Identificación de las manifestaciones clínicas atípicas por enfermedad COVID-19 en el adulto mayor

Identification of atypical clinical manifestations due to COVID-19 disease in the elderly

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 9–Septiembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº9: 226

Autor principal (primer firmante): Lourdes Thalía Uribe Nava

Fecha recepción: 27 de agosto, 2022

Fecha aceptación: 24 septiembre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(9) 226

Autores:

Lourdes Thalía Uribe Nava a, Martha Beatriz Cárdenas Turrent b, Álvaro S. Ibarra Pacheco b, Iván Filiberto Contreras Hernández c, Ana María Olivares Luna a, Alberto González Pedraza Avilés d

publica-TFG-libro-ISBN

a CMF Dr. Ignacio Chávez. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. (ISSSTE).

b Hospital Regional 1º de Octubre. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. (ISSSTE).

c UMF No 75. Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).

d Facultad De Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México. (UNAM).

Resumen

Introducción: Se ha demostrado evidencia de que la gravedad de las infecciones por COVID-19 varía mucho entre los diferentes grupos etarios y sobre todo en la presentación clínica.

Objetivo. Identificar las manifestaciones clínicas atípicas de la enfermedad COVID-19 en el Adulto Mayor y compararlas con las manifestaciones en los adultos jóvenes en pacientes internados por la infección en un Hospital Regional de la Ciudad de México.

Metodología. Estudio retrospectivo, transversal, comparativo y analítico obtenido a través de la revisión de expedientes de los pacientes que ingresaron entre abril de 2020 a septiembre de 2021 a los servicios de hospitalización con diagnóstico confirmado de COVID-19. Los expedientes se dividieron en dos grupos; uno de pacientes de 18 a 59 años y el otro de pacientes de 60 y más años.

Se realizó muestreo aleatorizado a través de un generador de secuencias digital, el tamaño de muestra se calculó con base en fórmula para estudios observacionales. Nivel de significancia 0.05, se utilizó el programa estadístico SPSS versión 26.

Resultados. No se presentó diferencia estadística entre los grupos en los síntomas atípicos bradicardia, dolor abdominal y lesión dermatológica. En contraste, se obtuvo significancia con taquicardia, hipertensión arterial, diarrea, vómito, alteración del estado de conciencia, caídas, y deterioro funcional, además de delirium, con mayor frecuencia en los adultos mayores.

Conclusiones. Los cambios fisiológicos en el envejecimiento pueden generar una disminución en alguna sintomatología y la exacerbación en otra, o bien la aparición de algunos otros síntomas no contemplados de manera común en el diagnóstico de la COVID-19.

Palabras clave: Adulto mayor, COVID-19, Taquicardia, Hipertensión, Diarrea, Hospitales.

Abstract

“Identification of atypical clinical manifestations due to COVID-19 disease in the elderly”

Introduction: Evidence has been shown that the severity of COVID-19 infections varies greatly between different age groups and especially in clinical presentation.

Objective: Identify the atypical clinical manifestations of COVID-19 disease in the Elderly and compare them with the manifestations in young adults in patients hospitalized for the infection in a Regional Hospital in Mexico City.

Methods: A retrospective, cross-sectional, comparative and analytical study was carried out obtained through the review of records of patients who were admitted between April 2020 and September 2021 to hospitalization services with a confirmed diagnosis of COVID-19. The patient files were divided into two groups; one with records of patients aged 18 to 59 years and the other of patients aged 60 and over. Randomized sampling was performed through a digital sequence generator; the sample size was calculated based on the formula for observational studies. Significance level 0.05, statistical program SPSS version 26 was used.

Results: There was no statistical difference between the groups in the atypical symptoms bradycardia, abdominal pain and dermatological lesion. In contrast, significance was obtained with tachycardia, hypertension, diarrhea, vomiting, altered consciousness, falls, and functional impairment, in addition to delirium, more often in older adults.

Conclusions. Physiological changes in aging can generate a decrease in some symptoms and an exacerbation in another, or the appearance of some other symptoms not commonly considered in the diagnosis of COVID-19.

