipo de infección, si bien no se distinguió si se trataba de infecciones comunitarias o nosocomiales. La infección más prevalente en cuidados críticos, según los datos del estudio EPICII, fue la infección pulmonar (63,5%), seguida de la infección intraabdominal (19,6%) —a diferencia del estudio EPIC— y la bacteriemia (15,1%). La mortalidad fue significativamente mayor en los pacientes con algún tipo de infección (25% vs 11%).

Recientemente se ha realizado un corte de prevalencia de un día siguiendo la misma metodología de los estudios EPIC en el sureste de Europa, Turquía e Irán en unidades de 11 países, incluyendo 749 pacientes, de los cuales el 40,7% presentaron algún tipo de infección: el 22,6% infecciones comunitarias, el 20% asociadas a cuidados sanitarios y el 57,7% restante adquiridas en el hospital. La más frecuente entre ellas fue la NAVM (43,3%). Se demostraron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de prevalencia de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), dependiendo si la unidad atendía a enfermos médicos, quirúrgicos o se trataba de una unidad mixta, aumentando la tasa según el orden referido.

Sin embargo, los estudios y programas de vigilancia y control de la IN en las UCI nacionales e internacionales son los que aportan una información más específica y detallada de la misma, que permiten conocer las tasas de las principales entidades, su etiología, su evolución en el tiempo y sus variaciones locales. Destacaremos entre ellas el sistema de vigilancia nacional belga y nuestro ya referido sistema nacional ENVIN- HELICS.

El sistema belga de vigilancia, en funcionamiento desde el año 1997, ha incluido en su programa 6.478 pacientes críticos hasta el año 2010. Las tasas globales de densidad de incidencia descritas para las infecciones controladas fueron: 12 episodios de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) por 1.000 días de ventilación mecánica; 3,2 episodios bacteriemia relacionada con catéter por 1.000 días de catéter y de 2,3 episodios de bacteriemia primaria por 1.000 días de catéter. Este estudio demuestra una importante disminución de las tasas de NAVM (27 a 12 episodios) y de bacteriemia asociada a catéter (4,7 a 2,6 episodios por 1.000 días de catéter) desde el inicio del programa de vigilancia.

Finalmente, datos extraídos del registro ENVIN-UCI nacional han documentado globalmente que los pacientes que han adquirido alguna infección en la UCI han descendido paulatinamente: desde el 15,51% en 2009, el 11,30% en 2010, el 10,98% en 2011, al 10,24% en 2012. Si analizamos solo las infecciones asociadas a dispositivos controladas por ENVIN (neumonía, infección urinaria y bacteriemia), tan solo el 6,16% de pacientes ingresados sufrieron esta complicación en 2012, siendo la más frecuente de ellas la NAVM, que supuso el 33,53% de las infecciones controladas, seguida de la infección urinaria asociada a sonda urinaria (IU-SU) (30,51%) y de las bacteriemias primarias y relacionadas asociadas a catéteres (BP-BRC) (19%). Destaca la reducción espectacular de la tasa de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) a 7,27 episodios por 1.000 días de ventilación mecánica, así como el mantenimiento a la baja de las tasas de bacteriemias de origen desconocido y relacionada con catéter, 2 años después de acabado oficialmente el proyecto BZ, situándose en 2,79 episodios por 1.000 días de catéter, ambas tasas en el año 2012. Por último, las infecciones urinarias asociadas a sonda urinaria se situaron en 3,94 por 1.000 días de dispositivo.

Etiología

Un aspecto esencial de la epidemiología de las IN es el conocimiento de la etiología de estas infecciones y las modificaciones que pueden ocurrir en el tiempo en cada UCI en su flora local, elemento necesario para soslayar el tratar inadecuadamente a nuestros enfermos de forma empírica.

Si en algo coinciden tanto los estudios EPIC anteriormente citados como los programas de prevención y control de IN en la UCI, tanto el belga como el español, es en la descripción pormenorizada de la etiología tanto estudiada globalmente como por entidades vigiladas. En términos generales existe una predominancia de los microorganismos gramnegativos (55-65%), seguido de los microorganismos Gram positivos (25-35%) y levaduras (10-20%)

Centrándonos en el programa ENVIN-HELICs y al considerar los patógenos de forma individual, en el informe del año 2012 el primer lugar lo ocupa Pseudomonas aeruginosa (14,5%), seguido de Escherichia coli (13,5%), Enterococcus faecalis (7,9%), Staphylococcus epidermidis (5,9%), Klebsiella pneumoniae (7,5%) y, en sexto lugar, Candida albicans (5,1%). En la TABLA 1 se describen los microorganismos más frecuentemente aislados en los últimos cuatro años.

