Implantación de un marcapasos provisional transvenoso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 6–Junio 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº6: 94

Autor principal (primer firmante): Bárbara Esteban López

Fecha recepción: 11 de mayo, 2023

Fecha aceptación: 8 de junio, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(6) 94

Autores:

1. Bárbara Esteban López. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. María Casamián Cabero. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Miriam González Zarauza. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Lozano Miguel Servet, Zaragoza.
4. María Elisa Doncel Aguilera. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Beatriz Villa Capellán. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

Resumen

El corazón tiene un sistema de conducción que inicia en el nódulo sinusal o de Keith Flack. Dicho nódulo está situado en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha y su función es generar impulsos eléctricos de forma autónoma.

La frecuencia de estos impulsos es de 60 a 100 latidos por minuto. Estos estímulos son transmitidos al nodo auriculoventricular, haz de His y Sistema de Purkinje, produciéndose así la despolarización de los ventrículos y la contracción de los mismos.

La colocación de un marcapasos es necesaria cuando este sistema de conducción falla y al implantarlo, conseguimos estimular el corazón de forma artificial mediante un electrocatéter implantado en el endocardio y conectado a un generador externo. Esta técnica precisa de equipamiento y personal con habilidades específicas.

Palabras clave: marcapasos, cuidados de Enfermería, arritmias cardiacas.

Introducción

El uso de los marcapasos es bastante reciente. El primer marcapasos artificial fue utilizado en el año 1930 y utilizaba una aguja transtorácica para estimular el corazón. Paul M. Zoll fue el primero en realizar una estimulación cardiaca transcutánea.

En los años 80 se creó un marcapasos capaz de aumentar y disminuir la estimulación en función de las necesidades de cada paciente. Fue a finales de los años 90 cuando fueron incorporados a los monitores desfibriladores y cuando fueron más pequeños y manejables para transportarse.

La estimulación temporal, se puede llevar a cabo de diferentes maneras:

• Transvenosa: cuando se utiliza una vía venosa para la introducción de un electrodo que se alojará en aurícula o ventrículo para la estimulación.
• Transcutánea o externa: se estimula el corazón a través de dos electrodos colocados en la piel en la cara anterior y posterior del tórax del paciente. Se utiliza en casos de extrema urgencia.
• Transesofágica.
• Epicárdica.

La implantación de un marcapasos transvenoso temporal se basa en la estimulación de forma artificial del corazón y se pone en funcionamiento cuando él mismo no puede mantener el ritmo y la frecuencia adecuados.

La implantación de un marcapasos es una intervención necesaria cuando el paciente presenta una sintomatología derivada de un gasto cardiaco secundario a arritmias irreversibles e incontroladas que no responden a otros tratamientos, pudiendo permanecer hasta que mejor el estado del paciente, durante un episodio reversible, o como paso anterior a la implantación de uno definitivo.

Se realiza habitualmente en unidades de cuidados intensivos, para el tratamiento de extrema urgencia en pacientes críticos e inestables.

Indicaciones médicas para su colocación

1. Bradiarritmia sintomática: depresión del nodo sinusal o bloqueo secundario a intoxicación por fármacos, bloqueo avanzado o completo sintomático secundario a infarto agudo de miocardio, que produce un enlentecimiento del impulso eléctrico cardiaco.
2. Asistolia.
3. Situaciones con alto riesgo de evolución a corto plazo hacia trastornos de conducción sintomáticos como podría ser un postoperatorio inmediato de cirugía cardiaca.
4. Tratamiento de algunas taquiarritmias sintomáticas como flutter auricular, ritmos de la unión o ritmos ventriculares.
5. En espera de implantación de marcapasos definitivo.
6. Detección de arritmias durante pruebas electrofisiológicas.
7. Otros trastornos como pueden ser los desequilibrios electrolíticos y traumatismos cardiacos.

Metodología

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica de artículos de carácter científico. Los buscadores que se han utilizado para ello son buscadores como Google académico y bases de datos científicas como Cochrane, PubMed, Dialnet y Scielo.

Se ha contrastado información de estos artículos para la realización de un artículo acerca del papel de la Enfermería en la colocación del marcapasos externo.

Resultados

Las vías de acceso venoso para la colocación del marcapasos temporal son:

• Yugular interna: se sitúa entre los dos haces del músculo esternocleidomastoideo y por detrás de la arteria carótida interna. La forma de abordaje puede ser anterior, posterior y media. El paciente se colocará en decúbito supino, con la cabeza ladeada hacia el lado contrario y con ligero Trendelemburg. Se recomienda elegir la vena yugular derecha ya que ofrece el acceso más directo al ventrículo derecho. Se debe palpar y así rechazar la arteria carótida.
  