Keywords: Elderly, COVID-19, Tachycardia, Hypertension, Diarrhea, Hospitals.

Introducción

El virus delSíndrome Respiratorio Agudo Severo Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) es uno de los agentes causales del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), que surgió en la provincia de Wuhan, China, y que, en marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declararía como pandemia. En el transcurso de las investigaciones desde el inicio de esta infección, se han presentado evidencias de que la gravedad de la enfermedad varía mucho entre los diferentes grupos etarios, y, sobre todo, en los adultos mayores, (AM) los cuales abarcan el grupo de mortalidad más elevado, 1

Como respuesta a la infección, a nivel inmunológico, el reclutamiento de macrófagos y monocitos, la liberación de citoquinas y la respuesta inmune adaptativa de células B y T presentadoras de antígeno, suelen ser suficientes para limitar con éxito la progresión de la enfermedad y resolver la infección, 2 sin embargo, para las poblaciones identificadas como vulnerables, como los AM, existe el riesgo de producirse una respuesta inmune disfuncional que cause lesiones pulmonares graves, así como manifestaciones sistémicas diferentes a las reportadas, ya que en los cambios fisiológicos del envejecimiento existe una condición crónica de inflamación, conocida como “envejecimiento inflamatorio”. 3 A nivel de receptores en los sistemas cardiovascular y respiratorio, se encuentra incluida la alteración de la expresión del receptor de la ECA2, la producción excesiva de especies reactivas de oxígeno, la alteración de la autofagia, la presencia del fenotipo inflamatorio de las células senescentes, en particular el tejido adiposo, y la senescencia inmunitaria, así como el déficit de vitamina D.3

En COVID-19, todas las vías bien establecidas del proceso de envejecimiento fisiológico están involucradas. 4 Por lo anterior, es altamente probable que esta infección se asemeje a otros procesos infecciosos de mayor prevalencia en este grupo etario. Los síntomas descritos como típicos en la presentación de la pandemia por el SARS-CoV-2 en los adultos jóvenes como fiebre, tos, síntomas respiratorios, disnea y otros menos frecuentes como anosmia o hiposmia, o síntomas digestivos (diarrea, dolor abdominal, vómitos, hiporexia) pueden estar ausentes o ser escasos en los AM. La hipoxemia en cambio puede aparecer como tal o ser la causa basal de alteraciones funcionales o delirio.

De los síntomas atípicos en los AM reportados por los diferentes autores se destaca lo descrito por Geisselmann IA et al, 5 quienes refieren que el síntoma cardiaco más frecuente en pacientes con COVID-19 es la taquicardia, seguida de hipertensión y bradicardia, generalmente auto limitadas. Clifford CT et al, 6 reportan la alteración de la conciencia como manifestación neurológica de COVID-19, que va desde somnolencia hasta confusión, delirio, estupor y coma, y cuya frecuencia es de casi 15% en los pacientes hospitalizados. Los mismos autores mencionan la alta prevalencia de caídas como síntoma de presentación (14,4%). Lim JP et al, 7 mencionan que la intensidad de la presentación clínica de la enfermedad por COVID-19 inicial se presenta como deterioro funcional en AM hospitalizados. Schweitzer F et al, 8 reportan que la presencia de disfunción olfativa o “pérdida del olfato” ha sido referida como síntoma atípico en pacientes con esta enfermedad. Khoujah D, et al, 9 En un estudio retrospectivo multicéntrico que incluyó 817 AM con COVID-19 confirmado, reportan que el 28% tenía delirio en la presentación y el 37% de ellos carecía de los síntomas típicos de fiebre o dificultad para respirar.

Por lo anterior, es posible que las presentaciones atípicas de COVID-19, asociadas a la fisiopatología del AM, ocasionaran el retraso en el reconocimiento y en una atención médica adecuada, a la vez que pudieran haber complicado aún más el manejo clínico de los pacientes mayores. 10 El objetivo del estudio fue identificar las manifestaciones clínicas atípicas de la enfermedad COVID-19 en el Adulto Mayor y compararlas con las de los adultos jóvenes en pacientes internados por la infección en un Hospital Regional de la Ciudad de México.

