Los IECA y ARA II como factores de hipercalemia en enfermedad renal crónica en pacientes de Urgencias

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 8–Agosto 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº8: 412

Autor principal (primer firmante): Kenedli Tamayo Aguilar

Fecha recepción: 2 de agosto, 2023

Fecha aceptación: 29 de agosto, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(8) 412

Autores

Dr. Kenedli Tamayo Aguilar, Dra. Karla Yazmín Espinoza Varela, Dr. Jorge Mario Rojo Aispuro, Dr. Donaldo Orozco Pérez, Dra. Patricia Pérez Gómez

Categoría profesional

Residente de urgencias médico-quirúrgicas

Médico Familiar Master en Docencia

Médico de urgencias médico – quirúrgicas

Médico especialista en Medicina Familiar

Resumen

Objetivo. Determinar Los IECA y ARA II como factores predisponentes de hipercalemia en enfermedad renal crónica en pacientes de urgencias, del HGZ 11, Delicias, Chihuahua.

Material y métodos. Estudio transversal analítico, en pacientes del servicio de urgencias del HGZ 11 Delicias, Chihuahua, que aceptaron participar y cumplieran criterios de inclusión, revisión de expediente clínico, resultados de encuesta, tamaño de muestra.

Donde se utilizó la fórmula para tamaño de muestra proporcional para muestra finita (intervalo de confianza del 95%, margen de error del 5%), variables edad, sexo, enfermedad renal crónica, hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, uso de IECA o ARA II

Resultados. Se estudiaron un total de 106 pacientes, todos con enfermedad renal crónica, de estos, (53%) correspondieron al sexo masculino, la edad promedio de la muestra fue 51 + 5 años; el 58% presentaron hipercalemia.

De ellos, se observó que presentaron mayor proporción de hipertensión arterial en comparación que los no presentaban hipercalemia (p=0.035) mientras que fue menos frecuente la presencia de hipertensión arterial + diabetes tipo 2 en los que presentaban hipercalemia (p=0.035).

Y como era de esperarse, los sujetos con hipercalemia presentaron significativamente mayores niveles de K (p <0.0001); los fármacos que se consumieron fueron los ARA II (68%), el 23% ARA II + betabloqueador; con un consumo mediana de antihipertensivos 1 (1-2), el 23%.

Conclusiones. La hipercalemia es una alteración hidroelectrolítica que se presenta de forma frecuente en un servicio de urgencias y es potencialmente fatal; debe sospecharse y buscarse en los pacientes con enfermedad renal crónica y que, a su vez, tengan dentro de su tratamiento la ingesta de los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, para prevenir las complicaciones derivadas de la enfermedad.

Palabras clave

Hipercalemia, ARA II, IECA, Enfermedad renal crónica.

Introducción

Durante las últimas décadas la Enfermedad Renal Crónica (ERC) se ha convertido en un grave problema de salud pública a nivel mundial y además del aumento en el número de personas con insuficiencia renal sujetas de diálisis y trasplante.

Los resultados de la ERC han incluido otras complicaciones derivadas de una menor función renal como hipertensión arterial, anemia, desnutrición, trastornos óseos y minerales y mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.

Con el fin de contar con una mejor perspectiva sobre la ERC, es conveniente comentar algunos antecedentes relacionados con su diagnóstico y tratamiento desde la segunda mitad del siglo XX.

Fue a partir de la década de los sesentas de dicha centuria cuando la hemodiálisis (HD), comenzó a convertirse en un tratamiento posible para atender la insuficiencia renal crónica (IRC), cuando en 1960 Belding Scribner y Wayne Quinton, y Michael J. Brescia y James E. Cimino, en 1966, desarrollaron el shunt semipermanente y la fístula arteriovenosa permanente, respectivamente (1)

Durante la década de los ochenta y ya con mayores investigaciones respecto a la enfermedad renal crónica, se descubrió un alto porcentaje de pacientes con estadios avanzados de la enfermedad sin antecedentes previos, lo que llevó en la década de los noventa a redefinir la clasificación taxonómica debido a la presencia de complicaciones sistémicas como anemia, alteraciones del metabolismo calcio y fósforo y enfermedades cardiovasculares, por lo que el estudio de la Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT) tuvo que replantearse.

