Incidencia de úlceras por presión en las Unidades de Cuidados Intensivos

Autores: Andrea Ramos Campo, Beatriz Tuñón Fueyo, Marisol Martínez Chacón, Natalia Pérez Lorenzo, David Pérez Lorenzo

INTRODUCCIÓN

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA

Una úlcera por presión (UPP) es una lesión de la piel y de los tejidos subyacentes que es provocada por una restricción del flujo sanguíneo lo que origina un proceso isquémico y puede darse por situaciones de presión prolongada, fricción, cizallamiento o una combinación de las mismas (1 y 2).

Presión

Es una fuerza perpendicular a la piel, por efecto de la fuerza de gravedad, provocando un aplastamiento de la misma entre dos planos, uno perteneciente al propio paciente (sobre todo las prominencias óseas) y otro plano que sería externo al paciente (la cama, el sillón, las sondas y demás artilugios del entorno del paciente). Una presión continuada en el tiempo sobre la misma zona corporal, ocluirá el flujo sanguíneo capilar con la consiguiente hipoxia tisular, el organismo ante esta situación intentará compensar la situación con una vasodilatación que le dará a la piel el aspecto rojo característico, si esta situación se prolonga se terminará produciendo una necrosis.

Fricción

Es una fuerza que actúa paralela a la piel, ocasionada por movimientos o arrastres que provocan roces los cuales destruyen la epidermis y dan lugar a la formación de erosiones o flictenas.

Cizallamiento

Es una combinación de las dos anteriores. Se produce cuando el esqueleto y la fascia profunda se deslizan sobre una superficie y la piel y la fascia superficial se mantienen fijas, se produce así un pinzamiento vascular. Se suele producir en la zona sacrococcígea cuando se pone al paciente en posición Fowler.

Por otra parte, otro factor que contribuye al deterioro de la piel es la humedad producida por un mal secado tras la higiene corporal, la incontinencia, la sudoración o el exudado de heridas, puede provocar la maceración de la piel y predisponerla a la erosión y ulceración (3, 4, 5 y 6).

LOCALIZACIÓN

Las úlceras por presión (UPP) suelen aparecer en las áreas corporales que soportan más presión y puntos de mayor prominencia ósea, estas varían dependiendo de la posición la que se encuentre colocado el paciente:

• Decúbito supino: sacro, coxis, talones, codos, escápulas y zona occipital.
• Decúbito lateral: maléolos, cara interna de las rodillas, crestas iliacas, trocánteres, costillas, hombros y orejas.
• Decúbito prono: dedos de los pies, rodillas, genitales masculinos, crestas iliacas, mamas, mejillas, orejas y nariz.
• Sedestación: metatarsianos, talones, trocánter, coxis, isquion y escápulas.
• Otras localizaciones donde pueden aparecer úlceras por presión (UPP) iatrogénicas debido a los dispositivos que porta el paciente son: Meato urinario (por sonda vesical), orificios nasales (con cánulas de oxígeno), tabique nasal (por mascarilla para ventilación mecánica no invasiva), antebrazos y tobillos (por contenciones mecánicas), comisura bucal (por tubo endotraqueal)

Las zonas donde se desarrollan úlceras por presión (UPP) en mayor proporción son el sacro y en los talones (1 y 2).

CLASIFICACIÓN/ESTADIO

El estadiaje es un sistema de valoración que sirve para clasificar las úlceras por presión (UPP) según la profundidad del tejido que está dañado, según GNEAUPP existen cuatro estadios que son los siguientes (6 y 7):

Estadio I

La piel se encuentra íntegra presentando un eritema cutáneo que no palidece a al presionar. En pieles oscuras este eritema puede manifestarse en tono rojo, azul o morado. Además nos podemos encontrar con alteraciones en la consistencia del tejido (edema o induración), cambios de temperatura de la piel (caliente o fría) y/o sensación de dolor o escozor.

Estadio II

Pérdida parcial del grosor de la piel con afectación de la epidermis, dermis o de ambas. Tiene aspecto de abrasión o ampolla.

Estadio III

Pérdida total del grosor de la piel con lesión o necrosis del tejido subcutáneo, sin exposición de huesos, tendones ni músculos.

Estadio IV

Pérdida total del grosor de la piel con destrucción o necrosis del tejido. En este estadio existe exposición de huesos, tendones o músculos.