Material y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo, transversal, comparativo y analítico, a través de la revisión de expedientes de pacientes confirmados con diagnóstico de COVID-19, que acudieron a atención al área de Urgencias del Hospital Regional 1° de Octubre, del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), del mes de abril de 2020 a septiembre del 2021. El diagnóstico se realizó por la prueba de reacción en cadena de la polimerasa, o bien por prueba rápida de antígeno. Los expedientes se dividieron en dos grupos: a). de pacientes de 18 a 59 años, b) de pacientes de 60 años y más. Se excluyeron los expedientes sin notas médicas completas que incluyeran sintomatología o aquellos registrados como asintomáticos.

El cálculo de tamaño de muestra se realizó con base a la fórmula para estudios descriptivos, variables cualitativas, distribución binominal (proporciones), y criterio de diferencia absoluta, para población infinita. La elección de los expedientes de ambos grupos se realizó de forma aleatoria a través de un generador de secuencias digital. Para determinar si se presentaron diferencias entre los grupos en los porcentajes de cada uno de los síntomas analizados se utilizó la prueba Chi cuadrada de independencia. Se aceptó un nivel de significancia de 0.05. Se utilizó el programa estadístico SPSS en su versión 26.

Con base en la literatura, 5-9 los síntomas típicos incluidos en el análisis fueron: fiebre, artromialgias, cefalea, rinorrea, astenia, esputo, disnea y odinofagia. Los síntomas atípicos fueron: bradicardia, dolor abdominal, lesión dermatológica, taquicardia, hipertensión arterial, diarrea, vómito, alteración del estado de conciencia, caídas, alteración funcional, anosmia, delirium, hemoptisis y vértigo.

Por el tipo y diseño de la investigación, no se requirió de un consentimiento informado. Sin embargo, se realizó un escrito a las autoridades del hospital para solicitar el uso de la información y asegurar su confidencialidad. El protocolo se sometió para su aprobación y registro al Comité de Investigación y Bioética de la Clínica de Medicina Familiar, y al sistema Integral de la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina (SIDEP-FM).

Resultados

Se incluyeron 384 expedientes de pacientes con diagnóstico confirmado de COVID-19 con los cuales se formaron dos grupos comparativos, un primer grupo con expedientes de 191 pacientes de 18 a 59 años y otro de 193 con expedientes de pacientes de 60 y más años. El promedio de edad para el primer grupo fue de 48 años, (IC95% 47.03-49.92) rango de 18 a 59, y desviación estándar 10.1. En el segundo grupo, el promedio fue de 70 años, (IC95% 69.27-71.59) rango de 60 a 93 y desviación estándar de 8.1.

Con relación a las frecuencias por sexo, en el grupo de 18 a 59 años se tuvieron 124 mujeres (64,9%) y 67 hombres (35.7%) diferencia intragrupo con significancia estadística (p=0.001). Para el grupo de 60 años y más, se tuvieron 117 (60.6%) que correspondían al sexo femenino y 76 (39.3%) al masculino. También con diferencia intragrupo con significancia estadística (p=0.001). Sin embargo, no se presentaron diferencias en los sexos entre grupos (p=0.383).

Con relación al método diagnóstico, en el grupo de 18 a 59 años se tuvieron 153 (80.1%) con diagnóstico por PCR, y 38 (19.9%) por prueba rápida de antígeno. La diferencia intragrupo fue estadísticamente significativa (p=0.007). En el grupo de 60 y más años se tuvieron 153 (79.3%) por PCR y 40 (20.7%) por prueba rápida. La diferencia también presentó significancia (P=0.007). No se presentó significancia estadística entre grupos (p=0.839). Con relación al motivo de egreso hospitalario en el grupo de pacientes de 18 a 59 años se tuvieron 113 (59.2%) por mejoría y 78 (40.8%) por defunción. La diferencia intragrupo presentó significancia estadística (p=0.007). En el grupo de 60 y más, 140 (72.5%) fueron egresados por mejoría, y 53 (27.5%) por defunción. Esta diferencia también presentó significancia estadística intragrupo (p=0.007). En este caso, si se presentó significancia estadística entre grupos (p=0.005). El promedio de días de estancia intrahospitalaria fue de 10.9 para el primer grupo (IC95% 9.69-12.21) con desviación estándar de 8.8. En el segundo grupo el promedio fue de 11.1 días, (IC95% 9.66-12.48) desviación estándar de 9.9. No se presentó significancia estadística entre grupos (p=0.665).

