Incidencia de la disfagia tras la intubación de larga duración

Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 8– Diciembre 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº8:89

Autor principal (primer firmante): Mikel Urdín Gironés

Fecha recepción: 20 de noviembre, 2020

Fecha aceptación: 10 de diciembre, 2020

Ref.: Ocronos. 2020;3(8):89

Autor

Mikel Urdín Gironés. Logopeda.

Resumen

Introducción. Los pacientes sometidos a intubación orotraqueal de larga duración (≥48 horas) pueden sufrir alteraciones en mayor o menor grado de la deglución. Si no se lleva a cabo una evaluación de estos pacientes, dichas alteraciones agravan el estado del paciente, provocándole neumonía o incluso la muerte. La disfagia, además puede prolongar la estancia hospitalaria de quien la sufra, lo que supondrá un coste más elevado a las instituciones médicas.

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Método. Se realizó una revisión bibliográfica con el objetivo realizar una valoración crítica sobre la aparición de la disfagia en las intubaciones de larga duración.

Resultados. Se seleccionaron 15 artículos que cumplieron los criterios de inclusión. En dichos artículos se relaciona la duración de la intubación orotraqueal con el desarrollo de disfagia. La gravedad de la disfagia puede verse incrementada por una mayor edad del paciente. Una evaluación logopédica de la deglución durante las 48 horas después de la extubación puede disminuir los efectos que puede provocar la disfagia.

Conclusión. Es necesario realizar estudios de calidad, en poblaciones homogéneas para evaluar la influencia de la intubación prolongada en la deglución. Se debería dar más cabida en las unidades de cuidados intensivos a la figura del logopeda para minimizar los efectos de la disfagia.

Palabras clave

Aspiración, deglución, disfagia, evaluación funcional de la deglución, extubación, intubación orotraqueal, unidad de cuidados intensivos.

Introducción

La deglución es un complejo proceso sensoriomotor neuromuscular que coordina la contracción y relajación bilateral de los músculos de la boca, lengua, laringe, faringe y esófago, mediante el cual los alimentos procedentes de la boca transitan por la faringe y esófago, en su camino al estómago 1. La deglución es un proceso que requiere la coordinación de al menos 25 músculos 2, entre los que se incluye la musculatura orofacial, faríngea, laríngea, respiratoria y esofágica 3, 4 y la participación de 6 pares craneales y del lóbulo frontal 3.

Cuando el proceso de deglución se encuentra alterado, aparece la disfagia. Pese a no considerarse una enfermedad, se trata de un síntoma que puede provocar una variedad de complicaciones como deshidratación, malnutrición, aspiración de alimentos y muerte 2, 5-7, además de estar relacionada con altos gastos hospitalarios debido estancias más prolongadas 8. En Estados Unidos, el coste anual de la disfagia en los pacientes hospitalizados alcanza los 500 millones de dólares 9.

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La disfagia postextubación – en inglés, postextubatin dysphagia (PED) -, se define como la dificultad o incapacidad para realizar de forma eficaz y segura el acto de deglución tras una extubación. La PED aparece frecuente en pacientes que se encuentran en unidades de cuidados intensivos, los cuales requieren una intubación endotraqueal con ventilación mecánica, especialmente aquellos sometidos a una cirugía cardiaca 5-7,10. La intubación de larga duración, comúnmente definida con aquella superior a las 48 horas, contribuye significativamente a la aparición de la disfagia. Los pacientes que requiere una intubación de larga duración presentan un mayor riesgo de presentar una disfagia postextubación (PED) en comparación con pacientes con intubación inferior a las 48 horas 3-7.

La prevalencia de la PED varía entre el 3% y 62%5 de los pacientes adultos sometidos a una ventilación mecánica de larga duración, aunque se han encontrado estudios donde la alcanza el 84% de los pacientes 11. Este rango varía significativamente en función del tiempo de intubación, habiendo estudios que señalan que a partir de las 24 horas ya ocurrir una PED 12. Un estudio encontró que la probabilidad de padeces una PED se multiplicaba por 2 por cada 12 horas de intubación o por cada década adicional del paciente 10. La variable tiempo se ha considerado una variable independiente de la aparición de la disfagia 2,13. La edad también se considera un factor de riesgo, siendo más probable la aparición de disfagia postextubación (PED) en paciente mayores de 55 años; debido a la atrofia faringolaríngea asociada al envejecimiento 2. Otros factores de riesgo de que aparezca de PED son la diabetes, tipo de cirugía, traqueotomía, etc. 14

Los tubos endotraqueales pueden causar trauma y alteraciones en la anatomía y fisiología de la faringe y la laringe, provocando alteraciones en la deglución pueden producirse durante las maniobras de intubación o de extubación, o como consecuencia a la inactividad laríngea durante el tiempo de intubación que provocaría una atrofia muscular 3. Dentro de las alteraciones laríngeas, se incluyen abrasiones de la mucosa, fístula traqueoesofágica, edema y ulceraciones laríngeas, estenosis traqueal, granulomas, traqueomalacia, parálisis de cuerdas vocales y sinequias 5,15.

