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Autor: Yasir Moubarik González (Enfermero)
Resumen
La nutrición parenteral es una técnica de alimentación que permite aportar nutrientes directamente al torrente circulatorio a través de un catéter en pacientes que son incapaces de alcanzar los requerimientos nutricionales por vía enteral o en los cuales no se puede utilizar con seguridad el tracto gastrointestinal.
La infección asociada a catéter es la complicación secundaria a la nutrición parenteral más grave que el paciente puede sufrir. Para evitar la aparición de dicha infección se recomienda realizar medidas estrictas de asepsia en la colocación y la manipulación del catéter.
La colonización del catéter se produce generalmente desde la piel o la conexión del mismo y se relaciona con factores como el material del catéter, la ubicación, el número de luces, el tipo de inserción, la duración del mismo y las características del paciente.
Palabras Clave: infección, catéter, nutrición enteral, Enfermería, prevención, medidas
Introducción
La nutrición parenteral es una técnica de alimentación que permite aportar nutrientes directamente al torrente circulatorio a través de un catéter en pacientes que son incapaces de alcanzar los requerimientos nutricionales por vía enteral o en los cuales no se puede utilizar con seguridad el tracto gastrointestinal.
Las infecciones relacionadas con los catéteres vasculares son un problema de especial relevancia por su frecuencia, por su morbimortalidad y por ser procesos clínicos potencialmente evitables. Actualmente, la mayoría de pacientes hospitalizados y un número considerable de enfermos en régimen ambulatorio son portadores de este tipo de dispositivos y la infección asociada a catéter es la complicación secundaria a la nutrición parenteral más grave para el paciente.
El conocimiento sobre la epidemiología de estas infecciones, sobre el diagnóstico y sobre las estrategias terapéuticas y preventivas han experimentado un notable crecimiento. Las estrategias multimodales, que incluyen actividades educativas dirigidas al personal y medidas sencillas para correcto manejo han demostrado una gran eficacia para su prevención.
Para evitar la aparición de infección por catéter se recomienda realizar medidas estrictas de asepsia en la colocación y la manipulación del catéter.
Las principales complicaciones relacionadas con la inserción de catéteres venosos centrales se dividen en mecánicas e infecciosas, destacando las infecciosas por su impacto en la morbimortalidad y por los costes asociados.
La mayoría de infecciones se producen por la colonización del catéter y/o la piel del punto de inserción. Los tipos de infección asociada al catéter pueden ser locales o sistémicas, y éstas últimas derivan en complicaciones graves como endocarditis, meningitis, osteomielitis o shock séptico.
La colonización del catéter se produce generalmente desde la piel o la conexión del mismo y se relaciona con factores como el material del catéter, la ubicación, el número de luces, el tipo de inserción, la duración del mismo y las características del paciente. En la gran mayoría de los casos el microorganismo causal es un Gram positivo, seguido de los Gram negativos y por último las levaduras.
Objetivos
General
– Informar al personal de Enfermería sobre los riesgos que sufren los pacientes sometidos a nutrición parenteral de padecer infección asociada a catéter, así como las medidas de prevención
a tomar para reducir la incidencia y morbimortalidad que existe sobre esta problemática.
Específicos
– Identificar los microorganismos que causan este tipo de infecciones.
– Establecer las técnicas para prevenir estas infecciones.
– Identificar los factores que influyen para la aparición de la infección.
– Identificar los posibles orígenes de la infección.
– Establecer un diagnóstico y tratamiento.
Metodología
Los datos científicos para llevar a cabo este artículo se han obtenido tras una búsqueda bibliográfica de forma sistemática de artículos relacionados en diferentes bases de datos electrónicas como Cochrane, Medline, Cuiden y Lilacs, así como en el buscador Google Académico, introduciendo los términos de búsqueda combinados con los filtros y palabras claves. También se han consultado publicaciones científicas difundidas en revistas como la Revista de Enfermería Intensiva y la Revista de Enfermería Clínica, así como en diferentes guías y protocolos clínicos.
Análisis y discusión
Los catéteres vasculares son frecuentemente empleados en hospitalización, facilitando el tratamiento farmacológico y el soporte nutricional parenteral, sin embargo su uso no está carente de riesgo y complicaciones.
Si bien, los pacientes sometidos a este tipo de nutrición cursan con una elevada incidencia de infección asociada a catéter. Las complicaciones de la nutrición parenteral se clasifican en mecánicas, infecciosas y metabólicas. Este presente artículo pretende poner de manifiesto las complicaciones infecciosas, concretamente asociadas a catéter.
La presencia de infección tiene una relación causal con la duración de la nutrición parenteral. Los microrganismos más frecuentemente involucrados son el Staphylococcus coagulasa negativo, S. aureus y Staphylococcus spp.