Para realizar una correcta valoración del estadio de una úlcera por presión (UPP) es necesaria la retirada previa de tejido desvitalizado como son los esfacelos y/o el tejido necrótico hasta que la base de la herida esté expuesta. En este caso estaríamos ya ante un estadio III o IV (2 y 3).

VALORACIÓN Y MEDIDAS DE PREVENCIÓN

A los pacientes con disminución de la movilidad o la actividad se les realizará una valoración para estimar el riesgo de desarrollar UPP. Esta valoración se realiza mediante escalas que estiman varios parámetros. Uno de ellos es la Escala Braden. En ella, se valora la percepción sensorial del paciente, la exposición a la humedad, su nivel de actividad, la movilidad, la nutrición y el grado de fricción y, tras cumplimentar los ítems mencionados, nos dará una puntuación que se relaciona con el riesgo que presenta:

Tabla 1. Correlación de la puntuación de la Escala Braden con el riesgo de padecer UPP.

Según esta puntuación se elaborara el plan de cuidados adecuado para el estado de salud del paciente (8).

Tabla 2. Plan de cuidados.

Ver: Anexos – Incidencia de úlceras por presión en las unidades de cuidados intensivos, al final del artículo

Según el estado que presente el paciente se deberá elaborar un plan de cuidados individualizado como hemos indicado anteriormente.

Es esencial la vigilancia exhaustiva de la piel, la higiene, manteniendo la piel limpia y seca, se realizará el cambio de ropa de cama cada vez que sea necesario dejando las sábanas perfectamente estiradas.

Además en pacientes encamados está indicado el uso de superficies especiales de manejo de presión (SEMP). Estas pueden ser estáticas (espumas de poliuretano especiales, fibras siliconadas, silicona gel viscoelásticas, etc.) o dinámicas de presión alternante (7).

Estas superficies especiales son un material complementario que en ningún momento podrán sustituir a los cuidados de movilización y cambios posturales. Estos se realizarán cada 2 o 3 horas, según lo permita la patología del paciente. Además durante estos cambios se aplicarán ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) que son compuestos formados por ácidos grasos esenciales como el ácido linoleico, ácido oleico, ácido linolénico esteárico, araquidónico y el ácido palmítico. Todos ellos presentan un papel importante en el proceso inflamatorio, es decir, el paso previo a la formación de la úlcera por presión (UPP), ya que son precursores de las prostaglandinas, de los leucotrienos y los tromboxanos. Están indicados en la prevención y tratamiento de las UPP en los estadios I y II, ya que incrementan la microcirculación sanguínea, disminuyendo el riesgo de isquemia (9).

Según el 4º Estudio Nacional de Prevalencia de úlceras por presión (UPP), llevado a cabo en centros sanitarios y sociosanitarios tanto públicos como privados de España, la prevalencia de UPP en UCI se sitúa en un 22%, significativamente mayor que en el resto de unidades hospitalarias. El problema de las úlceras por presión en las unidades de cuidados intensivos está aumentado entre dos cuatro veces, produciéndose además estas lesiones asociadas al uso de dispositivos clínicos. Refieren que hay un ligero predomino de aparición de UPP en las mujeres respecto a los hombres. Y que el 76,9% de los pacientes disponía de una superficie especial de manejo de presión (SEMP). La mayor parte de las UPP registradas eran de estadio II y se produjeron en sacro y talones (10).

OBJETIVOS

OBJETIVO PRINCIPAL

Conocer la frecuencia de aparición de úlceras por presión en los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos de hospitales españoles.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Determinar en qué zonas anatómicas aparecen más frecuentemente las úlceras por presión.
• Conocer la eficacia los dispositivos y las medidas que contribuyen a la prevención de aparición úlceras por presión.
• Describir los factores que contribuyen su aparición.
• Analizar en qué grado la asistencia es responsable de su aparición.

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica de artículos en español, realizados en hospitales españoles y publicados en bases de datos (ClinicalKey, Ciberindex, UpToDate, PubMed, Cochrane, etc.) durante los últimos quince años. Se usaron como descriptores; úlcera por presión, escara, lesión por presión, lesión por decúbito, prevención, encamado, cuidados intensivos, cuidaos críticos.

Se extrajeron un total de dieciséis documentos, se los cuales tras una lectura exhaustiva se seleccionaron trece por adecuarse más el contenido a las necesidades de la presente revisión bibliográfica.

