Importancia de la Enfermería en el tratamiento del dolor oncológico

Autor: Martín Blanco Fernández 1

1 Enfermero del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA).

Coautor: Francisco Javier González Menéndez 2

2 Enfermero del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA).

Autor para correspondencia: Martín Blanco Fernández RESUMEN

La Enfermería desempeña un papel fundamental en la valoración y tratamiento del dolor oncológico. Dada la prevalencia de este síntoma entre los pacientes con procesos oncoproliferativos, es de gran importancia que el personal sanitario tenga los conocimientos y las herramientas necesarias para poder atajarlo adecuadamente, y así evitar el infratratamiento. Es fundamental una mayor formación del personal para poder proporcionar unos cuidados de calidad.

PALABRAS CLAVE: dolor oncológico, cuidados de Enfermería.

INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN

Cerca del 90% de los pacientes con cáncer sufren dolor asociado al mismo 1, 2, 3, 4, 5. Este dolor está frecuentemente infratratado, en una frecuencia que está entre el 25 y el 45% de los pacientes que lo sufren 1, estando esto causado por diferentes factores referentes al paciente y su entorno (miedo a efectos adversos, desesperanza de controlar su dolor…), al personal sanitario (que sea reacio a prescribir, inadecuada valoración, poca formación…) y al proceso comunicativo establecido entre el paciente y el personal sanitario. Estos aspectos afectan muy directamente al equipo de Enfermería 2, 6. Estudios realizados en Francia han demostrado que hasta un 76% de médicos se mostraron reacios a pautar opioides para el cáncer oncológico 7. Otros estudios europeos también reflejan esta actitud a la hora de recetar opioides 3.

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Estos datos muestran que el personal sanitario, entre el que se incluye el de Enfermería, tiene un gran papel en el infratratamiento de este tipo de dolor. Es lógico deducir que justifican ya de por sí una investigación más a fondo sobre qué papel desempeñan los profesionales que trabajan con enfermos oncológicos, cómo desarrollan sus labores y qué saben acerca del dolor que estos sufren.

OBJETIVOS

OBJETIVO PRINCIPAL

Conocer qué importancia tiene la Enfermería en el control del dolor oncológico.

OBJETIVOS SECUNDARIOS

Determinar con qué conocimientos cuenta actualmente el personal sanitario en la materia.

Ser conscientes de la situación actual en esta materia para poder establecer áreas de mejora.

MÉTODO

Para la elaboración de esta revisión bibliográfica se realizó una búsqueda bibliográfica en distintas bases de datos de ciencias de la salud. Tal búsqueda se realizó basándose en determinados DeCS y MeSH, que se muestran en el Anexo I. Se utilizaron booleanos, siendo estos “AND”, “OR” y “NOT”.

Para cribar qué artículos eran susceptibles de ser utilizados se usaron una serie de criterios de inclusión y exclusión, los cuales se especifican a continuación: A partir de la bibliografía seleccionada se redactó el desarrollo del presente trabajo.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Antigüedad máxima de 5 años, o artículos que superen tal antigüedad pero que sean de especial interés para el desarrollo del trabajo.

publica-articulo-revista-ocronos

Bibliografía escrita en inglés, español o portugués.

Bibliografía que guarde relación con el desarrollo planteado para la presente revisión.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Bibliografía escrita en lenguas distintas a las anteriormente mencionadas.

Bibliografía que no guarde relación con el desarrollo del trabajo.

Tal búsqueda se realizó en bases de datos tales como PubMed, Lilacs, Clinical Key, Nure, Trip o Cuiden, introduciendo los DeCS, MESH y lenguaje libre anteriormente mencionados.

DESARROLLO

Importancia de la Enfermería en el manejo del dolor oncológico

La actuación enfermera es básica para un cuidado adecuado del paciente oncológico que sufre dolor. No únicamente valorando ese dolor, sino proporcionando cuidados que alivien tanto el propio dolor como los efectos adversos indeseados que van a surgir con el tratamiento utilizado para erradicarlo. Proporcionar cuidados a pacientes oncológicos, por tanto, es complejo, y suele requerir la participación de múltiples profesionales y la realización de tratamientos invasivos. También va a ser común la aparición de efectos adversos en el paciente 8.

