La incidencia y prevalencia del síndrome confusional agudo en pacientes postoperados de Cirugía Cardiaca

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Resumen

INTRODUCCIÓN: El síndrome confusional agudo postoperatorio o el delirium, es un trastorno mental temporal de etiología multifactorial, que suelen sufrir los pacientes postoperados de cirugía cardiaca, se caracteriza por una alteración de la conciencia y de las funciones cognitivas (percepción, lenguaje, memoria, orientación), del comportamiento del paciente, una alteración del patrón normal de sueño, de evolución fluctuante y de periodo breve.

AUTORAS:

Anissa Abaghlie Rakhroukh

Lorena Calvo Pozo

María del Mar Bedmar Vázquez

OBJETIVO: Determinar la incidencia y la prevalencia del síndrome confusional agudo en pacientes postoperados de cirugía cardiaca en la unidad de cuidados intensivos y los factores influyentes en su manifestación.

METODOLOGÍA: se realizan búsquedas bibliográficas en las bases de datos de referencia CINAHL, SCOPUS, DIALNET, COCHRANE, CUIDEN, SCIELO, BIOMED y PSYCH INFO desde noviembre de 2017 hasta el enero de 2018 sobre la incidencia del síndrome confusional agudo en unidades de cuidados intensivos de cirugía cardiovascular.

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RESULTADOS: La incidencia del síndrome confusional agudo varía entre 20-80% según el estado del paciente y los procedimientos diagnósticos .Su existencia se asocia a mayor tiempo de estancia hospitalaria, mayor sufrimiento y a un aumento de la morbimortalidad. Como consecuencia un incremento en los costes sanitarios.

CONCLUSIONES: El tratamiento se basa en un adecuado abordaje de los factores precipitantes y predisponentes, nos ayudará a prevenir o mejorar la atención al paciente con síndrome confusional agudo (SCA) mediante la aplicación de las medidas no farmacológicas, y en caso de casos muy graves se aplica medidas farmacológicas.

Por lo tanto, es imprescindible realizar una correcta prevención del síndrome confusional agudo. Para ello se necesita el conocimiento de los factores predisponentes tanto intrínsecos como extrínsecos para prevenir desde el inicio del ingreso y la realización de un plan de cuidados de enfermería para el seguimiento, la observación y la intervención al paciente. La importancia de los cuidados del personal de enfermería en la disminución del nivel de estrés y la recuperación psicológica del paciente con síndrome confusional agudo.

Palabras clave: síndrome confusional agudo, incidencia, postoperados, paciente cardiaco, morbimortalidad, cirugía.

Introducción

El síndrome confusional agudo (SCA) postoperatorio de los pacientes cardiacos, ha adquirido gran importancia en los últimos años ya que se observa un aumento en la incidencia, y se trata de una disfunción aguda del sistema nervioso central de etiología multifactorial, que se asocia a mayor tiempo de estancia en la unidad, mayor tasa de morbimortalidad. Como consecuencia produce un elevado coste sanitario y una sobrecarga laboral para el personal sanitario. (1)

En el ámbito postoperatorio el síndrome confusional agudo sigue siendo infradiagnosticado y recibe un abordaje terapéutico inapropiado o tardío, por lo que se asocia a mayor riesgo de desarrollar complicaciones intrahospitalarias propios de los cuidados específicos del paciente. Para evitarlas es relevante la identificación de los factores de riesgo, el diagnóstico y tratamiento precoz, favorecer un adecuado entorno del paciente, una mejora basada en una atención de calidad y seguridad por parte del equipo interdisciplinar hacia el paciente postoperado de cirugía cardiovascular.

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La magnitud de El síndrome confusional agudo (SCA) para la salud pública, se considera un problema de tal importancia que el diagnóstico del El síndrome confusional agudo (SCA) ha sido introducido dentro de los indicadores de calidad de agencias internacionales como la americana “Agency Heathcare Reseach and Quality”. (2)

El síndrome confusional agudo (SCA) postoperatorio es un síndrome ampliamente descrito a lo largo de los años, a pesar de lo cual persiste el problema de terminología a la hora de definirlo, estado confusional agudo, síndrome orgánico cerebral, psicosis tóxica (3,4), son algunos de las formas que siguen empleándose para su denominación.

