Impétigo Bulloso. A Propósito de un caso

Karen Michelle Sinche Loarte, Michelle Madeleyne Salazar Bustamante, Samanta Ximena Ochoa Toledo, Maria Mercedes Quinde Quinde, Tatiana Estefania Muñoz Flores.

Introducción

El impétigo es la patología infecto-contagiosa más común en la piel. Existen dos variantes: no ampolloso (no bulloso), que es el más frecuente, y ampolloso (bulloso). Es causado principalmente por Streptococcus pyogenes (Streptococcus ß-hemolíticodelgrupoA)y Staphylococcus aureus.El impétigo ampolloso (bulloso) es causado por S. aureus y es el resultado de la acción de una toxina epidermolítica que genera lisis entre las conexiones intercelulares de los queratinocitos formando una ampolla flácida sobre la epidermis superficial. (Pérez & Garcia, 2017)

Se clasifica en primario, que es el que tiene lugar sobre piel previamente sana; secundario, que aparece en piel lesionada, principalmente sobre piel con dermatitis o eccema. (Arenas, 2015) (Pérez & Garcia, 2017)

Se ubica entre los primeros cinco lugares en la consulta dermatológica en niños; no hay predilección por sexo, predomina en clases sociales bajas, altamente contagioso, se propaga fácilmente por contacto directo siendo el pico máximo de incidencia es entre los 2 y 6 años de edad y clínicamente es imposible distinguir el impétigo estafilocócico del estreptocócico. (Sellarés & Moraga, 2017) (Arenas, 2015)

Caso clínico

El presente caso se trata de una paciente de sexo femenino de 4 años de edad, con antecedentes de hospitalización al año de edad por cuadro de impétigo no especificado. Presento un cuadro clínico de tres días de evolución caracterizado por lesiones papuloeritematosas, localizadas en miembros superiores e inferiores, acompañadas de prurito, además alza térmica de 39, 5ºC, dos días después aparece una placa eritematosa en tercio medio de pierna izquierda con bordes definidos, en la cara lateral de la misma se suma una lesión ampollosa de 4 cm, rodeada de pequeñas vesículas satélites (fig. 1), así mismo en la cara interna del muslo del mismo miembro aparece una lesión de similares características, al presionar no se desintegran (signo de Nikolski negativo) de gran tamaño, pero 5 días después de iniciado el tratamiento se desintegra dejando una área de piel desnuda similar a la de una quemadura (fig. 2).

En los exámenes paraclínicos destaco un PCR de 48, leucocitos de 12000, neutrófilos de 70%.

Valorada por el servicio de dermatología quienes diagnostican impétigo bulloso, he indica tratamiento con oxacilina a 200 mg/kg/día y localmente aplicar mupirocina cada 8 horas, con una respuesta favorable con desaparición de las lesiones tipo flictenas, siendo estas reemplazadas por lesiones costrosas (fig. 3).

 Al octavo día de hospitalización es dada de alta y seguimiento por consulta externa.

Figura 1. Placa eritematosa en tercio medio de pierna izquierda con bordes definidos, en la cara lateral de la misma se suma una lesión ampollosa de 4 cm, rodeada de pequeñas vesículas satélites.

Figura 2. Área de piel desnuda similar a la de una quemadura posterior a tratamiento con oxacilina.

Figura 3. Lesiones costrosas al cabo del tratamiento intrahospitalario.

Discusión

El impétigo es la enfermedad infecto-contagiosa más común en la piel. Existen dos tipos: no ampolloso (no bulloso), que es el más frecuente, y ampolloso (bulloso). Es causado principalmente por Streptococcus pyogenes (Streptococcus β-hemolítico del grupo A) y Staphylococcus aureus. El impétigo ampolloso (bulloso) siempre es causado por S. aureus y es el resultado de la acción de una toxina epidermolítica que genera lisis entre las conexiones intercelulares de los queratinocitos formando una ampolla flácida sobre la epidermis superficial. Se clasifica en primario, que es el que tiene lugar sobre piel previamente sana; y secundario, que aparece en piel lesionada, principalmente sobre piel con dermatitis o eccema. (Pérez & Garcia, 2017)

Staphylococcus aureus ocasiona 11 millones de infecciones de tejidos blandos en el mundo, y la enfermedad infectocontagiosa más común es el impétigo. Se ubica entre los primeros cinco lugares en la consulta dermatológica en niños; no hay predilección por sexo, y predomina en clases sociales bajas; parece predominar en verano, climas tropicales y en desnutridos; influyen sobre su frecuencia traumatismos, mordeduras o picaduras de insectos, dermatosis pruriginosas preexistentes, infecciones piógenas extracutáneas y mala higiene personal. (Arenas, 2015)

Aparecen ampollas superficiales de paredes lisas con contenido inicialmente transparente y más tarde turbio. La ampolla se rompe con facilidad dejando una superficie erosiva eritematosa con apariencia exudativa que se cubre de una costra fina. Las lesiones aparecen agrupadas en número de 3 a 6 limitadas a una zona. Representa la forma localizada del síndrome de la piel escaldada por estafilococos. Aunque las lesiones pueden asentarse en cualquier área de la superficie corporal, lo más frecuente es que aparezcan en zonas expuestas de la cara, alrededor de los orificios de la boca o nariz y en las extremidades. (Sellarés & Moraga, 2017) (Paller & Mancini, 2014)