  
• Subclavia: se relaciona por delante con la clavícula y por detrás con la arteria subclavia. El acceso más común es el infraclavicular, aunque también se puede hacer supraclavicular. La posición del paciente será decúbito supino, con la cabeza ladeada hacia el lado contrario y ligero Trendelemburg.
  
  
• Femoral: vena de gran calibre y fácil localización. Situada junto a la arteria femoral, quedando hacia la zona interna. Esta vena es de fácil acceso, pero solo recomendable en pacientes encamados.
  
  
• Vena axilar: esta técnica disminuye el riesgo de neumotórax al estar alejada del vértice pulmonar, pero al estar situada cerca de la axila aumenta el riesgo de infección.
  
  
• Antecubital: son venas de menor calibre que han caído en desuso por la elección de las otras vías.

Los componentes básicos del marcapasos temporal son un generador externo y un electrocatéter.

Generador externo

Es el dispositivo encargado de generar los estímulos y dispone de circuitos internos que permiten reconocer el ritmo del paciente para estimular solo en caso necesario.

Se alimentan a través de una pila y la mayoría de ellos tienen una tapa transparente que evita que sean manipulados accidentalmente. Los parámetros de los que constan son:

1. Conectores de seguridad
2. Interruptor de encendido/apagado
3. Selector de modo de estimulación: existe el modo a demanda que solo opera cuando la frecuencia cardiaca del paciente es inferior a la programada y el modo fijo que funciona de manera asincrónica, enviando estímulos sea cual sea la frecuencia del paciente.
4. Mando regulador de frecuencia cardiaca: a través de él se programa la frecuencia a la que deseamos que estimule el generador.
5. Mando regulador de la intensidad de salida: regula la amplitud del impulso.
6. Mando regulador de la sensibilidad: detecta el latido intrínseco del paciente.

• Electrocatéter: cable flexible, que en su extremo consta de dos polos, proximal y distal. Al introducirlo entra en contacto con el corazón por el acceso venoso y el cual queda anclado en el endocardio del ventrículo derecho transmitiendo impulsos de energía hasta el corazón.

Material necesario para la colocación del marcapasos temporal transvenoso

• Batas estériles, guantes estériles, mascarillas, gorros.
• Gasas estériles, jeringa para anestésico local, aguja intramuscular, aguja de cargar, anestésico local, clorhexidina alcohólica 2%, suero fisiológico de 10 cc.
• Contenedor de objetos punzantes, hoja de bisturí, seda de 2/0 con aguja recta.
• Equipo de gotero y fluidoterapia.
• Introductor de 7Fr y electrocatéter de 6Fr.
• Apósito estéril y sistema de fijación.
• Monitorización: electrodos, pulsioxímetro, manguito de tensión arterial y desfibrilador.
• Medicación por si hubiese cualquier complicación.
• Equipo radiológico, camilla quirúrgica radiotransparente, delantales plomados y protectores de tiroides.
• Toma de oxígeno con caudalímetro.
• Aspirador de secreciones y toma de aspiración.
• Carro de reanimación cardiopulmonar con material necesario para reanimación cardiopulmonar (RCP).

La colocación del marcapasos es una técnica de urgencia en la que es necesaria de un médico, enfermera, técnico de cuidados auxiliares y técnico de rayos.

Antes de la colocación del implante habrá que informar al paciente sobre la técnica que vamos a realizar y deberemos prepararlo retirándole la ropa y objetos metálicos.

Se coloca al paciente en la mesa radiológica, lo monitorizaremos y procederemos a rasurarle la zona de inserción si es necesario. El paciente deberá ser portador de una vía venosa permeables por si hiciese falta administrar medicación de urgencia.

Durante el implante

1. Procederemos a lavar con clorhexidina la zona por la cual se va a insertar el catéter y se preparará el campo estéril.
2. Todo el personal deberá llevar gorro y mascarillas. El médico implantador del marcapasos procederá al lavado quirúrgico y a colocarse la bata y guantes estériles.
3. Se preparará una mesa en la cual se echará todo el material necesario: jeringas y agujas para el anestésico local, introductor, gasas…
4. Desinfección de la zona con clorhexidina alcohólica al 2%.
5. Infiltración del anestésico local
6. Canalización venosa central con set introductor e inserción del electrocatéter y su fijación.
7. Vigilar en todo momento el monitor por la posible aparición de complicaciones durante el proceso.
8. Una vez colocado y comprobado radiológicamente se procederá al ajuste del generador, conectando los polos terminales a conectores del generador estando apagado. Seleccionando la frecuencia cardiaca por encima del ritmo intrínseco del paciente y encendiendo el generador, ajusta el voltaje de estimulación y la sensibilidad.
9. Fijar el generador en un lugar seguro y visible.