Un estudio de 61 pacientes en el año 2011 mostró que todos los sujetos tras una intubación de larga duración (>48 horas) desarrollaron algún grado de lesión en la laringe 16. Se ha investigado que se pueden apreciar alteraciones microscópicas en la superficie de las cuerdas vocales a las dos horas de la intubación y hay evidencia de daño macroscópico a partir de las seis horas, siendo más evidentes en intubaciones prolongadas 14. Postma et al. encontraron que el 79% de su muestra demostró patología laríngea hasta 4 días después de la extubación 17.

La disfagia postextubación (PED) puede desencadenar en aspiraciones y en sus complicaciones posteriores, siendo la neumonía la segunda causa de complicación infecciosa más frecuente en el medio hospitalario, y ocupando el primer lugar en los servicios de medicina intensiva 15. Como resultado, se produce malnutrición, estancias hospitalarias prolongadas, carga financiera y aumento de la mortalidad 10.

Un diagnóstico precoz de la disfagia postextubación (PED) es necesario para asegurar la seguridad del paciente durante la ingesta oral, y de ese modo minimizar el riesgo de futuras complicaciones por broncoaspiración. La evaluación logopédica debería incluirse en toda evaluación de la disfagia en el ámbito hospitalario por tratarse de una evaluación rápida, no invasiva y de bajo coste 18.

Existen diversos estudios que apoyan la necesidad de la figura del logopeda en las Unidades de Cuidados Intensivos 19,20 contar con un logopeda en los servicios de cuidados intensivos, cuyas funciones serían: a) Reequilibrar alteraciones miofuncionales, evitando posibles daños en los procesos fonatorios y cognitivos; b) participar en el equipo interdisciplinar buscando conductas terapéuticas que lleven a un buen pronóstico; c) retomar la alimentación por vía oral, restableciendo las funciones vitales de succión, masticación, deglución y habla, disminuyendo el tiempo de hospitalización y evitando reingresos por infecciones respiratorias; d) evitar y minimizar secuelas en los procesos de comunicación y; e) estimular y agilizar el alta hospitalaria con los menores daños posibles al individuo en su entorno y sociedad, disminuyendo inclusive los costos de hospitalización 20.

La figura del logopeda está cualificada para la evaluación de los trastornos motores de la función oral, realizar una rehabilitación de las alteraciones de la musculatura facial y cervical, así como de aconsejar a los médicos respecto a las futuras complicaciones de la intubación de larga duración y de la reintroducción de la ingesta de alimentos de forma oral 21,22. El logopeda debe formar parte de los equipos multidisciplinares para prevenir posibles complicaciones de la disfagia 21,23,24 reduciendo así la duración de la estancia hospitalaria y el número de reingresos 25.

Objetivo

El objetivo general de este estudio es analizar y revisar los artículos disponibles sobre el impacto de la intubación de larga duración y la aparición de la disfagia.

Discusión

Como se ha descrito anteriormente, la disfagia se define como la dificultad para realizar el acto de la deglución de forma eficaz y segura, siendo una de las alteraciones más frecuentes que tras la intubación de larga duración.

Son numerosos los estudios que relacionan la aparición de la disfagia postextubación (PED) de larga duración en pacientes sin patología de base. La duración de la intubación presenta una correlación positiva con la aparición de la disfagia y el grado de la misma, aumentando de la misma manera el desarrollo de neumonías aspirativas y otras complicaciones. La mayoría de las investigaciones sobre la disfagia emplean la videofluoroscopia de la deglución (VFSS) para su diagnóstico; sin embargo, es limitado el número de artículos que emplean esta técnica para el estudio de la disfagia postextubación (PED). Solo 3 de los 15 estudios evaluaron la deglución de los pacientes postextubados a través de la VFSS 7,29,13. Barker et al.13 realizó la videofluoroscopia de la deglución (VFSS) en aquellos pacientes que fallaban una evaluación inicial logopédica. Solo Kim et al.7 evaluaron a todos los pacientes mediante la videofluoroscopia de la deglución (VFSS).

Muchos autores han investigado acerca de la duración de la intubación y la aparición de la PED obteniendo resultados contradictorios 26,33 esto puede deberse a los diferentes métodos empleados para evaluar la disfagia, a la heterogeneidad de los sujetos, al reducido tamaño de la muestra o a los criterios empleados para determina si un paciente presenta disfagia. Macht et al.11 dividió la gravedad de la disfagia en tres grados (ninguno, leve y moderado/severo) y lo relacionó con el tiempo de intubación, presentando una correlación positiva con la severidad de la disfagia.