Los catéteres utilizados para la nutrición parenteral suelen ser los catéteres tunelizados (Hickman, Broviac, Groshong) y los dispositivos totalmente implantados o reservorios subcutáneos. En algunos casos, también se pueden utilizar los catéteres centrales insertados por vía periférica (PICC) si se prevé un tiempo de cateterización no muy prolongado.
Aunque la infección puede originarse desde varias localizaciones, la puerta principal de contaminación es la zona de inserción y las conexiones del catéter.
La infección del catéter puede tener distintos orígenes
– Diseminación extraluminal de los microrganismos desde la piel hasta la punta del catéter. Es la más frecuente, sobre todo en los catéteres de corta duración, y es menos frecuente en los catéteres tunelizados por el bloqueo biológico-bacteriológico del túnel.
– Diseminación intraluminal de los microrganismos por contaminación de la conexión del catéter.
Es la más frecuente en los catéteres tunelizados.
– Contaminación de las bolsas de nutrición parenteral, es excepcional puesto que las bolsas de nutrición parenteral se preparan en campana de flujo laminar.
– Diseminación hematógena desde otro foco, suele ser excepcional.
La mayoría de las complicaciones de la nutrición parenteral se pueden evitar con un buen manejo de los catéteres y un aporte adecuado de macronutrientes y micronutrientes. Algunas de las complicaciones, como la hepatopatía y la enfermedad metabólica ósea, se consideran inherentes a la técnica y a la artificialidad del acceso y sus componentes.
La existencia de un equipo de profesionales dedicado al manejo de los catéteres a través de los cuales se infunde nutrición parenteral se asocia a una menor incidencia de complicaciones infecciosas.
Los microrganismos más frecuentemente involucrados son los de la flora de la piel del propio paciente o de las manos del personal sanitario. Por tanto, se deben extremar las medidas de des-contaminación de la piel del paciente y las manos del personal sanitario durante la inserción del catéter y los cuidados del mismo.
Las infecciones asociadas a catéter se producen como resultado de una cadena compleja de eventos:
– Contaminación microbiana de la superficie interna o externa del catéter.
– Adherencia microbiana.
– Desarrollo de la biocapa.
– Diseminación de las bacterias de la biocapa al torrente circulatorio.
Además, existen una serie de factores que influyen en la frecuencia de infecciones asociadas a catéter como son:
– Existencia de un protocolo de cuidados del catéter como medida muy eficaz para disminuir el
número de infecciones (formación del personal, técnica aséptica durante la inserción y en los cuidados del catéter, cuidados del orificio de salida y de las conexiones que incluyen la desinfección y el uso de gasas o apósitos transparentes, recambios periódicos de los tapones de cada conexión y de los equipos de infusión, etc.)
– Duración de la cateterización, a mayor tiempo de cateterización, mayor posibilidad de contaminación del catéter.
– Derivadas del catéter: número de luces (a mayor número de luces mayor frecuencia de contaminación del catéter), localización (los catéteres insertados en la vena femoral se contaminan con mayor facilidad que los insertados en la yugular, y éstos, a su vez, más que los de la subclavia), tipo de catéter (los tunelizados se contaminan menos que los no tunelizados), material (es más frecuente la contaminación en los fabricados con cloruro de polivinilo o polietileno).
Con respecto al diagnóstico y tratamiento de estas infecciones debe realizarse de forma precoz para evitar así la pérdida de accesos venosos centrales que puedan comprometer el tratamiento con esta modalidad de soporte nutricional. La existencia de un protocolo para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones relacionadas con el catéter es una cuestión de gran valor en el tratamiento de estos enfermos.
Enfermería debe sospechar una infección asociada a catéter en un paciente con nutrición parenteral ante cualquier cuadro brusco de fiebre sin otro foco aparente de infección. Generalmente, la fiebre estará en relación con la infusión de la nutrición parenteral.
El diagnóstico incluye el estudio de otros posibles focos infecciosos y el diagnóstico microbiológico, mediante hemocultivos clásicos extraídos de sangre periférica y/o de la propia vía central, cultivo del catéter y cultivo de la conexión y de la piel de catéter.
El tratamiento convencional consiste en la administración de antibióticos con una cobertura inicial para los gérmenes más frecuentes (grampositivos y gramnegativos), que posteriormente se se adaptarán según los cultivos y el antibiograma.
En algunos pacientes con infecciones muy frecuentes se han ensayado diferentes medidas para prevenir las infecciones, como la utilización de catéteres impregnados con antisépticos o antimicrobianos así como diferentes técnicas de sellado con taurolidina, etanol, EDTA y antibióticos.
La monitorización de este tipo de pacientes, sometidos a soporte nutricional, es necesaria para establecer su eficacia, prevenir y detectar posibles complicaciones y evaluar cambios durante la evolución clínica del enfermo.
