Infección de osteosíntesis de húmero proximal con placa de ángulo fijo. Abordaje del proceso de atención de Enfermería

Autora: Concepción Martínez Medina Coautor: Josué Vázquez Gálvez

Resumen

La osteosíntesis es un tratamiento quirúrgico para fracturas que permite que éstas sean reducidas y fijadas de forma estable. Para llevarla a cabo se emplea la inserción de distintos dispositivos como placas, clavos, tornillos, alambre, agujas y pines.

El objetivo del tratamiento quirúrgico es conservar y aportar biología, proporcionar estabilidad mejorando el contacto óseo y estimular de forma precoz y controlada la función.

Para este caso clínico, se lleva a cabo un Proceso de Atención de Enfermería basado en el Modelo Teórico de Virginia Henderson, en la categoría de Enfermería humanística, donde el rol de Enfermería es la suplencia o ayuda de las acciones que el paciente no puede realizar en un determinado momento de su ciclo de vida, enfermedad, infancia o edad avanzada.

Se fundamenta en las 14 necesidades básicas para conseguir un cuidado individualizado del paciente y tiene como objetivo ayudar al enfermo a aumentar, mantener o recuperar el máximo nivel de desarrollo de su potencial para alcanzar su independencia.

Se integra, junto con el modelo de cuidados y el proceso enfermero, los lenguajes estandarizados NANDA-NOC-NIC (NNN).

Palabras clave: osteosíntesis, húmero proximal, infección, espaciador de cemento.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 51 años que tras sufrir un traumatismo presenta fractura de húmero proximal izquierdo con gran problemática de reconstrucción. Dado el tipo de fractura, se plantea la osteosíntesis con placa. Tras realizar la intervención quirúrgica y llevar un periodo rehabilitador de diez semanas, la movilidad se muestra limitada a 50º de abducción activa y 40º de flexión anterior activa. A los cuatro meses de la intervención el paciente refiere fiebre y presenta un seroma de 23mm en la herida quirúrgica.

El paciente es sometido a dos intervenciones de urgencia para llevar a cabo una limpieza quirúrgica y desbridamiento con toma de cultivos, revelando la existencia de Staphylococcus Coagulasa Negativo. Dado el tipo de agente patogénico se procede a retirar el material de osteosíntesis y se coloca un espaciador de cemento con gentamicina. A los cinco meses de la nueva intervención y tras llevar dos meses con antibioterapia oral (levofloxacino 500 mg 1 cada 24 horas vía oral y rifampicina 600 mg 1 cada 24 horas vía oral), se logra controlar la infección y la movilidad se ve aumentada a un arco de 80º en flexión anterior activa forzada y 80º de abducción forzada activa. Finalmente el paciente se niega a ser nuevamente intervenido para la retirada del espaciador de cemento.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

El desarrollo del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) permite una visión fundamentada de la Enfermería, definiendo su naturaleza, su misión y los objetivos, centrando el pensamiento y actuación desde una determinada visión o marco conceptual.

Necesidad de oxigenación

El paciente presenta una respiración eupneica, con una frecuencia respiratoria de 18 rpm; SatO2 del 98%, buena permeabilidad de las vías aéreas y ausencia de secreciones y tos.

Necesidad de nutrición e hidratación

El paciente presenta un adecuado índice de masa corporal (IMC), no presenta problemas para deglutir, mantiene una dieta variada pero pobre en frutas y verduras. Posee todas las piezas dentales. No tiene problemas de inapetencia o intolerancias. Manifiesta que no bebe la cantidad diaria de agua recomendada, bebiendo menos de 750cc al día.

Necesidad de eliminación

El paciente no tiene problemas para miccionar pero si tiene problemas de estreñimiento, realizando deposiciones cada 3-4 días, siendo las heces duras.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada

El paciente en su vida diaria es totalmente autónomo, deambula y realiza ejercicio moderado. Tras la intervención quirúrgica la movilidad del miembro superior izquierdo está totalmente limitada, causándole dificultades para las actividades básicas de la vida diaria como el baño/ aseo, vestirse, alimentación, etc.

Necesidad de dormir y descansar

El paciente no tiene problemas para dormir ni descansar ni toma medicación para ello.

Necesidad de elegir la ropa adecuada

Sin alteraciones

Necesidad de mantener la temperatura corporal

Sin alteraciones

Necesidad de mantener la higiene corporal

El paciente tiene la piel íntegra, bien hidratada y perfundida, mantiene un correcto hábito de higiene bucal y corporal y no presenta úlceras por presión. Presenta herida quirúrgica que precisa de curas periódicas y vigilancia para observar evolución. Tras la intervención quirúrgica tiene limitada la movilidad del miembro superior izquierdo por lo que precisa ayuda para realizar el baño o aseo.