La ONS afirma que, respecto al dolor oncológico, todas las personas tienen derecho a que su dolor sea aliviado mediante la evaluación y posterior tratamiento del mismo, junto con una educación adaptada al paciente 5.

Por su parte, la JCAHO sostiene que los pacientes tienen derecho a que su dolor sea correctamente valorado y tratado, siendo esto responsabilidad del personal sanitario, incluyendo la Enfermería. De acuerdo con esta organización, parte del personal de Enfermería no cumplen correctamente con estas directrices, interfiriendo esto con la calidad de los cuidados prestados 5.

La Enfermería en el proceso de evaluación del dolor

Un adecuado manejo del dolor requiere una evaluación individualizada, para lo cual se deben considerar los deseos del paciente. Esto es algo que Enfermería sí tiene en cuenta, como ha quedado plasmado en determinados estudios 1, 9.

La evaluación del dolor es un elemento básico de los cuidados y de ella se deriva el resto de actuaciones, por lo que el personal de Enfermería debe conocer con qué objetivo se evalúan las dimensiones del dolor. Este aspecto ya lo apunta un estudio realizado en la Universidad de Illinois en Chicago 10, otorgándole gran importancia a este aspecto, ya que así la Enfermería se vería capacitada para escoger la herramienta más adecuada a las características del paciente. Por otro lado, este estudio apunta que se deben conocer los factores que modifican o pueden modificar la evaluación (analgésicos, tipo de dolor, retraso motor o cognitivo…), así como el momento más oportuno para evaluarlo, evitando, por ejemplo, realizarla cuando el paciente acaba de administrarse una dosis de analgésico.

Por tanto, si de la propia evaluación se va a desprender la actuación a seguir, se entiende que se le debe conceder mucha importancia. Un estudio realizado en Rio de Janeiro y publicado en la revista Ciencia y Enfermería 11 determinó que, en un hospital de cuidados paliativos oncológicos, el 100% de los planes de cuidados contemplaban la evaluación del dolor por diferentes métodos: por medio de la escala EVA, registro de las facies de dolor, valorando la comunicación verbal o el grado de conciencia disminuido.

En este aspecto, otro estudio realizado con pacientes oncológicos 4 afirma que el personal de Enfermería está más atento a las alteraciones conductuales del paciente, como pueden ser lloro, inquietud o expresión facial, que, a las alteraciones fisiológicas, por ejemplo, modificación de la frecuencia cardíaca y respiratoria, tensión arterial o saturación de oxígeno, a la hora de evaluar el dolor del paciente.

A pesar de la gran cantidad de métodos y escalas de evaluación con las que cuenta el personal de Enfermería, el dolor no está correctamente valorado, ya sea a causa del propio paciente o por el factor profesional. De acuerdo con un estudio realizado sobre la prevalencia del dolor oncológico en pacientes en situación paliativa 12, se establece que una de las principales causas por las cuales muchos pacientes están infratratados o con tratamiento inadecuado es porque esconden tal dolor a las enfermeras por miedo a procedimientos invasivos o a nuevas situaciones desconocidas.

En este sentido, con el objetivo de intentar evitar las barreras que impiden que el dolor sea bien evaluado, se realizó una intervención en Holanda con pacientes con dolor oncológico 3, y consistía en proporcionar a los participantes (once en total) una aplicación móvil que les permitía registrar de forma diaria el dolor, los efectos adversos e interferencia del dolor con sus actividades diarias, así como la satisfacción con el tratamiento, todo ello supervisado por tres enfermeras. En líneas generales la aplicación tuvo buena recepción, tanto por parte de los pacientes como de las enfermeras, mostrando una buena adherencia y reportando satisfacción a los pacientes, siendo un procedimiento sencillo, divertido y completo. Esto abre una puerta a posibles nuevas vías en el manejo del dolor. Por tanto, la implementación de la automonitorización del dolor oncológico 3, nos permitiría salvar en parte las barreras que dificultan un adecuado manejo del dolor.

Es por ello que el personal de Enfermería debe asesorar y enseñar adecuadamente al paciente acerca del dolor, para así reducir sus miedos e inseguridades. Con una adecuada educación al paciente muchas de estas dudas y miedos se resolverían, recayendo los beneficios en el paciente, ya que permitiría, entre otras cosas, una evaluación eficaz y sin barreras del dolor 12, 13. Otros autores apuntan a que la infravaloración del dolor puede deberse, entre otras causas, al factor profesional. Esto es, a la inadecuada valoración del dolor que puede realizar el profesional sanitario, a pesar de que una mala valoración es un gran escollo para el adecuado manejo y tratamiento del mismo 6.