Conclusión
Tras todo lo expuesto, podemos concluir que las complicaciones infecciosas de las vías de acceso central causan alta morbimortalidad en pacientes hospitalizados. Aproximadamente el 25% de los catéteres venosos centrales colocados presentan colonización asintomática y la tasa de infección es variable entre el 7 y el 42%. Se ha demostrado que el uso de nutrición parenteral total aumenta el riesgo de infección asociada a catéter, ya que es un medio de cultivo potencial. Según diferentes estudios, se establece que en torno al 80.9% de los pacientes con nutrición parenteral total prolongada desarrollan un evento de infección en el torrente sanguíneo.
El cumplimiento adecuado de una correcta higiene de manos y el uso de técnicas asépticas durante la inserción y los cuidados de los catéteres vasculares son las medidas fundamentales para la prevención de las infecciones relacionadas.
De igual forma, la educación sanitaria de todo el personal de Enfermería sobre las indicaciones de uso del catéter, los procedimientos de inserción y mantenimiento y las medidas de control de las infecciones es también una estrategia preventiva de especial relevancia.
Otras medidas preventivas incluyen la elección apropiada del lugar de inserción del catéter, el uso de un material adecuado para cada tipo de catéter, la utilización de medidas de precaución de barrera máximas para la inserción de catéteres venosos centrales, el recambio de los equipos de perfusión a los intervalos adecuados, las curas adecuadas y asépticas de los puntos de inserción y la retirada rápida de los catéteres que no son necesarios para la perfusión de líquidos o medicamento.
Este estudio permite identificar aspectos mejorables que deben ser considerados como puntos críticos a la hora de implementar medidas con el fin de garantizar la seguridad del paciente, tales como la impartición de charlas formativas dirigidas al personal de Enfermería implicado en el manejo y asepsia de las vías centrales, poniendo de manifiesto la importancia del manejo adecuado de los mismos como parte de una estrategia dirigida a reducir complicaciones.
Pese a todo esto, la nutrición parenteral no está exenta de riesgos, representa un coste importante y está asociada a complicaciones.
Bibliografía
– Parra-Flores, M., Souza-Gallardo, L. M., García-Correa, G. A., & Centellas-Hinojosa, S. (2017). Incidencia de infección asociada a catéter venoso central y factores de riesgo relacionados en pacientes con nutrición parenteral total en un hospital de tercer nivel. Cirugía y Cirujanos, 85(2), 104-108.
– Kehr, J. U. A. N., Castillo, L. O. R. I. A. N. A., & Lafourcade, M. Ó. N. I. C. A. (2002). Complicaciones infecciosas asociadas a catéter venoso central. Rev Chilena de Cirugía, 54(3), 216-224.
– Seisdedos Elcuaz, R., Conde García, M., Castellanos Monedero, J. J., García-Manzanares Vázquez-de Agredos, A., Valenzuela Gámez, J. C., & Fraga Fuentes, M. (2012). Infecciones relacionadas con el catéter venoso central en pacientes con nutrición parenteral total. Nutrición Hospitalaria, 27(3), 775-780.
– Antolín, S. H., De Frutos, V. Á., Guerrero, M. B., Martínez, M. D. C. G., & Fernández, M. D. C. G. (2013). Soporte nutricional con nutrición parenteral. Evolución y complicaciones asociadas. Endocrinología y Nutrición, 60(6), 287-293.
– Aguilella Vizcaíno, M., Valero Zanuy, M., Gastalver Martín, C., Gomis Muñoz, P., Moreno Villares, J. M., & León Sanz, M. (2012). Incidencia de infección asociada a catéter y factores de riesgo relacionados en pacientes hospitalizados con nutrición parenteral. Nutrición Hospitalaria, 27(3), 889-893.
– García, C., Payá, G., Olivares, C., Cotera, F., Rodríguez, T., & Sanz, R. (2003). Diagnóstico de las infecciones asociadas a catéteres vasculares centrales. Revista chilena de infectología, 20(1), 41-50.
– Ocón Bretón, M. J., Mañas Martínez, A. B., Medrano Navarro, A. L., García García, B., &
Gimeno Orna, J. A. (2013). Factores de riesgo de aparición de bacteriemia asociada al catéter en pacientes no críticos con nutrición parenteral total. Nutrición Hospitalaria, 28(3), 878-883.
– Muñoz, P. G., & Zanuy, M. V. (2010). Nutrición parenteral. Ángel Gil Hernández. Tratado de Nutrición. Ed. Médica Panamericana. Madrid, 143-69.
– Brenner, F., Bugedo, T., Calleja, R., Del Valle, M., Fica, C., Gómez, O., … & Sutil, P. (2003). Prevención de infecciones asociadas a catéteres vasculares centrales. Revista chilena de infectología, 20(1), 51-69.
– Medell Gago, M., Rivera, F. E., Hart Casares, M., Perdomo, J. G., & Santana Porbén, S. (2011). Identificación de especies microbianas asociadas al uso de catéteres venosos centrales. Revista Cubana de Alimentación y Nutrición, 21(1), 147-152.