Necesidad de evitar los peligros del entorno

Sin alteraciones

Necesidad de comunicación

No presenta problemas para la comunicación. El paciente expresa sus ganas de utilizar la información que se le dé para contribuir con su recuperación. Está comprometido con la restauración de su salud.

Necesidad de actuar con arreglo a la propia Fe

Sin alteraciones

Necesidad de trabajar para sentirse realizado

Sin alteraciones

Necesidad de participar en diversas formas de entretenimiento

Sin alteraciones

Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad

El paciente se muestra receptivo y colaborador para aprender sobre los cuidados a realizar sobre su patología y recuperación.

Diagnósticos de Enfermería y PAE

Juicio de las respuestas humanas del individuo que precisa de cuidados de salud para la prevención de enfermedad, mantenimiento/mejora de la salud ó el fin de la vida, aplicando para ello un método científico dentro de la práctica asistencial que permite a los profesionales brindar cuidados que demanda el paciente, familia ó comunidad, siguiendo una forma estructurada, homogénea, lógica y sistemática. Para la elaboración de los diagnósticos se utiliza la taxonomía NANDA y para la fase de planificación se utilizan las taxonomías NOC y NIC.

Estreñimiento (00011) r/c aporte insuficiente de fibras, aporte insuficiente de líquidos m/p heces duras cada 3-4 días.

• Objetivo: Eliminación intestinal (0501)
• Intervenciones: Manejo del estreñimiento/impactación (0450), Manejo de líquidos (4120) Manejo de la nutrición (1100), Entrenamiento intestinal (0440).
• Actividades: Administrar enemas si procede, comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, evaluar la medicación para saber si hay efectos gastrointestinales secundarios., fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado, identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que causen el estreñimiento o contribuyan al mismo, enseñar al paciente / familia sobre dietas ricas en fibras, instruir al paciente / familia sobre la relación entre dieta, ejercicio e ingesta de líquidos para el estreñimiento / impactación, vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento, vigilar la existencia de sonidos intestinales.

Riesgo de síndrome de estrés del traslado (00149) r/c traslado temporal, deterioro del estado de salud físico o psicosocial.

• Objetivo: Adaptación psicosocial: cambio de vida (1305), Equilibrio emocional (1204)
• Intervenciones: Asesoramiento (5240), Apoyo emocional (5270), Aumentar los sistemas de apoyo (5440).
• Actividades: Favorecer la conversación, escucha activa, apoyo emocional, comentar la experiencia emocional con el paciente, permitir la expresión de sus sentimientos.

Déficit de autocuidado: baño/higiene r/c dolor, deterioro músculo esquelético m/p incapacidad para lavar y secar el cuerpo o sus partes.

• Objetivo: Cuidados personales: baño (301), Cuidados personales: higiene (305)
• Intervenciones: Ayuda con los autocuidados: baño/higiene (1801), Ayuda con los autocuidados: aseo (1804), Cuidados de las uñas (1680).
• Actividades: Facilitar que el paciente se cepille los dientes, prestar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidado, proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño).

Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento (00109) r/c deterioro músculo esquelético, dolor m/p capacidad alterada para ponerse o quitarse las prendas necesarias, abrocharse botones y anudar cordones.

• Objetivo: Cuidados personales: vestir (302), Cuidados personales: peinado (304)
• Intervenciones: Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal (1802), Cuidados del cabello (1670), Enseñanza: individual (5606)
• Actividades: Ayudar con los cordones, botones y cremalleras, Poner las prendas del paciente en una zona accesible (al pie de la cama)., facilitar el peinado del cabello del paciente, facilitar la ayuda de un barbero ó que se afeite él mismo, mantener la intimidad mientras el paciente se viste, reafirmar los esfuerzos por vestirse a sí mismo.

Deterioro de la movilidad física (00085) r/c dolor y molestia, trastorno musculoesquelético, rigidez articular, desuso m/p incapacidad para realizar movimiento.

• Objetivo: Movimiento articular activo (206), Nivel de movilidad (208)
• Intervenciones: Ayuda al autocuidado (1800), Terapia de ejercicios: movilidad articular (224).
• Actividades: Fomentar la independencia, interviniendo si el paciente no puede realizar la acción por sí solo, animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad, ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia, comprobar la capacidad del paciente para  realizar autocuidados independientes, establecer una rutina de actividades de autocuidados, brindar ayuda para que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados, proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño), repetir de forma coherente las rutinas sanitarias a fin de establecerlas, ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima para el movimiento articular pasivo / activo, ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites del dolor, en la resistencia y en la movilidad articular, colaborar con el fisioterapeuta en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios, establecer el nivel de motivación del paciente, determinar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento / actividad así como las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función, fomentar la deambulación, vestir al paciente con prendas cómodas.

Riesgo de infección (00004) r/c herida quirúrgica y técnicas invasivas.