Ver: Anexos – Infecciones nosocomiales en la unidad de Cuidados Intensivos, al final del artículo a Staphylococcus coagulasa negativo.

En lo que se refiere a la etiología de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), infección que representó el 33,5% del conjunto de las IN estudiadas en el año 2012, P. aeruginosa (19,2%) ocupó la primera posición, seguida por Staphylococcus aureus (9,7%) y K. pneumoniae (8,4%). Existen importantes variaciones etiológicas, pero dependen, entre otros factores como pudiera ser el uso de antibioterapia previa, de que la neumonía sea de aparición precoz (≤7 días) o tardía (>7 días). Así, mientras en las precoces domina S. aureus sensible a meticilina (SASM) (15,6% de las mismas), en las tardías lo hace P. aeruginosa (24,1% de las tardías). Si nos centramos en las que aparecen en los 4 primeros días, SASM sigue ocupando el primer puesto (15,6%), seguido de Haemophilus influenzae (13,8%). En la TABLA 2 se describen las principales etiologías desde 2009 a 2012 de NAVM en el programa ENVIN- UCI, observándose un claro aumento de la incidencia de casos causados por K. pneumoniae y una disminución de los episodios por Acinetobacter baumanni.

Microorganismos predominantes en la neumonía asociada a ventilación mecánica (ENVIN-UCI en el periodo 2009-2012)

Ver: Anexos – Infecciones nosocomiales en la unidad de Cuidados Intensivos, al final del artículo a Staphylococcus aureus resistente a meticilina.

Las IU-SU representan el 30,5% del total de las infecciones investigadas en la UCI en el año 2012. En estas, E. coli fue con diferencia el primer agente etiológico, con el 26% de los casos, seguido a distancia por P. aeruginosa (14,6%) y E. faecalis. En la TABLA 3 se describen las principales etiologías desde 2009 a 2012 de las IU-SU en el programa ENVIN-UCI, donde se muestra un incremento de las infecciones por P. aeruginosa.

Tabla 3.

Microorganismos predominantes en la infección urinaria asociada a sondaje uretral (ENVIN-UCI en el periodo 2009-1012)

Ver: Anexos – Infecciones nosocomiales en la unidad de Cuidados Intensivos, al final del artículo

En las BP-BRC (el 19,6% del total de las infecciones) en el año 2012, el agente causal más frecuente es S. epidermidis (22,6%), seguido por Staphylococcus coagulasa negativos (9,28%) y E. faecalis (9%). En la TABLA 4 se describen las principales etiologías desde 2009 a 2012 de las BP-BRC en el programa ENVIN-UCI, objetivándose un discreto aumento de los episodios por K. pneumoniae y un discreto descenso de los episodios causados por Staphylococcus coagulasa negativos.

Tabla 4. Microorganismos predominantes en las bacteriemias primarias y relacionadas con catéter venoso central (ENVIN-UCI en el periodo 2009-1012)

Ver: Anexos – Infecciones nosocomiales en la unidad de Cuidados Intensivos, al final del artículo

Multirresistencia en la Unidad de Cuidados Intensivos

Los microorganismos multirresistentes se definen como aquellos microorganismos que son resistentes a una o más clases de antibióticos, siendo necesario que esa resistencia tenga relevancia clínica (que pueda suponer una dificultad para el tratamiento) y epidemiológica (posibilidad de brotes epidémicos, transmisión del mecanismo de resistencia, etc.

Entre los microorganismos Gram positivos debemos considerar en las UCI: S. aureus resistente a la meticilina (SARM), más recientemente Enterococcus spp. Resistente a vancomicina (ERV) —en nuestro país, aunque hace tiempo que se han descrito y se ha referenciado algún brote epidémico, los porcentajes de resistencia son actualmente inferiores al 5%—, y en los últimos años S. epidermidis resistentes a linezolid.

Entre los microorganismos gramnegativos, entero bacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), también con una incidencia creciente, y bacilos gramnegativos (BGN) no fermentadores, como A. baumannii o P. aeruginosa resistentes a distintos grupos de antimicrobianos son el objeto de la vigilancia.