Con relación a la vacunación, los resultados se presentan en la tabla 1, en el grupo de 18 a 59 años sólo 11 pacientes habían recibido una dosis y ninguno dos, mientras que, en contraparte, en el grupo de mayores, sólo 7 no habían recibido ninguna dosis.

Tabla 1 Frecuencia y porcentajes de vacunación por grupo.

Ver: Anexos – Identificación de las manifestaciones clínicas atípicas por enfermedad COVID-19 en el adulto mayor, al final del artículo

Con respecto a la sintomatología típica asociada a COVID-19, no se presentaron diferencias con significancia estadística entre los grupos en los siguientes síntomas; tos, fiebre, artromialgias, cefalea y rinorrea. En contraste se presentaron diferencias entre los grupos en los siguientes síntomas: en astenia (OR 47.1 IC95%, 19.8-111.7, p=0.001) esputo (OR 1.7 IC95% 1.0-2.7, p=0.032), y disnea (OR 4.9 IC95% 3.1-7.8, p= 0.001), todos con porcentaje más alto en los mayores de edad, así como en odinofagia (OR 0.4 IC95% 0.2-0.6, p=0.001), pero con porcentaje mayor en este caso en los pacientes de 18 a 59 años. Estos resultados se presentan en la tabla 2.

Tabla 2 Frecuencia y porcentajes de síntomas típicos de COVID-19 en los dos grupos de estudio.

Ver: Anexos – Identificación de las manifestaciones clínicas atípicas por enfermedad COVID-19 en el adulto mayor, al final del artículo

Con respecto a la sintomatología atípica, no se presentó diferencia con significancia estadística entre los grupos con los siguientes síntomas: bradicardia, dolor abdominal y lesión dermatológica. En contraposición, si se obtuvo significancia estadística en taquicardia (OR= 6.1 IC95% 3.8-9.5, p=0.001), hipertensión arterial (OR= 11.6 IC95% 6.9-18.1, p=0.001), vómito (OR= 2.3 IC95% 0.9-5.5, p=0.045), alteración del estado de conciencia (OR=3.4 IC95% 1.7-7.1, p=0.001), caídas (p=0.001), deterioro funcional (p=0.001), anosmia (OR= 3.3 IC95% 1.6-6.9, p=0.001), delirium (OR= 6.1 IC95% 2.9-12.9, p=0.001), hemoptisis (OR= 3.4 IC95% 1.4-8.1, p=0.004), y en vértigo ( OR= 3.0 IC95% 1.4-6.5, p=0.002), todas con una mayor frecuencia en el grupo de AM. También se presentó diferencia con diarrea (OR=0.5 IC95% 0.3-0.9, p=0.016), pero con mayor frecuencia en el grupo de pacientes de 18 a 59 años. Estos resultados se presentan en la tabla 3.

Tabla 3 Frecuencia y porcentajes de síntomas atípicos de COVID-19 en los dos grupos.*

Ver: Anexos – Identificación de las manifestaciones clínicas atípicas por enfermedad COVID-19 en el adulto mayor, al final del artículo

*No se incluyeron los resultados de bradicardia, dolor abdominal y lesión dermatológica por no presentar significancia estadística.

En la tabla 4 se presentan los resultados de las diferencias entre los grupos de estudio al dividirlos por sexo en los síntomas tanto típicos como atípicos que presentaron diferencias con significancia estadística. En los síntomas típicos se mantuvo la diferencia con significancia para ambos sexos en astenia y en disnea, mientras que para Odinofagia sólo en el sexo femenino se mantuvo la diferencia. En los síntomas atípicos se mantuvo la diferencia en ambos sexos para taquicardia, hipertensión arterial, caídas, deterioro funcional y delirium, mientras que, en la alteración en el estado de conciencia, anosmia y hemoptisis sólo se mantuvieron las diferencias entre los grupos en el sexo femenino, y vértigo en el sexo masculino.