Después del implante es muy importante continuar valorando y vigilando al paciente por la posible aparición de fallas en el sensado y captura del marcapasos.

Lo trasladaremos a su unidad evitando movimientos bruscos y debemos monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca e informar al médico de eventualidades que podamos encontrar. Se le realizará una placa de rayos X para comprobar la correcta colocación del electrodo.

Informaremos al paciente de la importancia de evitar movimientos que puedan desplazar la posición del cable o desconectarse.

Posibles complicaciones en la colocación del marcapasos externo

1. Fallo en el funcionamiento del marcapasos: el paciente presentaría síntomas como mareos, síncope o disnea, fatiga… también se podrían detectar cambios en el electrocardiograma.
2. Arritmias: pueden aparecer por la entrada del catéter en cavidades derechas. Para ayudarnos a reconocerlas hay que monitorizar electrocardiográficamente al paciente en todo momento y disponer de un desfibrilador cerca.
3. Neumotórax: se suele producir al realizar la punción del vértice pulmonar. Cuando se va a realizar una punción cercana a la cavidad torácica es obligatorio realizarlo de manera guiada por Rx. En el caso de que se produjese un neumotórax, habría que colocar un tubo de drenaje pleural.
4. Perforación miocárdica: No es muy frecuente, pero es muy grave cuando ocurre. Suele manifestarse por dolor torácico pericárdico, hipo o contracciones sincrónicas dolorosas. Para su tratamiento en principio basta con retirar y recolocar el cable.
5. Hematoma en el lugar de la punción
6. Taponamiento cardiaco
7. Infección: es la complicación más frecuente. La mayoría de ellas aparecen por el acceso de microorganismos de la piel a través del trayecto del catéter a la circulación. Si apareciese infección habría que introducir un segundo electrodo en un lugar separado y cultivarse el primero para iniciar tratamiento antibiótico.
8. Desplazamiento del electrodo: deberá comprobarse con una placa de Rx.
9. Inflamación
10. Trombosis: está relacionada con el daño a la pared venosa al introducir el catéter o por su mala colocación. Se produce un enlentecimiento del paso de la sangre a su través. Una vez colocado el catéter debemos vigilar la aparición de síntomas que pudiesen indicarnos la presencia de trombosis para realizar un diagnóstico precoz como por ejemplo dolor, enrojecimiento y edema distal. Habría que iniciar tratamiento de anticoagulación.
11. Punción arterial: en el caso de realizarse una punción arterial, el tratamiento sería la compresión sobre el punto de punción. En alguna ocasión se puede complicar más llegando a producirse hemotórax en el acceso subclavio o hematoma retroperitoneal en el caso del acceso femoral.

Cuidados de Enfermería

• Cuidado y vigilancia del punto de punción: vigilar que no esté enrojecido ni inflamado.
• Cura del punto de punción con clorhexidina o povidona yodada y cambio del apósito estéril.
• Vigilar el ECG del monitor.
• Registro de constantes vitales.
• Comprobar los parámetros del marcapasos externo y su batería.
• Ayudar con las movilizaciones siendo estas lo más cuidadosas posibles para evitar que se descoloque el electrodo.
• Hablar con el paciente para disminuir el nerviosismo y la ansiedad informándole en todo momento de la técnica que vamos a realizar.

Retirada del electrocatéter e introductor:

Para su retirada se necesitará: hoja de bisturí, gasas estériles, clorhexidina alcohólica 2%, apósito hemostático y apósito de gasa.

Para retirar el electrocatéter se cortará con la hoja de bisturí los puntos de sutura que lo unen a la piel y se tirará del electrocatéter para extraerlo.

Se puede mantener el introductor como una vía central o retirarlo. Para su retirada se cortarán los puntos de sutura que lo unen con una hoja de bisturí y se tirará de él para extraerlo realizando compresión manual directa en el punto de punción unos minutos.

Finalmente se colocará un apósito y se vigilará que no sangre el punto de punción.

Conclusión

La implantación del marcapasos transvenoso es una intervención terapéutica común realizada en las unidades de cuidados intensivos o en algunos casos en quirófano para el tratamiento de trastornos de la conducción del corazón y requiere de un equipo de salud multidisciplinario.

Es muy importante tener un plan de cuidados estandarizados en esas unidades. La Enfermería tiene un papel fundamental en los cuidados asignados a estos pacientes en dichas unidades.

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