Principales complicaciones en UCI: Infecciones nosocomiales

Neumonía asociada a ventilación mecánica invasiva

Alrededor de la mitad de las infecciones adquiridas en la UCI afectan al pulmón. Casi el 90% de estas neumonías ocurren en enfermos sometidos a ventilación mecánica invasiva (VMI) y cuando no existe sospecha de que la infección estuviera incubándose en el momento de la intubación, se cataloga de neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAVMI).

Debemos distinguir 2 formas de presentación de la NAVM: aquella con un claro inicio (propia de la NAVM precoz [≤4días desde el inicio de la ventilación mecánica] y debida al inóculo bacteriano implantado en el acto de la intubación) y aquella con un curso relativamente insidioso en el que los signos y síntomas definitorios de NAVM se suman a lo largo de varios días (propia de la NAVM tardía: >4 días desde el inicio de la ventilación mecánica).

La presencia del tubo endotraqueal (TET) y la ventilación mecánica propician la colonización de la vía aérea por bacterias potencialmente patógenas. La reacción del sistema inmune se traduce en la aparición de signos y síntomas tales como el aumento de la secreción bronquial e incluso la purulencia de la misma, la fiebre o la leucocitosis. Si la respuesta inmune no logra frenar el avance bacteriano, los signos y síntomas progresarán y, finalmente, la afectación del parénquima podrá visualizarse en una radiografía de tórax.

A modo de convención se ha establecido que el diagnóstico de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) requiere de la presencia de al menos 2 signos (purulencia de las secreciones, fiebre o hipotermia y leucocitosis o leucopenia) junto a la aparición de una opacidad en la radiografía de tórax. Sin embargo, está adquiriendo cada vez más consistencia la idea de que ese proceso previo al cumplimiento de los requisitos diagnósticos es merecedor de nuestra atención e incluso de la instauración de un tratamiento antibiótico.

En esta línea se situaría la traqueobronquitis asociada a la ventilación mecánica (TAVM). De hecho, aunque la evidencia es por el momento escasa, los pacientes con TAVM parecen beneficiarse de la instauración de un tratamiento antibiótico correcto. Una vez establecida la sospecha clínica, se exige la confirmación microbiológica. Dada la elevada frecuencia de colonización aérea, resulta conveniente basar el diagnóstico de NAVM en un cultivo cuantitativo (cuyo umbral diagnóstico dependerá del tipo de muestra analizado: 103 en el mini lavado alveolar, 104 en el lavado alveolar y 105 en el aspirado bronquial). Sin embargo, el cultivo cuantitativo también puede verse interferido por diversos factores, como el uso previo de antibióticos o la exactitud en la zona pulmonar en la que se obtuvo la muestra. Por todo lo anterior, el diagnóstico de la NAVM se mueve en un abanico de claroscuros en el que debe prevalecer la capacidad clínica del médico asistencial para la correcta indicación de un tratamiento antibiótico. En nuestro medio la etiología más frecuente es P. aeruginosa (19,26% de todos los episodios de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) recogidos en el ENVIN), seguida de una gran diversidad de bacterias Gram positivas y gramnegativos.

En cualquier caso, el orden en frecuencia de los diversos microorganismos en la NAVM estará muy influido por la epidemiología local. El esquema terapéutico para la NAVM más aceptado incluye una quinolona o amoxicilina-clavulánico o cefalosporina no antipseudomónica en la NAVM precoz (siempre que el paciente no tenga factores de riesgo para bacterias multirresistentes) y una combinación de cefalosporina antipseudomónica junto a un aminoglucósido o una quinolona en la NAVM tardía. La existencia de una situación clínica o epidemiológica particular que haga prever la presencia de microorganismos no cubiertos por esta estrategia (A. baumannii, enterobacterias productoras de BLEE, SARM, etc.) deberá motivar la valoración del uso de otros antibióticos.

Tubo endotraqueal. Secreciones del espacio subglótico

Las secreciones procedentes de la orofaringe y del tracto gastrointestinal se acumulan en el espacio subglótico e inevitablemente se colonizan por bacterias. El paso de estas secreciones a la vía aérea inferior se ha relacionado con el desarrollo de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM). Las actuaciones sobre dichas secreciones se han basado en disminuir su producción, su eliminación, su descontaminación o en dificultar su entrada al árbol bronquial.