El síndrome confusional agudo (SCA) se define según el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DMSM-IV-TR), como resultado de la suma de “una alteración del nivel de conciencia con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigirla atención unido a un cambio en las funciones cognoscitivas o presencia de una alteración unido a un cambio en las funciones cognoscitivas o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en el desarrollo, pudiéndose presentar en un periodo corto de tiempo, días o horas, y fluctuar a lo largo del día”. (4)

El síndrome confusional agudo (SCA) no es una enfermedad en si misma, sino un síndrome de etiología compleja y multifactorial debido a la interacción de los problemas psicológicos previos del paciente y el trauma psicológico infligido por la enfermedad asociada a la generación de estrés que puedan producir circunstancias ambientales, tratamiento, cuidados y procedimientos invasivos que se proporcionan en una unidad de cuidados intensivos. (5, 6,7)

El síndrome confusional agudo (SCA) está definido como un trastorno funcional del sistema nervioso central cuya fisiopatología en la actualidad no se conoce a ciencia exacta, es necesario realizar más estudios para poder comprender la causa en el paciente crítico, pero existen diferentes hipótesis que nos puede ayudar. (2, 5,7)

Las diferentes hipótesis se relacionan con los siguientes procesos:

  • Desequilibrio de los neurotransmisores: un posible desequilibrio en la síntesis, liberación y la inactivación de neurotransmisores que se encuentran implicados en la función cognitiva. Parece ser un exceso de dopamina o la depleción de acetilcolina se asocia al delirium, como consecuencia una disfunción cerebral difusa.
  • Inflamación: el paciente critico puede desarrollar la respuesta inflamatoria sistemática de origen múltiples, como efecto se libera mediadores inflamatorios, de citokinas y de endotoxinas a nivel sistémico, han realizado varias estudios que han surgido que dichos mediadores atraviesan la barrera hemato-encefálica, donde se forman microagregados de fibrina que produce una vasoconstricción cerebral por la activación de alfa 1.(3,5,6)
  • Deterioro del metabolismo oxidativo: el síndrome confusional agudo (SCA) se asocia a un patrón enlentecido difuso del EEG que se traduce en la reducción en el metabolismo cerebral.
  • Disponibilidad de aminoácidos de cadena larga: la alteración en diferentes neurotransmisores produce cambios en la concentración plasmática de precursores de aminoácidos .(1,6,7)

El síndrome confusional agudo (SCA) se ha relacionado con múltiples factores que se pueden definir en predisponentes como precipitantes, que se muestran en la tabla 1.

Factores predisponentes: son aquellos factores inherentes al paciente ya presentes antes del ingreso del paciente.

Factores precipitantes: son aquellos factores que se desarrollan durante el ingreso en cuidados intensivos de cirugía cardiaca. (8, 9,10)

TABLA 1

Factores predisponentes

  • Edad avanzada (mayor de 70 años)
  • Tabaquismo
  • Alcoholismo
  • Sexo masculino
  • Gravedad de la enfermedad
  • Dependencia funcional
  • Drogas o psicofármacos
  • Enfermedades neurológicas
  • Depresión
  • Demencia
  • Deterioro cognitivo
  • Accidente cardiovascular
  • Historia previa del delirium
  • Discapacidad sensorial (hipoacusia y disminución de agudeza visual)
  • Enfermedad respiratoria
  • Hipertensión
  • APO E4 polimorfismo
  • Trastornos metabólicos
  • Infección por VIH
  • Fractura de cadera

FACTORES PRECIPITANTES

Factores ambientales:

Inmovilidad prolongada Práctica de intervenciones y procedimientos del paciente sobre el enfermo. Sujeción física privación o sobreestimulación sensorial, privación del sueño ventilación mecánica. Abstinencia de sustancias

Alteración fisiológica:

Sepsis o infección Anemia Hipoxia alteraciones hídricas y electrolíticas, dolor insuficientemente tratado, cirugía cardiaca, hiperbilirrubinemia, acidosis metabólica, hipocalcemia, uremia, hiponatremia, hipotermia o fiebre

Agentes farmacológicos:

  • Sedantes e hipnóticos: benzodiacepinas, barbitúricos, meperidina, buprenorfina,
  • Anticolinérgicos: antihistamínicos, antiparkinsonianos, antidepresivos tricíclicos, neuroléptico
  • Gastrointestinales: antagonistas H2, metoclopramida
  • Cardiacos: Antiarrítmicos, digitálicos, antihipertensivos

Misceláneos: Antibióticos, litium, levodopa, xantinas, Aines, cafeína, antidiarreicos, esteroides

