Indicaciones de ventilación mecánica invasiva en el paciente pediátrico

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 9–Septiembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº9: 146

Autor principal (primer firmante): Irene Pérez González

Fecha recepción: 20 de agosto, 2022

Fecha aceptación: 17 septiembre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(9) 146

Autora

  • Irene Pérez González.

Categoría profesional:

Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Benavente Sur (Zamora).

Resumen

La ventilación mecánica consiste en la introducción artificial de aire en la vía aérea del paciente mediante un respirador, para cubrir sus demandas de flujo cuando éste es incapaz de conseguirlo por sí mismo. La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) de diversa etiología es uno de los motivos de asistencia más frecuentes en la medicina de urgencias y emergencias hospitalarias y extrahospitalarias, por lo que es habitual la necesidad de utilizar medios invasivos para el manejo de la vía aérea y la utilización de la ventilación mecánica. El objetivo principal de la ventilación mecánica invasiva (VMI) es sustituir el trabajo de respiratorio del paciente, hasta que éste sea capaz de realizarlo por sí mismo.

La ventilación mecánica invasiva (VMI) en el niño se ha desarrollado a partir de la experiencia con el adulto. Sin embargo, el niño no es un adulto pequeño, y difiere en sus características físicas y fisiológicas, haciendo que las indicaciones, aparataje y modalidades de ventilación sean con frecuencia diferentes a las habitualmente utilizadas en el paciente adulto.

La ventilación mecánica invasiva (VMI) en el ámbito pediátrico se tiene que aplicar en niños de muy diferente edad y peso, desde recién nacidos prematuros hasta adolescentes. Las complicaciones son potencialmente más graves que en el adulto, debido a la dificultad para la monitorización y a su inmadurez.

Se trata de una técnica ampliamente utilizada tanto en unidades de cuidados intensivos pediátricos, unidades de neonatología y quirófanos, que progresivamente ha pasado a ser también aplicada en otras áreas hospitalarias como las unidades de urgencia y de crónicos, durante los traslados hospitalarios e interhospitalarios, y en el domicilio.

Por todo lo anterior, es importante que todos los médicos implicados en el manejo de la patología urgente y emergente, tanto hospitalarios como extrahospitalarios, tengan conocimientos básicos teóricos y prácticos sobre ventilación mecánica invasiva.

Palabras clave: Ventilación mecánica invasiva (VMI), Insuficiencia respiratoria aguda (IRA), Síndrome del distrés respiratorio agudo (SDRA), Enfermedad de la membrana hialina, Colapso alveolar, Surfactante, Respirador.

Indicaciones de ventilación mecánica invasiva en niños

Entre las indicaciones de la ventilación mecánica invasiva (VMI) encontramos las indicaciones clásicas, y la contraindicación y/o fracaso de la ventilación mecánica no invasiva. Las principales indicaciones de ventilación mecánica invasiva en edad pediátrica, y por lo tanto de intubación endotraqueal son: la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) principalmente, el coma, la insuficiencia respiratoria crónica, durante el postoperatorio, el shock… Las enfermedades más frecuentes causantes de asistencia ventilatoria invasiva, son la neumonía en el niño mayor de un mes, y la enfermedad de la membrana hialina por déficit de surfactante o síndrome del distrés respiratorio agudo (SDRA) en los neonatos.

De modo práctico podemos distinguir:

Indicaciones de intubación

  • Ausencia de protección de la vía aérea.
  • Ausencia de reflejos protectores (tos, deglución) para evitar la broncoaspiración masiva de contenido gástrico, sangre o pus (por ejemplo, en el traumatismo craneoencefálico grave con puntuación en la Glasgow Coma Scale <9).
  • Cuadro obstructivo grave o anticipación a la obstrucción de la vía aérea: laringitis, epiglotitis, inhalación de humo, quemaduras en cara, cuello y vía aérea…
  • Lavado bronquial para aspiración de secreciones.
  • Apnea o paro cardiorrespiratorio.

Indicaciones de ventilación mecánica

  • Mejorar el intercambio gaseoso, o reducir el trabajo respiratorio en la insuficiencia respiratoria por trastorno de la ventilación con acidosis respiratoria aguda progresiva (PaCO2 > 55 mmHg, pH < 7,25), o trastorno de la oxigenación con necesidades crecientes de FiO2 (PaO2 < 60 mmHg con FiO2 > 60%).

La normalidad gasométrica no excluye la presencia de insuficiencia respiratoria aguda (IRA), por lo que también se debe prestar importancia a la clínica, y a la presencia de fatiga muscular, taquipnea, apneas, respiración paradójica, respiración abdominal, o disminución progresiva del nivel de conciencia, los cuales son signos clínicos de insuficiencia respiratoria aguda (IRA) que también indicarían la necesidad de soporte ventilatorio inmediato en ausencia de gasometría arterial.

Esta situación se puede dar en enfermedades neurológicas, neuromusculares, músculo-esqueléticas, broncopulmonares, infecciones, alteraciones metabólicas, intoxicaciones por drogas y fármacos, enfermedades cardíacas y circulatorias…

  • Disminuir el consumo de oxígeno sistémico y miocárdico en situaciones de shock: en condiciones normales, el trabajo respiratorio representa menos de 5% del consumo de oxígeno del organismo, pero en situaciones de hiperventilación puede alcanzar el 30%, lo que comprometería más aún perfusión tisular en situaciones de bajo gasto cardíaco.
  • Lesiones neurológicas y neuromusculares: necesidad de hiperventilación en situaciones de hipertensión intracraneal, estatus epiléptico refractario al tratamiento farmacológico, lesiones cerebrales con ausencia de reflejos protectores de la vía aérea…
  • Necesidad de sedación o bloqueo neuromuscular: anestesia durante intervenciones quirúrgicas, durante el postoperatorio de cirugías mayores, sedación para la realización de procedimientos invasivos…
  • Estabilización de la pared torácica en el politraumatizado grave (neumotórax, volet costal…).
  • Hipoxia celular: en intoxicaciones por cianuro, monóxido de carbono…

Conclusiones

La ventilación mecánica invasiva es una herramienta fundamental en el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) grave, que actualmente es su principal indicación. Es imprescindible conocer las diferencias fisiológicas y anatómicas del paciente pediátrico respecto al adulto, así como la fisiopatología de la enfermedad de base, las indicaciones de la técnica, el funcionamiento del respirador (parámetros y modos ventilatorios), y la interacción del mismo con el paciente, para disminuir la aparición de complicaciones, permitir un manejo óptimo del paciente ventilado, y conseguir una extubación precoz y exitosa.

La ventilación mecánica invasiva es una técnica que ha sido habitualmente utilizada en las unidades de cuidados intensivos pediátricos, en las unidades de neonatos, y en quirófano por parte de anestesistas. Pero su utilización se ha ido extendiendo cada vez con más frecuencia al área de urgencias hospitalarias, en la medicina de urgencias y emergencias en la atención domiciliaria inicial y durante los traslados hospitalarios e interhospitalarios, por lo que se hace fundamental el conocimiento teórico y práctico de esta técnica, por cada vez mayor número de profesionales sanitarios.

Bibliografía

  1. Moratal Margarit R. Emergencias Extrahospitalarias. 5th. ed. Madrid: Marbán; 2022.
  2. López-Herce J, Carrillo A. Ventilación mecánica: indicaciones, modalidades y programación y controles. An Pediatr Contin. 2008;6(6):321-9.
  3. Castillo AE. Ventilación mecánica invasiva en el paciente pediátrico. Neumol Pediatr. 2017;12(1):15-22.
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