  • Postura del enfermo. La posición semiincorporada dificultaría el reflujo de las secreciones del tracto gastrointestinal y su acumulación en el espacio subglótico. Basados en esta hipótesis, diversos estudios han demostrado una menor incidencia de NAVM al mantener la posición semiincorporada.
  • Aspiración de secreciones del espacio subglótico. Probablemente sea la medida preventiva con mayor evidencia científica. El uso de TET con un canal de aspiración abierto al espacio subglótico que permite la aspiración intermitente o continua ha demostrado una clara reducción de la incidencia de NAVM.
  • Descontaminación de las secreciones subglóticas. Este objetivo es alcanzable mediante el uso de antibióticos no absorbibles (orofaríngeos ± digestivos) o de desinfectantes. En ambos casos se ha observado un beneficio en cuanto a incidencia de la NAVM e incluso —en el caso de los antibióticos— de la mortalidad. Sin embargo, las dudas sobre un posible efecto deletéreo (sobre todo en las unidades con elevada prevalencia de MMR) han dificultado su uso generalizado.
  • Entrada al árbol bronquial. Aunque es escasa la evidencia científica, es evidente que el mantenimiento de una correcta presión del neumotaponamiento (entre 20 y 30 cmH2O) dificultará el paso de las secreciones hacia las vías respiratorias inferiores. Múltiples neumotaponamientos han sido diseñados para evitar la formación de pliegues que permiten la entrada de secreciones, aunque hasta el momento ninguno de ellos ha demostrado un claro impacto en la incidencia de NAVM.

En relación con las secreciones subglóticas, pero por su participación en el inóculo antes de la intubación o durante la misma, existe un trabajo que demuestra una menor incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) si los pacientes que han sido intubados en situación de coma reciben 2 o 3 dosis de antibiótico profiláctico. En el proyecto Neumonía Zero se recogen todas estas medidas preventivas a modo de paquete que ha sido implantado en la mayoría de las UCI del territorio nacional dando lugar a una contundente y mantenida disminución de la DI de NAVM.

Diagnóstico clínico en la neumonía asociada a ventilación mecánica invasiva (NAVMI)

No existe ningún criterio clínico, radiológico o microbiológico patognomónico de NAVMI. En enfermos sin Distress respiratorio, la presencia de NAVMI debe sospecharse ante la aparición de un nuevo infiltrado radiológico o la progresión de uno ya existente sin otra causa obvia, junto con dos o más de los siguientes signos: a) purulencia macroscópica de las secreciones respiratorias, b) fiebre superior a 38º y c) leucocitosis igual o superior 12000 o leucopenia menor de 4000.

Con la intención de conseguir una mayor aproximación diagnóstica para conseguir un correcto uso de la antibioterapia se idearon varios sistemas de puntuación clínica. El Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) es uno de los más utilizados y consta de variables radiológicas (presencia y características del infiltrado), analíticas (cifra de leucocitos y paO2/fiO2,) clínicas (temperatura, volumen, y características de las secreciones traqueales) y microbiológicas, estas últimas basadas en los resultados de la tinción de Gram y del cultivo del aspirado traqueal. Una puntuación superior a 6 indicaría una elevada probabilidad de neumonía, definida por criterios microbiológicos cuantitativos de las secreciones respiratorias. El diagnóstico microbiológico: proporciona información que permite la desescalada terapéutica, se obtiene información epidemiológica y se evita la exposición excesiva a los antibióticos.

La única técnica rápida disponible en las primeras 24 h es la tinción de Gram del aspirado traqueal que se puede utilizar para dirigir la cobertura antibiótica empírica. La sensibilidad de las técnicas invasivas disminuye cuando se realizan después de las 24 h de haber iniciado el tratamiento. En todo enfermo con sospecha clínico radiológica de neumonía asociada a ventilación mecánica invasiva (NAVMI) debe obtenerse dos hemocultivos, una muestra de cualquier derrame pleural para Gram y cultivo.

La detección de antígeno neumocócico o de Legionella (sólo sensible en serotipo 1) en orina pueden utilizarse en el enfermo con ventilación mecánica invasiva (NAVMI).

Las secreciones respiratorias constituyen la muestra clínica más sensible para el diagnóstico etiológico de la NAVMIV, y la obtención de por lo menos una muestra traqueal está indicada en todos los casos. Los procedimientos de obtención de secreciones respiratorias para establecer la implicación etiológica de bacterias típicas suelen clasificarse en “no invasivos” (aspirado traqueal) o “invasivos” (catéter telescopado protegido y lavado bronco alveolar).Ante la falta de evidencia de que el tipo de procedimiento diagnóstico pueda determinar diferencias en el manejo clínico de los enfermos con NAVMIV de etiología bacteriana susceptibles de alterar el pronóstico o el uso de antibióticos, los métodos invasivos o la práctica de cultivos cuantitativos en el aspirado traqueal deben considerarse técnicas opcionales.