En pacientes sometidos a cirugía cardiaca, sufren un daño neurológico después de la derivación de circulación extracorpórea (CEC), sigue siendo una complicaciones común y grave que a menudo se subdiagnostica, el colegio Americano de Cardiología y la Sociedad Americana de corazón dentro de sus directrices en pacientes postoperados de cirugía de revascularización miocárdica dividen las complicaciones neurológicas en dos: déficit focal y difuso (dentro de este último se engloba al síndrome confusional agudo (SCA). (1, 9,10)

La disminución de las proteínas plasmáticas y de la presión oncótica mediante el tiempo de CEC favorecen la edema celular y daño endotelial que a su vez produce la liberación de los radicales libres de oxígeno, obteniendo como resultado lesión al. Endotelio vascular, aunado a la disminución de flujo cerebral durante el tiempo de bomba, estos 2 mecanismos producen la inactivación de proteínas indispensables para mantener la función celular y producción de metabolitos que generen alteración en la perfusión vascular celular y una disminución del flujo cerebral está vinculado al deterioro de la función de neurotransmisores.

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El daño neuronal inducido por la hiperestimulación provocada por el glutamato que se ha denominado como excitotoxicidad, fenómeno que participa de forma no exclusiva en la muerte neuronal por isquemia.

Se ha observado una menor incidencia del síndrome confusional agudo (SCA) después del bypass de arteria coronaria sin bomba, probablemente relacionado a una disminución de microembolización cerebral normalmente observada con el uso de circulación extracorpórea.

La hipotermia también participa en la alteración de los neurotransmisores y genera el delirium.

Es de gran importancia poder distinguir los diferentes tipos de factores de riesgo del delirium ya que si se identifican los factores precipitantes se facilitara la prevención. Y se evitara futuras complicaciones.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del síndrome confusional agudo (SCA) se sustenta en el reconocimiento de sus características clínicas en base al DSM-IV de dicho manual (DSM-IV-TR), existen cuatro criterios básicos para el diagnóstico del delirium:

  1. Alteración de la conciencia con disminución de la capacidad de reconocimiento del entorno y de centrar, mantener y dirigir la atención.
  2. Cambios cognitivos (alteración de la memoria, trastorno del lenguaje, desorientación) o presencia de alteraciones perceptivas en ausencia de una demencia preexistente, establecida o en evolución.
  3. Trastorno de inicio agudo y curso fluctuante.
  4. Evidencia de causa etiológica del síndrome demostrada a través de la historia clínica, exploración física y pruebas de laboratorio. (11,13)

Formas de presentación clínica:

Según la actividad psicomotora se pueden distinguir tres tipos de síndrome confusional agudo (SCA).

  • Hiperalerta o hiperactivo: agitado, confuso. Es de fácil diagnóstico. Se asocia frecuentemente con estados de deprivación o intoxicación con sustancias y efectos adversos de drogas con mecanismos anticolinérgicos.
  • Hipoalerta o hipoactivo: Inhibido. Debe realizarse diagnóstico diferencial con la demencia o depresión. Frecuentemente se asocia con encefalopatías metabólicas (renal, hepática, etc.) y uso de medicación con actividad sedante.
  • Mixto: Alterna hiperactividad e hipoactividad. Puede deberse a cualquier etiología del delirium. (14,15,16)

Tratamiento

Un abordaje satisfactorio del síndrome confusional agudo incluye los siguientes aspectos:

  1. Medidas preventivas dirigidas a evitar los factores de riesgo. Se han elaborado protocolos que recogen las intervenciones para controlar determinados factores de riesgo. Han demostrado su eficacia en el sentido de reducir de forma significativa la incidencia y duración de este cuadro clínico.
  2. Identificación y tratamiento de las causas subyacentes. Es lo fundamental, ya que el tratamiento etiológico conlleva, en algunos casos, la resolución del síndrome confusional agudo (SCA).
  3. Cuidados de soporte y rehabilitadores. Dirigidos a alcanzar el mayor grado de recuperación una vez que el delirio se ha desarrollado. Exige un enfoque interdisciplinario en el que también se debe implicar a la familia. Incluye una serie de medidas generales, como mantener un adecuado grado de nutrición e hidratación, facilitar y promover la movilización, proteger al paciente de caídas, cuidados intestinales, del tracto urinario y de las zonas de presión. También se necesitan medidas ambientales que permiten una adecuación del entorno al paciente como mantener una buena iluminación, evitar el exceso de ruido o facilitar objetos que le permitan orientarse (7, 8, 10,14).
  4. Control de síntomas. Cuando el soporte familiar y las medidas medioambientales son insuficientes para controlar la sintomatología del delirium, se ha de recurrir a las medidas farmacológicas (7, 8, 13,15).

