Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 9–Septiembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº9: 288
Autor principal (primer firmante): María del Mar García Andreu
Fecha recepción: 31 de agosto, 2022
Fecha aceptación: 28 de septiembre, 2022
Ref.: Ocronos. 2022;5(9) 288
Autoras
- María del Mar García Andreu. Médico Internista.
- Almudena Fernández Benedicto. Enfermera.
- Carolina Mozas Pérez. Enfermera.
- Elena Mozas Pérez. Enfermera.
Conflictos de interés
Las autoras declaran que no tienen ningún conflicto de interés
Palabras Clave
Neumococo. Streptococcus pneumoniae.
Introducción
Streptococcus pneumoniae es un microorganismo capaz de producir infecciones de distinta gravedad en humanos que clásicamente se diferencian en no invasivas, como las otitis medias, las sinusitis o las neumonías, e invasivas que se producen cuando hay una diseminación hematógena apareciendo formas clínicas más graves como meningitis, endocarditis y sepsis entre otras. La penicilina ha sido el antibiótico más utilizado para tratar este tipo de infecciones, pero como consecuencia está aumentando la tasa de neumococos resistentes a la misma. Gracias a las vacunas disponibles hoy en día los ingresos por meningitis y neumonía por neumococo en niños y adultos se vieron reducidas.
Discusión
La neumonía adquirida en la comunidad es la forma clínica más habitual de la infección por neumococo. Además, Streptococcus pneumoniae es un agente causal frecuente en bacteriemias, meningitis, sinusitis y otitis media, siendo la causa más frecuente de infección respiratoria grave en niños y adultos. Los antibióticos y las vacunas consiguen reducir su incidencia y su morbimortalidad, pero la aparición de resistencias y las infecciones en inmunodeprimidos pueden empeorar el pronóstico.
La enfermedad no invasiva se produce por extensión directa a partir de reservorios naturales de la bacteria en nasofaringe dando lugar a otitis, sinusitis o neumonía. Los cuadros de enfermedad invasiva como endocarditis, osteomielitis o artritis se producen por diseminación hematógena y los cuadros de meningitis o peritonitis pueden producirse por diseminación directa o hematógena. El síndrome de Austrian es una forma grave de enfermedad neumocócica invasiva que cursa con la tríada de neumonía, meningitis y endocarditis.
La incidencia de infección invasiva fue de 6.4 casos por cada 100.000 habitantes en 2018 y se encontraba en aumento desde 2014. La incidencia es mayor en los mayores de 65 años (18.7) y en los menores de 1 año (14.4).
Hay múltiples factores de riesgo de infección neumocócica invasiva identificados como son la edad mayor de 65 años y menor de 2 años, enfermedades crónicas cardiovasculares, pulmonares, hepáticas, renales, la diabetes, el consumo de alcohol y tabaco, opiáceos y drogas, hipoesplenismo, inmunosupresión de cualquier tipo, trasplantados, tratamiento con corticoide, fístulas de líquido cefalorraquídeo (LCR), implantes cocleares, o la enfermedad inflamatoria intestinal.
El neumococo tiene varios factores de virulencia que le permiten colonizar el epitelio respiratorio e invadir tejidos evitando la respuesta inmune y el más importante de ellos es su cápsula polisacarídica que le permite resistir la fagocitosis. Se conocen hasta 90 serotipos de neumococo según la composición de cápsula, pero la mayoría de casos de enfermedad neumocócica invasiva se deben solo a algunos de ellos.
Un 20% de cepas de neumococo tiene resistencia intermedia a penicilinas, solo el 5% tiene resistencias de alto nivel. Un 5% pueden ser resistentes a quinolonas y un 30% a macrólidos.
Tras la introducción de la vacunación en la infancia con la vacuna conjugada 7-valente se observó en los adultos una disminución de los serotipos vacunales. Los niños son, por tanto, reservorio y vector del neumococo en adultos. Desde 2010 en España se dispone también de la vacuna conjugada 13-valente.
Otitis media aguda
S. pneumoniae es el agente causal más frecuente. Suele cursar con otorrea aguda, otalgia, y cambios macroscópicos en el tímpano. Puede aparecer con otros síntomas como fiebre o vértigo. Se suele ver favorecido por la disfunción de la trompa de Eustaquio que aparece en procesos catarrales de vías respiratorias altas.
Sin el tratamiento adecuado pueden aparecer complicaciones por diseminación local como mastoiditis, meningitis, abscesos cerebrales o trombosis de los senos venosos.
En el tratamiento de los niños se recomienda para los primeros episodios amoxicilina, mientras que en adultos se recomienda amoxicilina-ácido clavulánico o cefditoreno. En alérgicos se recomienda el uso de macrólidos o en su defecto de quinolonas.
Sinusitis
La sinusitis aguda bacteriana frecuentemente aparece en adultos tras una infección vírica del tracto respiratorio superior debido a la obstrucción de los orificios y la acumulación de líquido en los senos paranasales. Suele presentarse con una larga duración de los síntomas por encima de los 7 días, con fiebre, dolor y secreción purulenta.
La sinusitis puede complicarse por extensión provocando cuadros locales como osteomielitis o celulitis orbitaria pero también puede llegar a provocar complicaciones del sistema nervioso central (SNC) como meningitis, abscesos o tromboflebitis de senos cavernosos.