Términos como insuficiencia renal crónica, pre diálisis, pre IRCT, azoemia y uremia fueron utilizados para referirse a esta enfermedad, resultando confusos, imprecisos, descriptivos y utilizados en forma variable (2).

Con el inicio del tercer milenio, la National Kidney Foundation´s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI), publicó en 2002 una serie de lineamientos de prácticas clínicas para la atención de pacientes con enfermedad renal, en la que se incluía por primera vez una definición operativa de ERC, que se basaba en presencia de daño renal o una tasa de filtración glomerular (TMG) menor a 60 mL/min/1.73 m² SC durante más de tres meses (3,4).

En el caso específico de México, los organismos del sector oficial como la Secretaría de Salud (SS), el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) y el Instituto Nacional de Estadística (INEGI), han utilizado diferentes términos para referirse a las enfermedades renales, por lo que entre 1994 y 1996 se usaban en forma indistinta nefritis, síndrome nefrótico y nefrosis, los cuales fueron concentradas en el término insuficiencia renal entre 1997 y 1998(5).

El Programa Nacional de Salud 2001-2006, estableció entre sus líneas de acción la de fortalecer la prevención y tratamiento de la insuficiencia renal crónica (IRC) también identificada como falla real irreversible, considerándola como la vía final común de una gran variedad de padecimientos.

Asimismo, se destacan entre otras acciones, la necesidad de implementar programas de detección temprana de enfermedades renales; la creación de un Registro Mexicano de Pacientes en Diálisis y la creación de la Norma Oficial Mexicana para la diálisis peritoneal (6).

El crecimiento exponencial de la enfermedad renal crónica (ERC) que se ha presentado en México ha dado pauta para que se le considere un problema de salud pública.

Toda vez que, de acuerdo con cifras reportadas por el INEGI en 2016, el padecimiento se ubica dentro de las 10 principales causas de muerte entre la población mexicana, siendo los estados de México, Jalisco, Ciudad de México, Puebla, Guanajuato y Nuevo León los de mayores casos de mortalidad por complicaciones derivadas de la enfermedad renal crónica (7).

Sin embargo, cabe destacar que en México existe aún muy bajo nivel de concientización a nivel comunitario respecto a la problemática de la enfermedad renal crónica, aunado a la necesidad de diagnósticos más complejos e intervenciones más caras para etapas más avanzadas de la enfermedad, lo que representa un importante reto para el sistema de salud mexicano (8).

Objetivos (general y específicos)

Objetivo General

Analizar la asociación de los IECA y ARA como factores de hipercalemia en enfermedad renal crónica en pacientes de urgencias.

Objetivos específicos

1. Analizar la presencia de hipercalemia en pacientes que toman IECA y/o ARA II.
2. Comentar los aspectos fundamentales de las alteraciones del potasio y su influencia en la enfermedad renal crónica.
3. Identificar los aspectos generales de la asociación entre enfermedades crónicas agregadas y la ingesta de fármacos en la producción de hipercalemia en pacientes con enfermedad renal crónica.
4. Verificar la relación de hipercalemia en enfermedad renal crónica con diabetes e hipertensión arterial

Métodos

Diseño de estudio:

Se llevó a cabo una investigación con un enfoque cuantitativo, con diseño observacional, de tipo transversal analítico.

Universo de estudio, lugar, periodo:

Derechohabientes del Hospital General de Zona con Medicina Familiar 11 Delicias Chihuahua, compuesta de 106 pacientes que acudan al servicio de urgencias en el período comprendido de Diciembre 2022 a Marzo del 2023, (con una muestra finita).

Tamaño de la muestra:

Para el tamaño de muestra se utilizó la fórmula para tamaño de muestra proporcional para muestras infinitas, como no se conocía el total de pacientes con el padecimiento se recurrió a obtener por semana cuantos pacientes de nuestra población objetivo llegaban a la clínica y así poder determinar una estimación de posibles pacientes para el estudio.