Tabla 4 Resultados del nivel de significancia entre los grupos de estudio al dividirlos por sexo, en los síntomas tanto típicos como atípicos que presentaron diferencia estadística.

Ver: Anexos – Identificación de las manifestaciones clínicas atípicas por enfermedad COVID-19 en el adulto mayor, al final del artículo

Discusión

En el transcurso de la infección por SARS CoV-2 y su amplio espectro de presentación clínica, cobró relevancia el grupo etario de los AM que implicó retos diagnósticos debido a la presentación no sólo de síntomas típicos, sino también por la presencia de síntomas atípicos relacionados con el estatus fisiológico y, por ende, el estado de salud del grupo.

De los síntomas típicos, la tos, cefalea, artromialgias y fiebre, se presentaron con porcentajes altos en ambos grupos, sin presentar diferencia estadística significativa. Los síntomas más frecuentes reportados por la Dirección General de Epidemiología de la secretaria de Salud fueron disnea (83.7%), tos (81.2%) y fiebre (75.5%) los cuales se han mantenido constantes con los mayores porcentajes reportados en el 18° Informe Epidemiológico, al 3 de mayo de 2021, y que coinciden con los obtenidos en este estudio. 11 Misma similitud de resultados se presentó en el meta análisis realizado por Rodríguez AJ et at, 12 quienes reportan como manifestaciones comunes frecuentes la fiebre (88,7%, IC del 95%: 84,5–92,9%), tos (57,6%, IC del 95% 40,8–74,4%) y disnea (45,6%, IC del 95% 10,9–80,4%). Por otro lado, aproximadamente el 20% de los pacientes adultos mayores de 60 años no presentaron fiebre, lo que pudiera retrasar la sospecha de diagnóstico acorde a los algoritmos si no se contemplan otros signos o síntomas, como lo mencionan algunos autores. 13 Los síntomas típicos que si presentaron diferencias con significancia entre los grupos fueron astenia, esputo y disnea, con una mayor frecuencia en el grupo de AM, esto relacionado a la fase inflamatoria de la enfermedad, exacerbada por los cambios fisiológicos del envejecimiento.

Con relación a los síntomas atípicos, los que presentaron mayor frecuencia en ambos grupos fueron taquicardia e hipertensión arterial, junto con diarrea en los adultos jóvenes y delirium en los AM, todas con diferencia estadística.

En la sintomatología a nivel cardiovascular, la Revista Española de Cardiología en 2020, postula un papel principal del daño, a los pericitos y a las células endoteliales, ya sea por daño viral directo, o bien indirecto a través de las citocinas y el estado inflamatorio sistémico, así como al aumento de la demanda de oxígeno, ocasionando manifestaciones como fiebre, taquicardia y estimulación simpática, que producen aumentos de tensión de la pared de los vasos sanguíneos. 14 En este estudio la presencia de taquicardia, bradicardia, hipertensión y hemoptisis se presentaron en 61.7%, 17.6%, 81.9% y 11.4% respectivamente en los pacientes mayores de 60 años, siendo mayor la frecuencia en este grupo a comparación de los de menor edad, todas con diferencia con significancia entre los grupos, a excepción de la bradicardia como ya fue referido.

De acuerdo a Jin X, et al. en la población de AM, los síntomas atípicos gastrointestinales (diarrea, dolor abdominal, vómito) pueden estar ausentes o ser escasos. 15 En nuestro estudio se tuvieron frecuencias bajas en general, pero fueron más altas en el grupo de adultos jóvenes para dolor abdominal y para diarrea, incluso ésta última con diferencias con significancia estadística.