Además también se han utilizado guías de práctica clínica aprobadas por el Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento en úlceras por presión y heridas crónicas (GNEAUPP), así como publicaciones y artículos de revistas.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

En un estudio publicado por Hernández García I., realizado durante los años 2005 y 2006, revisando diariamente las historias de los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Universitario de Salamanca, detectaron que la incidencia de aparición de úlceras por presión era de 15,5 por cada 100 ingresos. En este estudio no se incluyeron las úlceras por presión (UPP) de primer grado por mantenerse la piel intacta. Y refieren que las UPP aparecieron en pacientes con ingresos de más de 7 días en la unidad (11).

En un trabajo realizado por Romero de San Pío M.J., en el Hospital Universitario Central de Asturias, incluyeron en el estudio a 105 pacientes con estancias superiores a 48 horas, sin presencia de úlceras previas y con riesgo moderado o alto de padecer úlceras por presión (UPP) en la escala de Braden. Dividieron aleatoriamente esta muestra, a 52 pacientes les aplicaron las medidas estándar (colchón antiescaras, administración de ácidos grasos hiperoxigenados, cambios posturales y nutrición e hidratación adecuadas) y a 53 les aplicaron tratamiento con apósitos preventivos. Y demostraron entre los pacientes incluidos en el grupo tratado con apósitos solamente se desarrolló una UPP, frente a 11 UPP en el grupo de las medidas estándar (12).

En el artículo publicado por Wandosell Picatoste M.L., realizado en una Unidad de Cuidaos Intensivos Quirúrgicos en un Hospital de Santiago de Compostela, quisieron demostrar la importancia de la formación de los profesionales en la incidencia de aparición de las úlceras por presión (UPP). Así llevaron a cabo un estudio desde enero a agosto del año 2010, analizaron la incidencia de UPP en una muestra de 247 pacientes (19,4%), tras esto realizaron un plan formativo al personal de la unidad y después de unos meses estudiaron la incidencia de UPP en una muestra de 200 pacientes (15,9%). Con esto quisieron manifestar la efectividad que tienen las actividades formativas en la calidad de los cuidados de los pacientes (13).

En el estudio realizado por González Ruiz J.M., durante un año, observando una muestra de pacientes de larga estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Fuenlabrada en Madrid, de 62 pacientes que completaron el estudio, 11 de ellos desarrollaron UPP lo que representa un 18,96%. Estos pacientes estuvieron en la UCI una media de 17,5 días, y desarrollaron UPP sobre todo en sacro, glúteos y talones (14).

En la publicación de Fuentes i Pumarola C., realizado por profesionales de la UCI de Hospital Universitario de Girona, en el año 2005 durante 9 meses, se incluyó a 210 pacientes, de los cuales 43 desarrollaron UPP (20,5%). De ellos solamente el 16,3% disponía de superficies dinámicas. La estancia media de los pacientes que desarrollaron UPP fue de 19,4 días (15).

Díaz de Durana Santa Coloma S, llevaron a cabo un estudio durante 6 años, en dos periodos diferenciados; durante el primer periodo recogieron datos de la incidencia de UPP llevando a cabo los cuidados habituales hasta dicho momento, mientras que en el segundo periodo introdujeron nuevas medidas de prevención, entre las que se encontraban; uso de crema hidratante y aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados, un aumento de frecuencia en la realización de cambios posturales en pacientes de riesgo tanto en cama como en sillón y además comenzaron a usar colchones de espuma viscoelástica. Tras el análisis de los datos concluyeron que durante el segundo periodo la incidencia de aparición de UPP fue ligeramente mayor.

El hecho de que no se haya reducido la incidencia de UPP tras incluir mejoras en los cuidados, lo achacan al mayor tiempo de estancia de los pacientes durante el segundo periodo y por lo tanto más probabilidad de que desarrollaran UPP, así como a que antes del periodo formativo realizado al personal, el registro de UPP fuera más deficiente. Además apuntan que probablemente las superficies de apoyo estáticas sean menos eficientes que las dinámicas, como se avala en algunos estudios (16).

Anguera Saperas L, realizaron también un estudio dividido en 2 periodos, para demostrar como la formación del personal influía en la incidencia de aparición de úlceras por presión (UPP). Así, demostraron que tras el periodo de formación se redujo la incidencia de aparición de UPP en un 6,49%. Destacan que el 75,5% de las úlceras que aparecieron fue en pacientes que no tenían superficies especiales de manejo de presión dinámicas alternantes. Las zonas donde se produjeron las UPP en mayor medida fueron en sacro, pies y cara (17).