• Objetivo: Control de riesgos: proceso infeccioso
• Intervenciones: Control de infecciones (6540), Protección contra las infecciones (6550), Control de la medicación (2395), Vigilancia (6650), Curación de las heridas (3660), Cuidados en sitios de incisión (3440)
• Actividades: Facilitar el descanso, inspeccionar el estado de cualquier incisión / herida quirúrgica así como de la presencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas, observar los signos y síntomas de infección sistemática y localizada, obtener muestras para realizar un cultivo, si es preciso. Mantener los apósitos bien pegados y limpios, utilizar técnica estéril para cambio de apósito, inserción de catéter.

Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica (000246) r/c dolor, seroma en el lugar de incisión, infección post-operatoria

• Objetivo: Recuperación quirúrgica (2305) Respuesta a la medicación (2301)
• Intervenciones: Asesoramiento nutricional (5246), Administración de medicación (2300), Cuidado de heridas: ausencia de cicatrización (3664).
• Actividades: realizar una correcta limpieza de la herida quirúrgica, controlar el dolor mediante la administración de analgésicos, controlar la infección mediante la administración de antibioterapia, correcta hidratación y alimentación.

Dolor agudo (00132) r/c herida quirúrgica, proceso de osteosíntesis, m/p, seroma, fiebre y dolor a la movilidad y palpación.

• Objetivo: Manejo del dolor (1400)
• Intervenciones: Manejo de la mediación (2380), Tratamiento de la fiebre (3740), Técnica de relajación (5880), Administración de analgésicos (2210).
• Actividades: Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia., garantizar que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes, ayudar al paciente y a la familia a recibir apoyo, enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (retroalimentación, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, hipnosis, relajación, capacidad de imaginación guiada, terapia musical, distracción, terapia de juegos, terapia de actividad, acupresión…)

DISCUSIÓN

La osteosíntesis con placas de ángulo fijo en el húmero proximal tiene un elevado porcentaje de complicaciones, siendo las más frecuentes la penetración de los tornillos en la articulación, la rotura del material, el fallo del implante ó la infección profunda. La pseudoartrosis infectada tras una osteosíntesis de húmero es una complicación grave con una prevalencia variable según las publicaciones.

La existencia de infección sobre un material, bien sea de osteosíntesis o bien protésico, es un factor que empeora considerablemente el pronóstico. Se sabe que el 80% de las infecciones de hombro asociadas a osteosíntesis tienen una ausencia de consolidación, cuestión que se da en nuestro caso clínico. Para saber qué microorganismo causa la infección es fundamental el cultivo y antibiograma, facilitando así la puesta en marcha del tratamiento correcto.

Tras llevar a cabo el lavado y desbridamiento quirúrgico en dos ocasiones, se evidenció que no fue suficiente para eliminar la infección. El lavado quirúrgico y desbridamiento constituyen la alternativa menos agresiva pero se han evidenciado recidivas con el desbridamiento y retención del material de osteosíntesis con un porcentaje de hasta el 50%.

Se decide que la siguiente opción es la retirada del material de osteosíntesis infectado y la colocación de un espaciador de cemento con antibióticos para posteriormente realizar una nueva artroplastia, tras cumplir un periodo de antibioterapia mínimo de tres meses.

La colocación de los espaciadores contribuyen a la mejoría de la flexión anterior y de la rotación externa. En este caso, tras la colocación del espaciador de cemento el arco activo mejoró hasta los 80º y se pudo erradicar la infección, mejorar el dolor y aumentar la funcionalidad del hombro.

Algunas cuestiones a tener en cuenta con los espaciadores de cemento son los antibióticos que llevan asociados, como la tobramicina, la vancomicina o la gentamicina. Resulta significativo que la tolerancia a los espaciadores hace que un tercio de los pacientes no deseen someterse a la retirada del mismo y a la colocación de una prótesis definitiva, asunto que sucedió con nuestro paciente.

CONCLUSIÓN

La osteosíntesis de húmero proximal con placa de ángulo fijo es una técnica aceptable en este tipo de fracturas, con buenos resultados siempre que la selección del paciente y la técnica sean precisas.

Existen casos, como éste, que bien porque el paciente decide no someterse a más intervenciones quirúrgicas o bien porque el estado general del paciente no permite nuevas cirugías como, por ejemplo, en pacientes con comorbilidad asociada, en tratamiento inmunosupresor, neoplasia o cuando la demanda funcional es escasa o existe una inapropiada reserva ósea donde anclar la nueva prótesis, el mantenimiento del espaciador de cemento es recomendado.

Si se mantiene un espaciador de cemento con gentamicina o tobramicina se requiere que el paciente lleve un control analítico de la función renal, puesto que existen casos descritos de insuficiencia renal en pacientes portadores de espaciadores con estos antibióticos. Con respecto a la aplicación del proceso de Enfermería, permite trabajar con un método sistemático y organizado para dar cuidados, mejorando la eficiencia del cuidado y facilitando la resolución de problemas y la recuperación de la salud.

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