• n= N (pq) donde D= B 

(N-1) D + (pq) Z2

n= Tamaño de la muestra

N= Tamaño de la población o universo

Z= Nivel de confianza

B= Error de estimación máximo aceptado

p= Variabilidad positiva

q= Variabilidad negativa

 n= (144) (0.25) Donde D= (0.05)2 = 0.0006 n= 106

  (143) D+ (0.25) (1.96)2

Descripción general del estudio

Previa autorización por el Comité Local de Investigación, se solicitó autorización por las autoridades del HGZ/MF 11. En el servicio de urgencias del hospital se identificaron a los pacientes con enfermedad renal crónica que ingresaron al servicio.

A los cuales se les aplicó un cuestionario de datos generales, incluyendo comorbilidades, así como la ingesta de diferentes fármacos, predominantemente IECA y ARA II; posteriormente se solicitaron Electrolitos séricos y se hizo análisis sobre los niveles de potasio.

Se identificó la asociación entre hipercalemia y tipo de antihipertensivos, así como el número de antihipertensivos y las comorbilidades que presentaban los pacientes. Se consideró hipercalemia con >5.5 mEq/L. Todos los datos fueron capturados en una base de datos y analizados con el programa SPSS versión 26.0 para Windows.

Resultados

En esta investigación se estudiaron un total de 106 pacientes, todos con enfermedad renal crónica, de estos, poco más de la mitad (53%) correspondieron al sexo masculino, la edad promedio de la muestra fue 51 ± 5 años (tabla 1).

Tabla 1. Variables sociodemográficas de la muestra

Ver tablas y gráficas en Anexos – Los IECA y ARA II como factores de hipercalemia en enfermedad renal crónica en pacientes de Urgencias, al final del artículo

Variables clínicas de la muestra

De las comorbilidades de la muestra estudiada se observó que la mayor proporción correspondió a presentar diabetes tipo 2 + hipertensión arterial, seguido de hipertensión arterial en una tercera parte de la muestra.

Los fármacos que en mayor proporción se consumieron fueron los ARA II (68%), el 23% ARA II + betabloqueador; con un consumo mediana de antihipertensivos 1 (1-2), el 23% de los pacientes con enfermedad renal crónica no estaba en tratamiento sustitutivo, sin embargo, de los que requerían tratamiento sustitutivo, el más frecuente fue diálisis peritoneal (45%) (tabla 2).

Tabla 2. Variables clínicas de la muestra

Ver tablas y gráficas en Anexos – Los IECA y ARA II como factores de hipercalemia en enfermedad renal crónica en pacientes de Urgencias, al final del artículo

Los valores promedio de K fueron 5.5 ± 1.0 (tabla 3).

Tabla 3. Variables bioquímicas de la muestra

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Prevalencia de hipercalemia

De los pacientes con ER estudiados en esta investigación, se encontró que el 58% presentaron hipercalemia (gráfico 1).

Gráfica 1. Prevalencia de hipercalemia

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Clasificación de la hipercalemia

De los que presentaron hipercalemia, el 80% correspondió a hipercalemia leve, el restante fue moderada (20%), destacando que no se encontraron sujetos con hipercalemia severa (gráfica 2).

Gráfica 2. Clasificación de la hipercalemia

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Comparación de variables de acuerdo a la presencia de hipercalemia

Al comparar las variables de acuerdo a la presencia de hipercalemia se observó que los sujetos con hipercalemia presentaron mayor proporción de hipertensión arterial en comparación que los no presentaban hipercalemia (p=0.035).

Mientras que fue menos frecuente la presencia de hipertensión arterial + diabetes tipo 2 en los que presentaban hipercalemia (p=0.035), y como era de esperarse, los sujetos con hipercalemia presentaron significativamente mayores niveles de K (p <0.0001).

El resto de variables no mostró una diferencia en la distribución de acuerdo a la presencia de hipercalemia (cuadro 3) (gráfica 3).

Cuadro 3. Distribución de variables de acuerdo con la presencia de hipercalemia.

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En sujetos con hipercalemia se observó la asociación de mayor frecuencia de hipertensión arterial en comparación de los que no presentaban hipercalemia (p=0.035), gráfica 3.

Gráfica 3. Comparación de hipertensión arterial según la presencia de hipercalemia

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De manera interesante, en la gráfica 4 se observa que en los sujetos con hiperkalemia fue menos frecuente la coexistencia de HAS + diabetes mellitus tipo 2 con una asociación significativa (p=0.035) en comparación con los que no presentaron hiperkalemia.