Tratamiento de la neumonía asociada a ventilación mecánica invasiva

Con el objetivo de reducir la mortalidad del enfermo se ha de procurar un tratamiento empírico correcto y que se administre de manera precoz tras la sospecha clínica. En los enfermos con shock séptico se aprecia un incremento de la mortalidad cuando el tratamiento antibiótico se demora más de una hora desde el inicio de la hipotensión. Los aspectos fundamentales que deben tenerse en cuenta a la hora de seleccionar el régimen empírico son los siguientes:

-Presencia de factores de riesgo de gérmenes multirresistentes

-Gravedad de la condición del enfermo.

-Historia de exposición reciente (en las 2 semanas previas o en el ingreso actual) a determinados antimicrobianos.

-Presencia de cocos Gram positivos tipo estafilococo en la tinción de Gram del aspirado traqueal.

Si existen criterios de infección por organismos resistentes o sepsis grave: Imipenem o meropenem o cefepime o piperacilina-tazobactam + amikacina ociprofloxacino o levofloxacino +/-linezolida. Si no existen criterios de infección por organismos resistentes y el paciente no está en shock séptico: cefalosporina de tercera generación, ertapenemo amoxicilina-clavulánico.

La evaluación clínica se debe realizar a las 72 horas: En los casos con diagnóstico microbiológico positivo se debe realizar desescalada terapéutica sustituyendo el tratamiento empírico por un antibiótico específico de menor espectro. Al 8 día se debe realizar una evaluación para valorar la interrupción del tratamiento antibiótico excepto en los casos de infección por pseudomona aeruginosa, u otros bacilos gramnegativos no fermentadores en cuyo caso se prolongaría hasta los quince días. Así mismo también es necesario prolongar el tratamiento si ha habido complicaciones locales o a distancia. En los casos en los que no exista diagnóstico microbiológico a las 72 h habría que considerar otras causas de infiltrado pulmonar, o considerar infección por patógenos inusuales o extrapulmonar.

Infecciones relacionadas a catéteres y otros dispositivos intravasculares

Los tipos de infecciones relacionadas con los catéteres venosos más frecuentes son: Flebitis, infección del lugar de salida cutáneo, infección del trayecto subcutáneo, infección de la bolsa subcutánea, bacteriemia /fungemia relacionada con el líquido de perfusión o con el catéter.

La infección de un catéter se manifiesta en forma de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con o sin signos de inflamación o necrosis local alrededor de la zona de inserción o evidencia de flebitis. En el caso de dispositivos que se utilizan intermitentemente, la aparición de fiebre y escalofríos, estrechamente asociados con la perfusión de líquidos es altamente sugestiva de colonización endoluminal.

Para el diagnóstico de certeza de bacteriemia asociada a un catéter es necesario que el microbio aislado en la sangre se recupere también del dispositivo. Una vez retirado el catéter, se considera indicativa de infección la presencia de > 15 UFC en el cultivo semicuantitativo del extremo intravascular del catéter o > 10000 UFC/ml en el cultivo cuantitativo.

En la evaluación inicial de un episodio de sepsis en un enfermo portador de un catéter las siguientes circunstancias indican la retirada inmediata del dispositivo: sepsis grave o shock séptico de causa no obvia, evidencia de metástasis sépticas, presencia de signos locales de infección del catéter y en caso de factores de riesgo de colonización intravascular (prótesis intravascular o valvulopatía grave).En el enfermo crítico, una vez obtenidas las muestras microbiológicas está indicado iniciar sin demora la administración empírica de antibióticos. El régimen se dirige contra gérmenes grampositivos, particularmente Staphilococcus aureus, incluidas las cepas resistentes a la oxacilina y contra bacilos gramnegativos, incluida Pseudomona aeruginosa.

La bacteriemia debida a S aureus o candida requiere un mínimo de 14 días de tratamiento antibiótico apropiado. En los casos en que se retira el catéter de entrada , el agente casual no es S aureus o una especie de candida, no existen signos de inflamación local ni metástasis sépticas , el enfermo ha quedado afebril y no tiene factores de riesgo de colonización intravascular (cardiopatía valvular o prótesis intravascular ) u otra indicación para seguir recibiendo antibióticos (p ej. neutropenia) el tratamiento puede interrumpirse en cuanto se documenta que la bacteriemia se originó en el catéter o no prolongarse más de 72 horas después de la defervescencia.