Objetivo:

General:

Determinar la incidencia y la prevalencia del delirium en pacientes postoperados de cirugía cardiaca en la unidad de cuidados intensivos de cirugía cardiaca del hospital Clínico de Barcelona.

Específicos

  1. Explicar las complicaciones que presentaron los pacientes durante postoperatorio, y si están relacionadas con el delirium o no.
  2. Explicar el impacto del delirium y su relación con el aumento de la estancia hospitalaria y con el incremento de morbimortalidad.

Metodología

La metodología del proyecto se centra por un lado en una revisión bibliográfica basada en documentos científicos revisados mediante una búsqueda amplia y sistemática, con lo que se pretende proporcionar una base informativa sobre síndrome confusional agudo en las bases de datos de referencia CINAHL, SCOPUS, DIALNET, COCHRANE, CUIDEN, SCIELO, BIOMED y PSYCH INFO desde noviembre de 2017 hasta el enero de 2018 sobre la incidencia del síndrome confusional agudo en unidades de cuidados intensivos de cirugía cardiovascular.

Según la búsqueda realizada en distintas bases de datos y revistas, la escala con más evidencia científica que identifica la presencia de delirium es Confusion Assessment Method (CAM). Con la utilización de este método de valoración el personal de Enfermería pretende dar una detección precoz a este síndrome para evitar posibles secuelas a largo plazo en los pacientes afectados. La escala consta de diversos apartados en los cuales se valora: el tipo de evolución, falta de atención, pensamiento desorganizado y el nivel de conciencia. (14,15)

Otra escala muy importante en la valoración del síndrome confusional agudo (SCA) es Confusión Rating Scale, la cual cuantifica el nivel de alteración que presenta la persona. Se divide en 16 apartados (ciclo sueño-vigilia, las alteraciones perceptivas y alucinaciones, ilusiones, labilidad emocional, lenguaje, anormalidades del pensamiento, agitación motora, movimientos retardados, orientación, atención, memoria a corto plazo, memora a largo plazo, habilidad visuoespacial, comienzo de los síntomas, fluctuación de los síntomas y trastornos físicos) en los cuales se identifica el grado de afectación de cada uno de los síntomas principales del síndrome confusional agudo (SCA) (14,15).

Resultados

La incidencia del síndrome confusional agudo (SCA) o delirium, se considera un síndrome cerebral orgánico de origen multifactorial de curso brusco y fluctuante, que se caracteriza por la presencia de un conjunto de alteraciones cognitivas como alteración de la atención, conciencia, percepción, pensamiento, memoria, conducta psicomotriz, emociones y periodos de sueño-vigilia en un grado de intensidad variable. Se trata de una alteración que se desarrolla en un tiempo breve, con un comienzo agudo o subagudo, de carácter reversible y transitorio, manteniendo un curso clínico con fluctuaciones diurnas y exacerbación nocturna. Por lo tanto el delirium varía entre 20-80% según el estado del paciente y los procedimientos diagnósticos .Su existencia se asocia a mayor tiempo de estancia hospitalaria, mayor sufrimiento y a un aumento de la morbimortalidad. Como consecuencia un incremento en los costes sanitarios.

El abordaje erróneo de este síndrome puede desencadenar un malestar significativo, ya que crea un sentimiento de angustia, desesperación e infravaloración tanto por parte del paciente como de su familia. Las consecuencias negativas de la presentación del delirium en pacientes con fractura de cadera son: estancia más larga en el hospital, el incremento de las complicaciones derivadas de la hospitalización, déficits cognitivos persistentes e incluso la muerte. El delirium también es un predictor de la mala recuperación de la cirugía cardiaca. (14,15,16).

Conclusiones:

El síndrome confusional agudo es un trastorno habitual, aunque frecuentemente infradiagnosticado, principalmente el subtipo hipoactivo. Este síndrome supone una complicación grave que asocia un aumento de la mortalidad y un importante consumo de recursos, con elevada estancia media. Generalmente es de etiología multifactorial y compleja. El adecuado abordaje de los factores precipitantes y predisponentes, nos ayudará a prevenir o mejorar la atención al paciente y su familia mediante la aplicación de las medidas no farmacológicas, y en caso de casos muy graves se aplica medidas farmacológicas. Por lo tanto es imprescindible realizar una correcta prevención del síndrome confusional agudo.