Un estudio realizado por Hochstenbach LMJ, Zwakhalen SMG, Courtens AM, van Kleef M y de Witte LP 3, puso de manifiesto las diferentes barreras que hacen que el dolor oncológico no esté adecuadamente tratado, pudiendo reducirse a tres: relacionadas con la organización del trabajo, con los propios profesionales de salud y con las creencias de los pacientes, muchas veces creyendo que el dolor es un síntoma inevitable e incontrolable. En lo relacionado con los profesionales de la salud les achaca dos cosas: por un lado, el poco tiempo que se dedica a hablar del dolor con los pacientes, no realizándose esto de forma estructurada; por otro que, al ser el dolor una experiencia puramente subjetiva, la caracterización, medición y evaluación del mismo es difícil. Esto último, la dificultad para evaluar el dolor a causa de la subjetividad y complejidad de este, también lo apunta una revisión realizada por unos investigadores de la Universidad de Illinois 10.

En esta misma línea están los resultados arrojados por un artículo realizado por Bartoszczyk DA y Gilbertson-White S 2, que describe cuatro principales barreras que hacen que el control del dolor en ocasiones no sea eficaz, siendo estas las relacionadas con el sistema sanitario, los profesionales sanitarios, los cuidadores y los propios pacientes. Entre las barreras específicas para Enfermería, de la que afirma que está en la primera línea del problema, refiere la no utilización de escalas adecuadas en su práctica clínica, además de no realizar una valoración completa y adecuada.

La Enfermería en el proceso de administración del tratamiento

Por tanto, una vez evaluado el dolor, Enfermería tiene un papel muy importante en la administración y aplicación del tratamiento, ya sea farmacológico (guiado principalmente por la escalera analgésica de la OMS) o no farmacológico 4.

En un artículo publicado por la OMS 14 acerca de los conocimientos y actitudes de enfermeras, los autores confieren a la Enfermería un papel muy importante en este aspecto, haciéndola directamente responsable del tratamiento farmacológico. Lo que plantean es que el personal de Enfermería debe actuar como filtro frente a los tratamientos no son beneficiosos mediante el pensamiento crítico y la colaboración con otros miembros del equipo. Es decir, es imperativo que el personal de Enfermería vigile la eficacia de las conductas terapéuticas aplicadas sobre el paciente, incluso aunque estas conductas sean profundamente médicas y farmacológicas 5.

El tratamiento con opioides, los cuales son el tratamiento de elección para pacientes con dolor oncológico avanzado, es muy frecuente que vaya asociado a un cuadro de estreñimiento, que suele verse agravado por el déficit de movilidad física que generalmente acompaña a estos procesos, así como por el propio curso de la enfermedad. Los profesionales de Enfermería juegan un papel muy importante en su alivio. La intervención básica es registrar la queja del paciente con la finalidad de que quede constancia de que el tratamiento ha causado tal efecto adverso. Tras ello, se recomienda que el paciente consuma abundantes líquidos, así como una dieta rica en fibra 1, 11.

El estudio realizado por la OMS anteriormente mencionado revela que un adecuado manejo de este tipo de dolor por parte del personal de Enfermería reside en la aplicación de cuidados y prácticas basadas en la evidencia. Tal estudio define la práctica basada en la evidencia como aquella decisión clínica tomada en base a la mejor evidencia, experiencia clínica y preferencia de los pacientes 14.

Las enfermeras, por tanto, quieren tener los conocimientos y habilidades necesarias para poder poner en práctica este tipo de intervenciones, pero hay dificultades y barreras que impiden su correcta implementación. Las barreras que encuentran las enfermeras son principalmente de tipo organizacional y de provisión, como pueden ser la falta de tiempo, la elevada carga de trabajo, la infrautilización de las intervenciones farmacológicas o el déficit de conocimientos en el manejo del dolor. La experiencia en un hospital estadounidense 14 en el cual se modificó la organización del mismo para poder implementar correctamente las prácticas basadas en la evidencia concluyó que tales modificaciones fueron muy positivas para la implementación de las mismas entre el personal enfermero.