En los enfermos en los que se optó por retener un catéter intravenoso temporal, la documentación de bacteriemia relacionada obliga a considerar siempre la retirada del dispositivo, con independencia del agente causal.

Cuando se trata de un catéter permanente, su extracción es recomendable si al agente etiológico es S aureus, Candida, una micobacteria de crecimiento rápido o cualquier organismo resistente para el cual no se disponga de un antibiótico apropiado para realizar el sellado del dispositivo. Sin embargo, en torno al 80% de los catéteres permanentes que han dado lugar a bacteriemia pueden salvarse con el sellado intraluminal cuando el agente etiológico es un estafilococo coagulasa negativo, enterococo o un bacilo gramnegativo y se dispone de un antibiótico apropiado.

Está probablemente justificada la realización de un ecocardiograma transesofágico a todo enfermo con bacteriemia por S aureus relacionada con catéter. La indicación es absoluta si tras retirar el catéter la sepsis clínica o la bacteriemia persisten > 48-72 horas.

Infecciones urinarias y relacionadas con sondaje vesical

Más del 95% de las infecciones urinarias adquiridas durante la estancia en una unidad de cuidados intensivos están relacionadas con la presencia de un catéter vesical.

Los factores de riesgo son: mayor gravedad al ingreso, sexo femenino, duración de la cateterización vesical o de la estancia en la unidad, anomalías urológicas, incluso el sondaje vesical previo al ingreso en la unidad, y, en particular, la cirugía del aparato urinario.

La infección urinaria, definida como bacteriuria, no presenta mortalidad atribuible en el enfermo crítico. Sin embargo, la presencia de candiduria constituye un factor individual de mal pronóstico.

En términos generales, no existe indicación de realizar urinocultivos de vigilancia para diagnosticar la presencia de bacteriuria en el enfermo que no presenta signos clínicos de infección urinaria o sepsis de origen incierto. No obstante, la detección y erradicación de la bacteriuria pueden estar indicadas en las siguientes circunstancias: antes de realizar cirugía urológica o instrumentalización adicional del aparato urinario; en embarazadas, neonatos, neutropénicos, y en enfermos con inmunosupresión derivada del trasplante de órganos sólido, control de brotes debidos a organismos de especial relevancia epidemiológica; antes de la retirada de la sonda uretrovesical en mujeres y enfermos con anomalías urológicas; con una frecuencia semanal, a partir del séptimo día de ingreso, para detectar la colonización significativa por cándida. La práctica de una prueba de imagen, habitualmente una ecografía, destinada a evaluar la presencia de obstrucción u otras complicaciones está indicada en los enfermos que sufren sepsis grave o shock séptico. En términos generales, ni la bacteriuria ni la candiduria asintomáticas requieren tratamiento.

El tratamiento específico de la bacteriuria está indicado en las embarazadas, los neonatos, antes de practicar cirugía urológica o maniobras instrumentales distintas de la propia cateterización vesical y en el enfermo neutropénico. Debe considerarse además el tratamiento cuando se realice cirugía con colocación de prótesis, la bacteriuria se deba a Serratia marcenses, Staphylococcus aureus o un organismo productor de ureasa (especialmente Proteus mirabilis y Corynebacterium urelyticum), exista uropatía obstructiva o presencia de catéteres ureterales , trasplante de órgano sólido y candiduria en enfermos ingresados > 1 semana con cirugía como causa de ingreso, evidencia de colonización por Cándida en otro lugar y nutrición parenteral.

Los agentes causantes de bacteriuria /candiduria más frecuentes en el enfermo crítico son: Escherichia coli 26-30% Pseudomona aeruginosa 12-18%, enterococcus spp 13- 17%, Klebsiella spp 3-10% candida spp 25-28%. El método más sensible y específico de diagnóstico consiste en la práctica de un urinocultivo. En los enfermos cateterizados o asintomáticos, cualquier recuento microbiológico es valorable.

Elección del antibiótico

En los enfermos críticos con infección urinaria hay que administrar empíricamente un antibiótico que abarque Pseudomona aeruginosa y Enterococcus. En torno al 90% de las cepas de enterococos pertenecen a la especie de E faecalis y por tanto son sensibles a la aminopecilinas (ampicilina, amoxicilina) y al imipenem.