Macht et al.11 llevó a cabo un estudio de cohorte observacional retrospectivo con 2.484 pacientes con ventilación mecánica superior a 7 días, asociándolo a la posterior aparición de disfagia moderada o severa. Kim et al. realizó un estudio similar con 74 sujetos, donde la duración de la intubación se asoció significativamente con la disfagia postextubación. Según este estudio, el riesgo de disfagia postextubación (PED) es 1.82 veces más alta tras 7 días de intubación y continúa aumentando.

La asociación entre la duración de la intubación y la severidad de la disfagia es apoyada por estudios previos 3,13. Barker et al.13 comparó la aparición de la disfagia en dos grupos de pacientes, siendo la duración 1.6 veces más en el grupo que presentaba PED (142.4 ± 63.0 horas vs. 87.1 ± 43.3 horas; p<0.001).

Macht et al.11 encontraron que la disfagia postextubación (PED) podía desencadenas en situaciones como la neumonía, reintubación y la muerte. En este estudio, el PED moderado o severo grupo contenía más pacientes que habían sido afectados por neumonía que los grupos ninguno o leves (3% vs. 6%) frente al 14%; p <0.01). Kim et al.7 observó que los pacientes con una mayor duración de la intubación presentaban mayor probabilidad de presentar neumonía.

Barker et al.13 investigaron la incidencia de disfagia después de la cirugía cardíaca. Realizó un estudio retrospectivo con 254 pacientes que requirieron ventilación mecánica superior a 48 horas y 130 pacientes (51%) presentaron disfagia durante la evaluación funcional de la deglución.

La edad también se considera un factor de riego de aparición de la PED de larga duración 2,10,11,31. Skoretz et al.10 comprobó que la edad media de los pacientes con PED era superior a la de los pacientes sin PED (74.3 ± 8.7 vs. 65.4 ± 12; p <0.001). Tsai et al.31 observó que los adultos mayores tardaban más tiempo en recuperar la ingesta oral que los adultos jóvenes tras la extubación de larga duración (5 días (IQR 9.0) vs. 3 días (IQR 5); p= 0.003). Bordon et al.2 realizó un estudio con 150 pacientes de trauma, y los pacientes con PED presentaban una media de edad mayor que los pacientes sin disfagia postextubación (PED) (48 vs. 37.5; p = 0.001). Comprobó que los pacientes mayores de 55 años presentaban una mayor probabilidad de presentar disfagia, por lo que la edad también se considera un factor independiente de aparición de la PED, además del tiempo de intubación. Este mismo estudio indicó que la probabilidad de presentar disfagia aumentaba un 14% por cada día de intubación.

Entre las lesiones que puede causar el tubo orotraqueal, se encuentran los edemas laríngeos, granulomas y las parálisis cordales. Santos et al.34 encontró que la talla del tubo era un factor de riesgo del daño laríngeo y de la aparición de complicaciones como la disfagia. Sin embargo, numerosos estudios no encuentran ninguna relación entre el tamaño del tubo y la aparición de la disfagia14,16,30.

En números estudios emplean la evaluación funcionan de la deglución como un primer método diagnóstico de la disfagia, por ser una herramienta rápida y de bajo coste 3,27. Brown et al.3 comprobó que aquellos pacientes que fallaban la exploración funcional de la deglución (78%) requirieron un mayor tiempo de ventilación mecánica (>72 horas) que los pacientes que pasaron la evaluación.

Todos estos estudios encontraron la asociación entre la duración de la intubación y la gravedad de la disfagia de maneras separadas. Sin embargo, los resultados no fueron del todo válidos debido a sus diseños retrospectivos; se requieren más estudios de tipo prospectivo para para demostrar la aparición de la disfagia postextubación (PED) en intubaciones de larga duración.

Conclusión

Dada la alta incidencia de disfagia en los pacientes intubados de larga duración es necesario reconocer la importancia del papel del logopeda como profesional sanitario en este ámbito. Son los profesionales idóneos para llevar a cabo, funciones de evaluación, prevención, diagnóstico, rehabilitación asesoramiento e información a familia y pacientes. El trabajo interdisciplinario con el resto de los profesionales sanitarios favorecerá la mejora de la salud y la calidad de vida de los pacientes afectados.

Mientras tanto, se hace necesario realizar estudios de alta calidad utilizando poblaciones homogéneas de pacientes para evaluar la influencia de intubación prolongada en disfagia y determinar si las comorbilidades médicas seleccionadas pacientes con mayor riesgo.

Por último, es necesario seguir investigando sobre la incidencia de la disfagia postextubación (PED), con la finalidad de avanzar hacia su diagnóstico precoz y hacia las técnicas de intervención logopédica más indicadas para este tipo de población.

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