En el estudio llevado a cabo por Almirall Solsona D, para analizar la influencia de la gravedad de la enfermedad sobre la aparición de UPP en los pacientes ingresados en una UCI Polivalente durante un año, desarrollaron UPP el 12,5% de los pacientes. Los resultados del estudio demostraron que tanto la gravedad de la enfermedad como el tiempo de estancia en la UCI son factores de riesgo para su desarrollo (18).

En la publicación de Esperón Güimil J.A., las UPP presentaron una prevalencia de 12,7%, en su mayoría se localizaban en zona sacra y talones. Las úlceras iatrogénicas presentaban una prevalencia del 6,8%, la mayor parte fueron localizadas en la nariz, seguidas de los labios y las orejas, estas lesiones fueron producidas por la sonda nasogástrica y a el tubo endotraqueal o la fijación del mismo. Destacan también la menor aparición de UPP en pacientes con superficies especiales de manejo de la presión (SEMP). Recalcan además la importancia de la inspección rutinaria de la piel del paciente ya que la mayor parte de las UPP registradas eran ya de estadio II (19).

En el estudio de Zamora Sánchez J.J., realizado en la UCI del Hospital General de Cataluña durante 6 meses y tras la incorporación de colchones de aire alternante obtuvieron una prevalencia de período del 12,79%, lo que supuso la mitad respecto a la prevalencia que obtuvieron en el estudio realizado entre los años 1998 y 2001, por lo que se comprueba la utilidad de estas superficies como medida de prevención. Más de la mitad de las UPP fueron de estadio I y II. La zona donde más UPP aparecieron fue en la zona del sacro seguida de la occipital (20).

En el artículo de Esperón Güimil JA, analizaron las úlceras por presión (UPP) iatrogénicas producidas por las sondas nasogástricas (SNG) en el paciente crítico en un hospital de Pontevedra, durante un periodo de 6 meses. El porcentaje de pacientes que desarrollaron UPP debidas a la SNG fueron el 29,2% de la muestra. Se demostró que la variable que influía en su aparición era el tiempo con SNG, no influyendo la edad. Las lesiones encontradas fueron en su mayoría UPP en estadio II y el resto en estadio I (21).

En la publicación de Roca Biosca A, en la que investigan los factores de riesgo de aparición de UPP en los pacientes críticos, obtuvieron una incidencia de 11,02%, no encontrado diferencias por sexo y edad. La gran mayoría de las UPP registradas se encontraban en los estadios I (34,2%) y II (63,2%), sobre todo en cara, sacro y pies, y fueron producidas más frecuentemente por la presión y la humedad. Hallaron una asociación importante de aparición de UPP en pacientes en tratamiento con noradrenalina, un vasoconstrictor que provoca disminución de la perfusión tisular periférica, como también se refleja en el estudio llevado a cabo por Aizpitarte Pegenaute E. Llama la atención en el estudio de Roca Biosca A, la sedación como protector frente a la aparición de úlceras por presión (UPP), y dan como posible justificación a este dato, la reducción de la tensión muscular producida por estos fármacos. También destacan como protectores, las superficies dinámicas, dieta hiperproteica y el uso de sondas nasogástricas (SNG) de poliuretano más finas y flexibles (22 y 23).

CONCLUSIONES

Sería necesario impartir más formación a todo el personal encargado del cuidado del paciente ya que como está comprobada la medida más importante es la prevención.

Se ha de hacer hincapié en la inspección diaria de la piel del paciente para poder reconocer las úlceras por presión (UPP) lo más pronto posible para tratarlas adecuadamente y evitar que empeoren.

Las zonas donde con mayor frecuencia se desarrollan UPP son el sacro y los talones por lo que se debe prestar mayor atención a dichas zonas.

En varios estudios se destaca la importancia de la utilización de SEMP dinámicas frente a las estáticas como medida determinante en la prevención de aparición de UPP en pacientes críticos.

Es importante además, mejorar los registros de UPP y disponer en cada unidad de un protocolo consensuado y actualizado con las mejores evidencias científicas publicadas, para que todos los profesionales trabajen en la misma línea de cuidados.

Anexos – Incidencia de úlceras por presión en las unidades de cuidados intensivos.pdf

Anexos – Incidencia de úlceras por presión en las unidades de cuidados intensivos

BIBLIOGRAFÍA

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