El 10% restante son E. faecium, habitualmente resistente a betalactámicos, pero en nuestro medio casi siempre sensible a los glucopéptidos. En situaciones de sepsis no grave, tanto la piperacilina-tazobactam como el imipenem constituirían un tratamiento empírico apropiado. En el enfermo con sepsis grave, el imipenem es el antibiótico de elección, por su mayor actividad contra E. faecalis y enterobacterias productoras de BLEE como de AmpC. Además, resulta prudente asociar amikacina. La duración del tratamiento antibiótico en enfermos con sepsis de origen urinario de etiología bacteriana no debe diferir de la de otros cuadros de sepsis. Si no existen complicaciones, como abscesos renales o perirrenales, probablemente baste con 7-8 días de tratamiento en la mayoría de los enfermos, con 14 días como duración máxima.

En caso de tratar la bacteriuria asintomática y en los enfermos con cistitis, no es conveniente prolongar la administración de antibióticos más de 3-5 días, ya que duraciones superiores aumentan el riesgo de infección por organismos resistentes. Además del tratamiento antibiótico es recomendable recambiar el catéter urinario. Además, cualquier obstrucción significativa debe resolverse con algún procedimiento de drenaje. La utilización de antifúngicos está probablemente indicada en todos los enfermos con candiduria y sepsis de origen incierto que han permanecido en la unidad al menos una semana y presentan alguna de las siguientes características: cirugía como causa del ingreso, nutrición parenteral o evidencia de colonización por Candida en otro lugar.

Otras infecciones nosocomiales

La ventriculitis asociada a los drenajes ventriculares externos (VADVE) es una grave complicación relacionada con estos dispositivos. Su incidencia varía enormemente entre las diversas series (4-25%), probablemente debido a la elección de distintos criterios diagnósticos. Si bien es cierto que la detección de un cultivo positivo de líquido cefalorraquídeo (LCR) en un contexto infeccioso (fiebre y/o leucocitosis) y/o de mayor disfunción neurológica se acepta como diagnóstico de VADVE, todos los signos y síntomas enumerados son inespecíficos en un paciente neurocrítico y el cultivo positivo puede reflejar una mera colonización/contaminación. Por ello, algunos autores han añadido el requisito de una citobioquímica alterada en el LCR, mejorando así la especificidad del algoritmo diagnóstico.

Aunque las bacterias gram positivas siguen siendo la etiología más frecuente de las VADVE, los BGN están aumentando progresivamente su relevancia. Además de un tratamiento antibiótico sistémico adecuado (e incluso la asociación de un antibiótico intratecal), el correcto manejo de la VADVE requiere la retirada o el recambio de los drenajes ventriculares externos (DVE) implicados en la infección.

La infección de la herida quirúrgica es una compleja entidad que escapa a los objetivos de esta revisión. Son múltiples los factores implicados en su etiopatogenia, incluyendo factores modificables y otros difícilmente alterables que son inherentes al paciente o al tipo de cirugía. En función de la profundidad alcanzada por la infección podemos distinguir afecciones superficiales o profundas. Además de un tratamiento antibiótico sistémico adecuado será necesaria la revisión quirúrgica y la retirada de tejido desvitalizado cuando sea preciso.

Impacto de las infecciones nosocomiales en el paciente crítico

Las infecciones nosocomiales en las UCI conllevan un destacado impacto en términos de mortalidad y costes hospitalarios. Este hecho ha sido constatado, como desarrollaremos a continuación, en especial en el caso de las neumonías asociadas a ventilación mecánica (NAVM), las BP-BRC y/o la etiología por MMR.

Debido a los distintos tipos de pacientes estudiados, parece estar demostrado que los episodios de NAVM conllevan una mayor mortalidad, especialmente en aquellos episodios que reciban un tratamiento empírico antibiótico inadecuado, en determinadas etiología, entre ellas las causadas por P. aeruginosa, las que se desarrollan tardíamente y no las precoces. Un reciente metaanálisis publicado en 2013, que incluye 24 ensayos clínicos que estudian prevención, encuentra una mortalidad atribuible para NAVM del 13%, siendo las tasas mayores en los pacientes quirúrgicos y en aquellos con gravedad moderada.

Parece evidente que la NAVM se asocia a mayores costes hospitalarios, con claro aumento de la estancia hospitalaria, representando, según un estudio alemán retrospectivo también publicado en al año 2013, un coste atribuido por episodio de 17.015 euros y una estancia media de 36 días, con una estancia mayor atribuida de 9 días. Asimismo, y dentro de los costes asociados a un episodio de NAVM, el cumplimiento de las guías de manejo y tratamiento en el paciente afecto conlleva una menor estancia y menor coste hospitalario que en aquellos que no siguieron las mismas.