Para ello se necesita el conocimiento de los factores predisponentes tanto intrínsecos como extrínsecos para prevenir desde el inicio del ingreso y la realización de un plan de cuidados de enfermería para el seguimiento, la observación y la intervención al paciente. La importancia de los cuidados del personal de enfermería en la disminución del nivel de estrés y la recuperación psicológica del paciente con síndrome confusional agudo. Por lo tanto es imprescindible realizar una correcta prevención del síndrome confusional agudo. Para ello se necesita el conocimiento de los factores predisponentes tanto intrínsecos como extrínsecos para prevenir desde el inicio del ingreso y la realización de un plan de cuidados de Enfermería para el seguimiento, la observación y la intervención al paciente. (16,17,18)

Bibliografía:

  1. Oyarzuna Zazpe C, Asiain Errob M C. Revisión de conocimientos sobre el síndrome confusional agudo en el paciente critico. Enferm Intensiva 2012;23(2):90-93
  2. Ayllón Garrido N, Álvarez González MJ, González García MP. Incidencia del delirio en Cuidados Intensivos y factores relacionados. Enferm Intensiva 2007;18:138-43
  3. Carrillo Esper R, Carrillo Córdova R. Delirio en el enfermo grave. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int. 2007;21:38-44 Devlin J, Fong JJ, Howard EP, Skrobik Y, McCoy N, Yasuda C, et al. Assessment of Delirium in the Intensive care unit: Nursing practices and perceptions. Am J Crit Care. 2008;17:555-66
  4. Martínez- Franco M, Hernández-Cárdenas C, Takao Kenedo-Wada F. Delirio en la Unidad de Cuidados Intensivos. Anest Mexico 2004;16:79-85. Disponible en: http://www.anestesiaenmexico.org/RAM2/006.pdf
  5. Martínez-Velilla N, Alonso Bouzo C, Ripa Zazpe C, Sanchez- Ostiz R, et al. Síndrome confusional agudo postoperatorio en el paciente anciano. Cir Esp. 2012;90:75-84
  6. Rodríguez Mondéjar JJ, Martin Lozano R, Jorge Guillem RM, Iniesta Sanchez J, Palazón Sanchez C, Carrión Tortosa F et al. Síndrome Confusional agudo en UCI: factores que influyen y actitud de enfermería. Enferm Intensiva 2001;12:3-9
  7. Inouye SK, Bogardus ST, Baker DI, Summers LL, CooneyLM. The Hospital elder life program: A model of care to prevent cognitive and functional decline in older hospitalised patients. J Am Geriatr Soc. 2000;48:1697-706.
  8. A multicomponent intervention strategy to prevent delirium in hospitalized older patients. New Engl J Med. 1999; 340:669-676.
  9. Ruiz MI, Mateos V, Suárez H, Villaverde P. Guía práctica de diagnóstico y tratamiento del síndrome confusional agudo. Hospital universitario central del Principado de Asturias.
  10. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-V), 5a Edición. Madrid: Ed. Panamericana; 2014.
  11. Carrera Castro C, Romero Moreno FJ, González Pérez A. Revisión de la utilidad y fiabilidad de la Confusion Assessment Method en atención especializada y primaria. Avances en Enfermería [Internet]. 2015; Vol 33 (2): p 261-270. Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/aven/v33n2/v33n2a08.pdf
  12. Marck R, Scholten H, Muselaers N, Eerenberg T. Short-Term Cognitive Effects After Recovery From a Delirium in a Hospitalized Elderly Sample. The journal of nervous and mental desease [Internet]. 2014 202(10):732-737.
  13. Código PT-Gen Madrid. Cuidados de Enfermería en la prevención del síndrome confusional agudo en el paciente anciano hospitalizado. Comunidad de Madrid. 2012.
  14. Trzepacz P, Mittal D, Torres R, Kanary K, Norton J, Jimerson N. Validation of the Delirium Rating Scale-Revised-98: Comparision With The Delirium Rating Scale and the Cognitive Test for Delirium. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 13:2 [Internet]. 2001.
  15. Allen J, Alexander E. Prevention, Recognition, and Management of Delirium in the Intensive Care Unit. In: Alexander E, Susla GM, editors. AACN Advanced Critical Care. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012;23:pp. 5–11
  16. Carrillo Esper R, Carrillo Córdova R. Delirio en el enfermo grave. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int. 2007;21:38–44
  17. Martínez-Velilla N, Alonso Bouzo C, Ripa Zazpe C, Sanchez-Ostiz R, et al. Síndrome confusional agudo postoperatorio en el paciente anciano. Cir Esp. 2012;90:75–84
  18. Puntillo K, Truman B. Pohlman A. Managing Pain, Delirium and Sedation. Crit Care Nurse. 2007;27(Suppl.):8–15