Un alto porcentaje de casos mejora sin necesidad de tratamiento antibiótico por lo que se recomienda esperar 7 a 10 días antes de iniciarlos. El antibiótico empírico debe iniciarse si la sintomatología es persistente y se utilizaría amoxicilina-clavulánico por la alta prevalencia de Haemofilus influenzae resistente a betalactámicos también frecuentemente causante de cuadros de sinusitis.
Neumonía adquirida en la comunidad
Es el agente causal más frecuente también de esta entidad con un 15-40% de los casos. La sintomatología típica de la neumonía por neumococo incluye tos, fiebre, expectoración purulenta, astenia, disnea y dolor pleurítico, aunque pueden aparecer otros. Los pacientes jóvenes suelen presentar cuadros floridos mientras que las personas de edad avanzada pueden tener cuadros más larvados.
El gram del esputo puede ser sensible y específico si se trata de una muestra de calidad con más de 25 polimorfonucleares por campo de aumento y si no se ha recibido tratamiento antibiótico previo, pudiendo ser positivo hasta en el 60% de los casos. Hasta un 20-25% de los pacientes puede presentar bacteriemia detectable por lo que se deben extraer hemocultivos en caso de fiebre. Otra forma de detectar el neumococo es mediante la prueba de antígeno en orina que puede ser más sensible que otras pruebas disponibles, pero no sirve en niños y puede mantenerse positiva durante semanas.
Los pacientes que presentan neumonía pueden tener derrame pleural paraneumónico y en ocasiones empiema que requiere drenaje por dificultar la respuesta al tratamiento.
En los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad se dispone de escalas que predicen la mortalidad como son la escala CURB-65 o escalas como la Pneumonia Severity Index que predicen la gravedad y clasifican a los pacientes según su riesgo para valorar si pueden recibir tratamiento ambulatorio o precisan hospitalización.
La pauta de tratamiento empírico para una neumonía adquirida en la comunidad incluye asociar un betalactámico y un macrólido o bien utilizar una quinolona en monoterapia. En pacientes con enfermedad respiratoria crónica se recomienda amoxicilina/clavulánico como betalactámico. La duración del tratamiento antibiótico suele ser de 5 a 7 días y siempre se debe mantener al menos 2 días tras la estabilidad clínica.
Bacteriemia
El neumococo es un agente causal de bacteriemia frecuente tanto en inmunocompetentes como en inmunodeprimidos y puede aparecer en contexto de una neumonía o sin ella. La gravedad de la bacteriemia por neumococo se puede ver multiplicada si da lugar a complicaciones secundarias como meningitis, endocarditis o artritis séptica.
El tratamiento de la bacteriemia hasta conocer la sensibilidad y la concentración mínima inhibitoria debe incluir Ceftriaxona más Vancomicina. Una bacteriemia no complicada en general puede ser tratada de 10 a 14 días con tratamiento adecuado si la respuesta es satisfactoria.
Meningitis
S. pneumoniae es una causa frecuente de meningitis bacteriana siendo el agente causal más frecuente en adultos. Puede producirse por diseminación hematógena o por extensión directa desde los senos o el oído medio. Suele presentarse como cualquier meningitis bacteriana con fiebre, cefalea, alteración del nivel de conciencia y signos de irritación meníngea.
En la mayor parte de los casos la tinción Gram del líquido cefalorraquídeo (LCR) permite el diagnóstico precoz pero la sensibilidad disminuye mucho si el paciente lleva más de 4 horas con tratamiento antibiótico. Se puede hacer detección de antígenos en líquido cefalorraquídeo y cultivo de LCR. Los hemocultivos son positivos hasta en el 50% de cuadros de meningitis aguda. La cápsula polisacárida de Streptococcus pneumoniae se considera un factor esencial para causar meningitis y se cree que el tipo de cápsula es uno de los factores determinantes para provocar la gravedad del cuadro.
Las complicaciones que pueden aparecer pueden ser graves pudiendo aparecer parálisis de pares craneales, sordera o convulsiones entre otras o pudiendo evolucionar a shock séptico, fallo multiorgánico, coagulación intravascular diseminada o edema cerebral. También puede asociarse a la presencia de endocarditis en el síndrome de Austrian aunque se trata de una entidad poco frecuente.
Clásicamente el tratamiento de la meningitis aguda por neumococo se ha llevado a cabo con dosis altas de penicilina, pero en la actualidad se prefiere el uso de cefalosporinas de 3ª generación (por el aumento de las resistencias a penicilina) asociadas a vancomicina.
Además del tratamiento antibiótico la asociación de corticoide durante 2-4 días demostró disminuir la morbimortalidad y deben darse antes o junto con la primera dosis de antibiótico.
Endocarditis
Es muy poco común, pero suele tener un comportamiento agresivo con importantes alteraciones valvulares. El alcoholismo es un factor de riesgo habitual y es más frecuente sobre válvula nativa y en válvula aórtica.
Hasta conocer los resultados de sensibilidad y concentración mínima inhibitoria el tratamiento debe asociar ceftriaxona y vancomicina.
Conclusión
El neumococo es un microorganismo comensal habitual en la nasofaringe de las personas sanas pero en presencia de factores favorecedores o de riesgo puede llevar a provocar enfermedad grave con una elevada morbimortalidad. El uso adecuado de antibióticos y la disponibilidad de las vacunas ha mejorado la incidencia y de la enfermedad neumocócica invasiva, pero debemos prestar especial atención a la aparición de resistencias antibióticas que puede condicionar el curso de la enfermedad.
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