Gráfica 4. Comparación de coexistencia de diabetes mellitus tipo 2 + HAS según la presencia de hiperkalemia

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Discusión

En términos clínicos, la enfermedad renal crónica (ERC) en el adulto se refiere a una alteración estructural o funcional renal (sedimento, imagen, histología) que persiste más de tres meses, con o sin deterioro de la función renal, que se manifiestan en diversos marcadores de daño renal como:

La proteinuria elevada; alteraciones en el sedimento urinario; alteraciones electrolíticas u otras alteraciones de tipo tubular y alteraciones estructurales histológicas; alteraciones estructurales en prueba de imagen. Como lo establece Dehesa, E. (2)

El presente trabajo de investigación ha comprobado que los factores estrechamente vinculados con la prevalencia de la enfermedad renal crónica, son la hipertensión arterial sistémica (HAS) y la diabetes mellitus que provocan un serio incremento en la morbimortalidad relacionada con el deterioro renal. Como lo comprueba el estudio realizado por Lorenzo Sellarés V, et al (11).

Por otra parte, se ha determinado que las alteraciones del potasio como la hiperpotasemia o hipercalemia, puede convertirse en emergencia médica con alto riesgo en la salud de los pacientes. Así lo establece el estudio de Finch CA, et al (32).

El sistema renina angiotensina aldosterona (RAA) tiene un rol fisiológico trascendental en la regulación de la presión arterial a través de la homeostasis del agua, sodio y potasio. Mencionado en el trabajo realizado por Kauffmann Q Ronald, et al (15).

Los agentes inhibidores de la enzima convertidora (IECA), los antagonistas de los receptores de angiotensina II tipo I (ARAII), se usan comúnmente en la práctica médica general como monoterapia y también asociados entre sí, para el tratamiento de un número creciente de pacientes con hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, postinfarto agudo al miocardio o pacientes en general de alto riesgo cardiovascular, con el objetivo de disminuir la morbimortalidad cardiovascular.

Además, en los pacientes diabéticos se ha empleado para retardar la aparición de la insuficiencia renal y la reducción de la proteinuria. Kauffmann Q Ronald, et al (15).

Se ha puesto de manifiesto en este trabajo de investigación que el riesgo de hipercalemia en pacientes que reciben fármacos que inhiben el eje renina-angiotensina-aldosterona es un hecho que está suficientemente descrito, tanto en monoterapia y con mayor razón con su asociación, aun en dosis terapéuticas. Y está comprobado en el estudio realizado por Kauffmann Q Ronald, et al (15).

Durante el estudio se encontraron algunos sesgos como la falta de algún instrumento avalado internacionalmente para realizar la correlación entre el número y tipo de fármacos en específico y su alteración directo con los niveles de potasio.

Por tanto, nos deja que la viabilidad de llevar a cabo este tipo de estudios está limitada, pero nos abre un panorama de aprendizaje y llevar a cabo acciones que intervengan directamente con los pacientes que tienen ingesta de IECA y ARA II.

Conclusiones

La hipercalemia es una alteración hidroelectrolítica que se presenta de forma frecuente en un servicio de urgencias y es potencialmente fatal. Puede tener manifestaciones clínicas en su debut, expresarse por alteraciones electrocardiográficas o ser asintomática.

Debe sospecharse y buscarse en los pacientes con contexto clínico favorecedor de la misma.

Como se ha descrito previamente está sumamente relacionada con la enfermedad renal crónica y estadísticamente significativa con la ingesta de los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

La presencia de enfermedades crónicas agregadas como la hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, aumentan la presencia de hipercalemia en pacientes con enfermedad renal crónica.

Se identificó así mismo, la asociación entre enfermedad renal crónica y la presencia de más de una comorbilidad (Hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia cardiaca) lo que se observó tienen una relación proporcional con la presencia de hipercalemia.

Es importante la monitorización continua de los niveles de potasio en los pacientes con uso de ARA II, IECA, así como la combinación de cualquiera de ellos con betabloqueadores para prevenir las complicaciones derivadas de la hipercalemia.

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