Un estudio de casos-controles con datos extraídos del registro ENVIN-UCI demostró en pacientes críticos que la adquisición de una BP-BRC produjo un significativo incremento de la mortalidad y la estancia. La mortalidad atribuible fue del 9,4%. El riesgo de muerte varía de acuerdo con la fuente de la infección, la etiología, el momento de aparición de la bacteriemia y la gravedad al ingreso en la UCI. Los pacientes que sobrevivieron y sufrieron una BP-BRC tuvieron además una estancia en la UCI 13 días de mediana más prolongada que los controles, variando también según la etiología, el momento de aparición de la bacteriemia y la gravedad al ingreso en la UCI. Estos datos han sido corroborados por otro estudio publicado recientemente.

Las infecciones nosocomiales por MMR se asocia a retraso en el inicio de una terapia adecuada y a fracaso terapéutico. Como consecuencia, prolonga la estancia hospitalaria y aumenta los costes y la mortalidad. Existe información científica sobre la responsabilidad de los MMR en el tratamiento antibiótico empírico inadecuado y en el retraso del inicio de un tratamiento correcto, lo que puede llevar a duplicar la mortalidad, hecho que parece ampliamente demostrada. Al centrarnos en la influencia sobre la mortalidad de diferentes MMR, los más estudiados han sido: S. aureus resistente a la meticilina (SARM), P. aeruginosa, A. baumanni y las entero bacterias productoras de BLEE, si bien por sí mismos los resultados han sido dispares.

Aparte del impacto directo que cualquier IN tiene sobre el paciente, también hay que tener en cuenta aquellos costes que afectan al paciente por permanecer más días ingresados, su falta de productividad debida al retraso en la incorporación a la vida laboral, los costes de desplazamiento de su familia y cuidadores, etc.

Aunque la forma de medir el impacto económico de una IN varía de unas situaciones sanitarias a otras, en nuestro medio la medición de la prolongación de estancia puede ser un parámetro adecuado, ya que, en general, refleja los gastos de personal (alrededor de un 70%), de los medicamentos administrados (10–15%) o de las pruebas diagnósticas necesarias para el diagnóstico de la infección, pero también debe tenerse en cuenta los gastos que la prevención de las IN lleva consigo, tanto en el mantenimiento de los equipos de vigilancia como en los programas educacionales destinados al personal, programas de intervención en la política antibiótica, empleando el tiempo tanto de quien da como de quien recibe este tipo de formación.

Los pacientes infectados por MMR representan un coste económico por paciente entre los 5.000 y los 25.000 euros, cantidad que está muy por encima de las infecciones causadas por microorganismos sensibles. Estimaciones más recientes proporcionan cifras igualmente variables, éstas son más bajas cuando se relacionan con la estancia hospitalaria previa (alrededor de 3.500 euros de coste incremental), o son más altas y pueden ascender a más de 8.000 euros cuando se estima la prolongación de la estancia en la UCI, o cifras que superan los 50.000 euros cuando se miden las consecuencias económicas de las infecciones por MMR.

La multirresistencia a antibióticos afecta al hospital en 4 aspectos:

  1. primero, por la necesidad de que cada hospital disponga de equipos y programas de vigilancia de las IN, y se buscan específicamente aquellos patógenos con mayor multirresistencia y con posibilidad de transmisión entre pacientes.
  2. segundo, porque hace que todo el hospital diseñe e implante un programa de política antibiótica, ya que el mal uso de antibióticos es una de las causas de aparición y persistencia de MMR.
  3. tercero, porque obliga a mantener aislados a los pacientes con infecciones o colonizaciones por MMR y, por tanto, implica una mayor disponibilidad de camas, modificaciones arquitectónicas, consumo de recursos materiales e incremento del personal para atender a estos pacientes, con todo lo que esto implica desde el punto de vista económico, y d) cuarto, porque por la necesidad de aislamiento y riesgo de transmisión son pacientes que requieren trasladarse a espacios específicos (habitaciones de aislamiento dentro del hospital o residencias fuera del ámbito hospitalario), habitualmente con poca disponibilidad y con rechazo por la posibilidad de contagio a otros pacientes, lo que redunda en mantener estos pacientes en áreas como las UCI de forma más prolongada que lo estrictamente necesario.

Anexos – Infecciones nosocomiales en la unidad de Cuidados Intensivos.pdf

 Bibliografía

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