El impétigo puede ser primario (aparecer en piel sin dermatosis previa) o bien secundario (sobre una dermatosis preexistente). La forma primaria se localiza a menudo alrededor de los orificios naturales (costrosa o estreptocócica): boca, fosas nasales, pabellones auriculares y ojos, como consecuencia de una infección en estos sitios que genera las lesiones cutáneas; en lactantes predomina en el periné, en la región periumbilical o es diseminado (ampollar o estafilocócico). La lesión inicial es una ampolla con un contenido claro de 0.5 a 2 cm de diámetro, rodeada por un halo eritematoso, que en pocas horas se transforma en pústula; el techo se rompe y aparece un exudado seroso o seropurulento que se deseca y origina las costras melicéricas. Las lesiones son de evolución aguda, tienden a la curación espontánea en 2 a 3 semanas, dejan una piel erosionada que da la impresión de una quemadura y después una mancha de color rosado; al curar, la epidermis se regenera sin dejar cicatriz. Puede haber lesiones vesiculopustulares que predominan en las extremidades inferiores y la cara. A veces las lesiones se extienden con rapidez por autoinoculación, y sobrevienen lesiones adyacentes o a distancia; la extensión periférica forma lesiones circinadas o anulares. (Arenas, 2015) (Paller & Mancini, 2014)

El caso presentado debuto con una lesión eritematosa sobe la cual asentaron lesiones ampollosas agrupadas circunscritas por un halo eritematoso localizadas en miembros superiores e inferiores que días posteriores al tratamiento con antibioticoterapia (oxacilina) las lesiones ampollosas se desintegraron dejando un área de piel desnuda similar a la de una quemadura como pudimos apreciar en la figura 2 anteriormente expuesta. Al cabo del tratamiento las lesiones fueron reemplazadas por costras.

La forma secundaria o impetiginización puede aparecer en cualquier parte del cuerpo; las lesiones son las mismas: eritema, ampollas, pústulas y costras melicéricas. Esta forma casi siempre se asienta sobre una dermatosis pruriginosa previa. (Arenas, 2015)

Entre las complicaciones de manera general ninguna; puede haber fiebre, malestar general y adenopatía regional; rara vez hay celulitis o septicemia. En neonatos se debe considerar la epidermólisis ampollosa, la mastocitosis ampollosa, la infección herpética y el inicio del síndrome de la piel escaldada por estafilococos. (Juern & Drolet, 2016)

En impétigos muy extensos como el que presento nuestra paciente se ha informado casos de glomerulonefritis en 2 a 5% de los enfermos; creyéndose que la nefritis se relaciona con estreptococo ß-hemolítico de las cepas 49 y M-29. Otras complicaciones descritas son la septicemia, la osteomielitis, la artritis séptica, linfadenitis y neumonía (Arenas, 2015) (Paller & Mancini, 2014)

El diagnóstico diferencial se hará principalmente con aquellas lesiones que presenten elevación circunscrita de la piel como herpes simple, dermatitis por contacto aguda, sifílides papulocostrosas, tiñas inflamatorias, pénfigo, penfigoide, dermatitis herpetiforme (Pérez & Garcia, 2017) (Arenas, 2015)

La decisión de cómo tratar el impétigo depende del número de lesiones y de su localización, consistiendo en lavado de la zona con agua y jabón, o clorhexidina. Entre los antibióticos tópicos con mejor acción se encuentran clorohidroxiquinoleína, mupirocina, ácido fusídico y bacitracina. En las lesiones extensas se recomiendan antibióticos sistémicos, como dicloxacilina, la dosis en niños es de 100 mg/kg/día, otras alternativas son eritromicina 30 mg/kg/día y cefalexina 2550 mg/kg/día. (Pérez & Garcia, 2017) (Juern & Drolet, 2016)

En caso de documentarse que la infección es causada por S. aureus resistente a la meticilina puede utilizarse trimetroprim-sulfametoxazol en combinación con rifampicina, clindamicina, doxiciclina o vancomicina si hay intolerancia a la vía oral, su dosis en niños es 40 mg/kg/día dividido en 4 dosis IV; sin embargo, cuando se use vancomicina siempre se debe tener la seguridad de que la infección está provocada por un S. aureus resistente a la meticilina ya que este antibiótico es mucho menos eficaz para las cepas de S. aureus sensibles. (Pérez & Garcia, 2017)

Conclusión

Siendo una de las patologías más frecuentes en la infancia es de suma importancia el conocimiento de la misma tanto en su forma de presentación, localización, evolución, diagnóstico clínico y manejo ya sea intra o extrahospitalario; teniendo en cuenta que puede presentar complicaciones, aunque de manera infrecuente como septicemia, artritis séptica, osteomielitis y neumonía. En nuestro caso la paciente tuvo un buen diagnóstico y manejo desde el inicio por lo que a 8 días de tratamiento intrahospitalario con antibioticoterapia intravenosa (oxacilina) con buena evolución fue dada de alta con seguimiento por consulta externa.

Bibliografía

Arenas, R. (2015). Impétigo vulgar. En R. Arenas, Deramtologia. Atlas, diagnóstico y tratamiento. (págs. 373-377). Mexico D.F.: McGrawHill.

Juern, A., & Drolet, B. (2016). Infecciones bacterianas cutáneas. En R. Kliegman, B. Stanton, N. Schor, J. Geme, & R. Behrman, Nelson Tratado de Pediatria (pág. 3337). España: ELSEVIER.

Paller, A., & Mancini, A. (2014). Infecciones bacterianas, micobacterianas y protozoarias de la piel. En A. Paller, & A. Mancini, Dermatologia Pediátrica (págs. 584-587). Madrid : MARBAN.

Pérez, A., & Garcia, M. (2017). Impétigo ampolloso. Instituto Nacional de Pediatría, Ciudad de México, 351-354.

Sellarés, E., & Moraga, F. (2017). Infecciones cutáneas bacterianas. Asociacion Española de Pediatria, 29-35. Obtenido de https://www. aeped.es/ sites/default /files/documentos/ infeccionescutaneas.pdf

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