La alteración del estado de conciencia, caídas, vértigo, deterioro funcional y delirium son síntomas atípicos presentes en un porcentaje mayor en los AM de 60 años, incluso con diferencias con significancia estadística, esto debido al efecto de la hipoxia sobre los tejidos, el efecto farmacológico y los factores de vulnerabilidad presentes en el AM. En un estudio de corte realizado en Londres, 16 se estudiaron AM diagnosticados con COVID 19, y se encontró la presencia de delirium en un 35.6% (OR 2.29, IC 95% 1.33-4.0, p=0.03) lo cual es inferior a lo reportado en nuestros resultados (55.2%).

La anosmia puede deberse a la invasión directa del neuroepitelio olfatorio y a la disrupción del epitelio, en nuestro estudio se presentó con una frecuencia baja en ambos grupos (5.8% en el grupo de 18 a 59 años y 17.1% en mayores de 60 años, con diferencia significativa), quizás por ser un síntoma subjetivo de medir similar al igual que la ageusia. La Sociedad Brasileña de Cirugía de Cabeza y Cuello propone que estos dos síntomas deben incluirse como parte de la detección de la infección por SARS-CoV-2, en ausencia de otras enfermedades respiratorias, como rinitis alérgica y rinosinusitis aguda o crónica. 17 En un estudio realizado en Italia, encontraron que el 33.9% de los pacientes positivos a COVID-19 tenían cambios en el sentido del olfato o el gusto y el 18.6% tenía cambios en ambos. Estos síntomas fueron más frecuentes en mujeres (52,6%) y en pacientes que tenían menos de 60 años. 18

Las lesiones dermatológicas en las cuales el daño tisular observado en muestras pulmonares y en algunas cutáneas en los pacientes con COVID-19 grave, sugieren un daño micro vascular oclusivo mediado por la activación del complemento. La manifestación cutánea más frecuente es un exantema maculopapular pruriginoso de locación en tronco y región proximal de las extremidades sin afectar las mucosas, afectando predominantemente a los adultos de 40 a 70 años. 19 En nuestro estudio obtuvimos que los AM de 60 años presentaron porcentaje bajo de este síntoma (6.2%) y un porcentaje aún menos frecuente en edades menores (3.1%). Además de no presentar diferencias con significancia entre los grupos.

En el análisis de las diferencias entre los grupos de los síntomas tanto típicos como atípicos al dividirlos por sexo, se obtuvo que dicha diferencia se mantuvo para la mayoría de los síntomas en ambos sexos, y sólo se mantuvo en el sexo femenino en los síntomas atípicos; alteración del estado de conciencia, anosmia y hemoptisis, sin dejar de mencionar que, aun así, las frecuencias en estos síntomas fueron más altas en los mayores de edad.

No se consideró incluir en el análisis a la variable vacunación, debido a que prácticamente todos los adultos mayores habían recibido una o dos dosis, (a excepción de 7), mientras que los adultos jóvenes que conformaron nuestro primer grupo de trabajo, sólo 11, habían recibido una dosis durante el tiempo que duró el estudio.

Conclusiones

Los cambios en el envejecimiento pueden generar una disminución en alguna sintomatología y la exacerbación en otras, o bien, la aparición de algunos otros síntomas no contemplados de manera común como la taquicardia, hipertensión arterial, vómito, alteración del estado de conciencia, caídas, deterioro funcional, anosmia, delirium, hemoptisis y vértigo.

La importancia de poder discernir del cuadro clínico típico, y poder determinar los síntomas atípicos de COVID-19 en el grupo de AM, se centra en contribuir a disminuir la vulnerabilidad de estos pacientes, con la finalidad de obtener una menor mortalidad de este grupo etario por un manejo tardío secundario, o un retraso en el diagnóstico por falta de sospecha clínica, para lograr identificar de una manera más precisa la infección, y cuestionar si debe existir un cambio en la definición operacional para este grupo poblacional

Conflicto de intereses

Los autores declaran no existir ningún conflicto de intereses, ni personales, ni profesionales.

Financiamiento

La presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores público, comercial, o sin ánimo de lucro. 

Anexos – Identificación de las manifestaciones clínicas atípicas por enfermedad COVID-19 en el adulto mayor.pdf

Referencias

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