En conclusión, las enfermeras conocen las ventajas de aplicar tales prácticas y, en general, se consideran capacitadas para aplicarlas, pero el grado de implementación es bajo, en parte gracias a factores como los anteriormente mencionados. También concluyeron que, si las intervenciones básicas de alivio del dolor no funcionaban muchas enfermeras, en vez de acudir a las prácticas basadas en la evidencia, eran más propensas a preguntar a los compañeros 14.

La Enfermería y la calidad del cuidado

Para conocer el buen desempeño de la Enfermería es importante además conocer la opinión de los propios pacientes acerca de los cuidados ofrecidos. Varios estudios han demostrado que una mayor comunicación y coordinación del equipo está relacionada con un mejor cuidado al paciente. Es por ello que se están empezando a implementar cuestionarios para que el paciente valore la calidad del cuidado recibido, considerándose un elemento más de la evaluación del cuidado 8.

Un estudio realizado por Martinez KA et al, investigadores de Michigan y Maryland (EEUU) 8, acerca de la calidad de los cuidados proporcionados por el personal sanitario, determinó que hasta un 50% de pacientes con dolor oncológico consideró que la comunicación con su médico era inadecuada, estableciendo números semejantes en lo referente a la coordinación del equipo multidisciplinar. En lo referente a Enfermería consideraron que en un 28% de los casos el cuidado enfermero fue poco apropiado. En este aspecto, se ha demostrado que la satisfacción del paciente con el personal sanitario está principalmente relacionada con cuestiones como la comunicación entre paciente, enfermeras y médicos, así como la sensación subjetiva del paciente de que el personal de Enfermería se involucra en su cuidado. Se considera que la calidad del cuidado proporcionado, tanto por enfermeras como por el resto del personal sanitario, está directamente relacionada con la adherencia al tratamiento del paciente.

Dada la importancia del dolor en los pacientes oncológicos, los diagnósticos de Enfermería relacionados con el mismo son fundamentales en este tipo de pacientes. Un estudio realizado en un hospital brasileño sobre una muestra de 280 pacientes, 124 (esto es, el 44,2%) tenía asociado un diagnóstico NANDA asociado al dolor. Además, se consideró el “Dolor” como un factor relacionado en los diagnósticos de “Déficit de autocuidado” y «Deterioro de la movilidad física» en un porcentaje que ronda el 30% en ambos. Quizás algo a destacar de este estudio es que la mayoría de los NIC asociados a los pacientes se realizaban realmente, es decir, que no fueron implementados al plan de cuidados sin expectativas de realización 11.

Es importante que el personal enfermero promueva medidas de confort para aliviar, consolar, estimular y animar al paciente, para así afrontar mejor estímulos desagradables como el dolor. Debe, además, fomentar el autocuidado del paciente con cáncer, adecuándose esto a los principios de bioética. Esto es también extensible al control del dolor y su automanejo 11, 15.

Pueden darse casos diferentes, en los cuales el paciente oncológico sea adolescente o niño, siendo estas unas etapas que requieren de unos cuidados y unas consideraciones especiales. Cuando el niño o adolescente lleva tiempo hospitalizado, la familia no es solamente una espectadora o una visitadora, sino que debe comenzar a tomar parte de los procedimientos terapéuticos realizados en el niño, así como se considera un protector del aspecto emocional del paciente. Por ello, es básico que el enfermero haga partícipe a la familia. Además, debe también contribuir a que el niño sea un agente activo en el manejo de su dolor 15.

A pesar de la importancia que tiene la Enfermería en todo el proceso de alivio del dolor en pacientes oncológicos, su papel no se limita únicamente a evaluar el dolor y a administrar el tratamiento, sino que también deben realizarse actividades educativas encaminadas a que el paciente sea consciente de su enfermedad, de forma que pueda realizar un mejor manejo de la misma y de sus síntomas, como ya se planteó con anterioridad en este trabajo.

La mayoría de las intervenciones educativas realizadas con pacientes oncológicos están relacionadas con información acerca del dolor, así como de la medicación, los efectos adversos, otras actividades que pueden realizar para paliar el dolor y saber cuándo deben pedir ayuda. En ocasiones también incluyen indicaciones acerca de cómo poner en práctica tal información (cómo tomar la medicación, cómo controlar los efectos adversos, cómo poner en práctica estas otras actividades y cómo comunicarse con los profesionales de la salud para pedir ayuda). A consecuencia de los resultados dispares que han obtenido por lo general este tipo de intervenciones, todavía no hay consenso acerca de cuál es el tipo de intervención más adecuado ni cuáles son los contenidos más apropiados 3, 5.

Conocimientos de la Enfermería acerca del dolor oncológico

No siempre se siguen las recomendaciones de la OMS acerca del manejo del dolor. De acuerdo con un estudio realizado en Italia 7, este hecho se da a causa de que muchos profesionales de la salud no están interesados en adquirir conocimientos al respecto.

Un estudio hecho en Irán 5 acerca de los conocimientos de las enfermeras en el manejo del dolor oncológico reflejó que la mayoría de las enfermeras contestaron incorrectamente a más del 80% de las preguntas de un cuestionario en este respecto, arrojando resultados equiparables a países de nuestro entorno, como Italia.

Otro estudio elaborado por Pretorius et al. 5 acerca de esta falta de conocimientos propone varios factores que pueden influir en la carencia de preparación en este campo, siendo estas la falta de tiempo, la carga de trabajo, el rechazo de los médicos a prescribir analgesia y la falta de formación de las enfermeras en lo que respecta a la administración de opioides.

Bakitas, Lyons, Hehel et al 9 plantearon, para mejorar los conocimientos de las enfermeras en este aspecto, la realización de cuatro sesiones educativas semanales acerca de prácticas enfermeras avanzadas y una supervisión posterior de un mes de duración. Con estas sesiones educativas consiguieron un aumento de la calidad de vida de los pacientes de la muestra, así como una disminución mayor de su sintomatología en comparación con el grupo que recibió la atención enfermera normal.

Un artículo publicado en la revista Oncology Nursing Forum 2 distingue entre cuatro tipos de intervenciones con el objetivo de modificar los conocimientos de las enfermeras observadas en la bibliografía consultada como eran modificación de conocimientos, modificación de actitudes, la presencia de un especialista o «modelo a seguir» e intervenciones dirigidas a la evaluación y documentación del dolor. Se determinó, en líneas generales, que es mucho más fácil modificar conocimientos que actitudes de la enfermera. Por otra parte, la acogida de una especialista fue muy positiva, motivando un trabajo multidisciplinar eficiente. En lo relacionado con la evaluación del dolor, se advirtió en dos estudios (uno realizado en EEUU y otro en Holanda) un aumento en la frecuencia en la que se evaluaba y documentaba el dolor tras realizar las correspondientes intervenciones en ese ámbito, es decir, tales intervenciones educativas fueron positivas.

CONCLUSIONES

El infratratamiento del dolor oncológico es inaceptable, y no hace sino denotar mala praxis por parte de los profesionales sanitarios.

Para un correcto tratamiento del dolor es necesaria una relación de confianza con el paciente.

Es necesaria más formación dirigida a los profesionales sanitarios, específicamente al personal de Enfermería.

La modificación en la organización del trabajo en las unidades de Enfermería especializadas para favorecer la puesta en práctica de actividades basadas en la evidencia sería muy beneficiosa para el paciente.

ANEXOS

Anexo I: DeCS y MeSH utilizados.

DeCS

Dolor, Atención de Enfermería, Neoplasias, Manejo del dolor

MeSH

Pain, Nursing care, Neoplasms, Pain management

BIBLIOGRAFÍA

Dopico Santamariña LM, Hermida Porto L. Manejo del dolor oncológico [monografía en Internet]. Fisterra; 2014 [acceso 8 de mayo de 2017]. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/manejo-dolor-oncologico/

Bartoszczyk DA, Gilbertson-White S. Interventions to nurse-related barriers in cancer pain management. Oncol Nurs Forum [revista en Internet]. 2015 [acceso 10 de mayo de 2017]; 42(6): [634-41]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4617595/

Hochstenbach LMJ, Zwakhlande SMG, Courtens AM, van Kleef M, de Witte LP. Feasability of a mobile and web-based intervention to support self-management in outpatients with cancer pain. Eur J Oncol Nurs [revista en Internet]. 2016 [acceso 10 de mayo de 2017]; 23: [97-105]. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1462388916300278

Pereira DTS, Andrade LL, Agra G, Lopes Costa MM. Condutas terapêuticas utilizadas no manejo da dor em oncologia. Rev Pesqui Ciud Fundam [revista en Internet]. 2014 [acceso 10 de mayo de 2017]; 7(1): [1883-90]. Disponible en: http://www.seer.unirio.br/index.php/cuidadofundamental/article/viewFile/3578/pdf_1423

Shahriary S, Shiryazdi SM, Shiryazdi SA, Arjomandi A, Haghighi F, Vakili FM et al. Oncology nurses knowledge and attitudes regarding cancer pain management. Asian Pac J Cancer Prev [revista en Internet]. 2015 [acceso 10 de mayo de 2017]; 16(17): [7501-06]. Disponible en: http://journal.waocp.org/article_31612_ff9a7164191b1289b7bb3254da173d3a.pdf

Hernán Garrido R. Manejo del dolor en cáncer. Rev Med Clin Condes [revista en Internet]. 2013 [acceso 10 de mayo de 2017]; 24(4): [661-666]. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-manejo-del-dolor-cancer-S0716864013702050

Ribeiro SBF, Pinto JCP, Ribeiro JB, Felix MMS, Barroso SM, Oliveira LF et al. Pain management at inpatient wards of a university hospital. Rev Bras Anestesiol [revista en Internet]. 2012 [acceso 10 de mayo de 2017]; 62(5): [599-611]. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0034709412701605?via%3Dihub

Martinez KA, Snyder CF, Malin JL, Sydney M. Patient-reported quality of care and pain severity in cancer. Palliat Support Care [revista en Internet]. 2015 [acceso 10 de mayo de 2017]; 13(4): [875-84]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4324385/pdf/nihms660089.pdf

Freire MEM, Sawada NO, de França ISX, da Costa SFG, Oliveira CDB. Health-related quality of life among patientes with advanced cancer: an integrative review. Rev Esc Enferm USP [revista en Internet]. 2014 [acceso 10 de mayo de 2017]; 48(2): [351-61]. Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342014000200357

Ngamkham S, Vincent C, Finnegan L, Holden JE, Wang ZJ, Wilkie DJ. The McGill Pain Questionnaire as a multidimensional measure in people with cancer: an integrative review. Pain Manag Nurs [revista en Internet]. 2012 [acceso 10 de mayo de 2017]; 13(1): [27-51]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3285427/pdf/nihms-260699.pdf

Miranda da Silva M, Orineu Esteves L, Chagas Moreira M, Alexandre da Silva J, da Costa Machado S, Faria Campos J. Perfil de diagnósticos de Enfermería en un hospital brasileño especializado en cuidados paliativos oncológicos. Cienc Enferm [revista en Internet]. 2013 [acceso 8 de mayo de 2017]; XIX(1): [49-59]. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-95532013000100005

Rezende Mendes T, Peres Boaventura R, Cunha Castro M, Oliveira Mendonça MA. Occurence of pain in cancer patientes in palliative care. Acta Paul Enf [revista en Internet]. 2014 [acceso 10 de mayo de 2017]; 27(4): [356-61]. Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-21002014000400011&script=sci_arttext&tlng=en

Neves Silva TO, Ribeiro Silva V, Regina Martínez M, Cortes Gradim CV. Avaliaçao da dor em pacientes oncológicos. Rev Enferm UERJ [revista en Internet]. 2011 [acceso 10 de mayo de 2017]; 19(3): [359-63]. Disponible en: http://www.facenf.uerj.br/v19n3/v19n3a03.pdf

Eaton LH, Meins AR, Mirchell PH, Voss J, Doorenbos AZ. Evidence-based practice beliefs and behaviors of nurses providing cancer pain management: a mixed-methods approach. Oncol Nurs Forum [revista en Internet]. 2015 [acceso 10 de mayo de 2017]; 42(2): [165-173]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4422834/pdf/nihms676110.pdf

Portugal Rocha AF, Pacciulio Sposito AM, Saud de Bortoli P, Silva-Rodrigues FM, Garcia de Lima RA, Castanheira Nascimento L. O alívio da dor oncológica: estratégias contadas por adolescentes com câncer. Texto Contexto Enferm [revista en internet]. 2015 [acceso 10 de mayo de 2017]; 24(1): [96-104]. Disponible en: http://www.scielo.br/pdf/tce/v24n1/pt_0104-0707-tce-24-01-00096.pdf