El ictus isquémico

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 4–Abril 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº4: 243

Autor principal (primer firmante): Paula Lozano Pardos

Fecha recepción: 31 de marzo, 2023 

Fecha aceptación: 28 de abril, 2023 

Ref.: Ocronos. 2023;6(4) 243

Autores: Paula Lozano Pardos, Paula Rueda Peña, Irene Pérez Sanz, Beatriz López Santander, Ana Rabadán Pérez, Selene Gonzalo Martín.

Categoría profesional: enfermera/o.

Resumen

La isquemia cerebral congrega todas las alteraciones cerebrales que den lugar a problemas circulatorios y se divide en dos tipos (focal y global) el ictus isquémico tal y como lo conocemos hoy en día entra dentro de la isquemia focal.

Encontramos dos tipos de accidentes isquémicos: el accidente cerebrovascular transitorio (AIT) y el ictus isquémico agudo. Cada uno tiene unas características diferentes, por ejemplo, el transitorio tiene una duración corta en el tiempo y puede haber daños cerebrales objetivos o no.

La prevalencia es alarmante ya que, aunque actualmente es alta, se prevé que vaya a ir en aumento al envejecer la población europea. Además, en cuanto a la mortalidad, cabe destacar que entre un 20 y un 35% fallecen durante el primer mes del ictus.

La Enfermería es sumamente importante en esta patología ya que forma parte del equipo multidisciplinar que conforma la unidad de ictus.

Dichas unidades ayudan a una recuperación más pronta del paciente, disminuyendo también el coste de la estancia de éstos ya que, al haber sido atendidos en este tipo de unidad, la duración de la hospitalización se reduce considerablemente.

Palabras clave: ictus isquémico, accidente cerebrovascular, AIT, prevalencia, unidad de ictus, Enfermería.

Introducción

La isquemia cerebral engloba todas las posibles alteraciones cerebrales que deriven de un problema en el aporte circulatorio, bien sea cualitativo o cuantitativo. Hay dos tipos de isquemia: global y focal (1).

La focal se da en el territorio que está perfundido por una arteria ocluida o estenosada, la muerte cerebral la encontramos en esta región. La muerte celular es máxima en el foco isquémico y se puede extender a la penumbra, afectando a todos los elementos celulares (unión neurovascular, glía y neuronas) (1).

La global es provocada por una disminución en la perfusión cerebral como resultado de una hipotensión derivada, por ejemplo, de un shock cardiogénico o parada cardíaca. También podría darse por un aumento grave de la presión intracraneal debido a, por ejemplo, un traumatismo craneoencefálico.

En este tipo de isquemia hay una pérdida neuronal selectiva en áreas más vulnerables del hipocampo, cerebelo, neocórtex y tálamo. En la isquemia focal la mortalidad es del 12%, en la global el 80% no sobrevive a la hospitalización (1).

Según la definición actual de ictus isquémico, hablamos solo de isquemia cerebral focal (1).

Clasificación

Accidente isquémico transitorio (AIT)

Un AIT es un episodio transitorio de disfunción neurológica causado por isquemia focal cerebral de la médula espinal o retiniana sin infarto agudo (1).

Los pacientes que han sufrido un accidente isquémico transitorio (AIT) se consideran un grupo de alto riesgo para un infarto cerebral posterior e incluso para otros eventos vasculares (coronarios, sobre todo).

A la vez, el pronóstico de cada paciente es muy variable, por lo que la investigación del AIT se dirigirá a identificar lo que lo ha causado e iniciar el tratamiento preventivo más adecuado (1).

Ictus cerebral o ictus isquémico

El infarto del sistema nervioso central (SNC) se define como una necrosis o muerte celular en el cerebro, médula espinal o retina atribuible a isquemia, basado en (1):

  1. La demostración de un daño isquémico focal en un territorio vascular definido mediante anatomía patológica, técnicas de imagen u otra evidencia objetiva.

  2. Evidencia clínica de un daño isquémico focal en el cerebro, la médula espinal o la retina basándonos en síntomas que persisten >24 horas o hasta la muerte, y se han excluido otras causas.

Dependiendo de la etiología, los infartos cerebrales los clasificamos según los criterios del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología que considera cinco tipos diferentes: infarto aterotrombótico, lacunar, de causa rara y de origen indeterminado (1).

Prevalencia

El ictus es la segunda causa de muerte y la primera causa de discapacidad en Europa. Entre un 20 y un 35% de los pacientes fallecen durante el primer mes tras el ictus, y aproximadamente un tercio de los que han sobrevivido pierden su autonomía. A pesar de los significativos avances en esta enfermedad, el ictus sigue siendo devastador (2).

La incidencia de ictus en Europa (ajustada por edad) se estima entre 95 y 290/100.000 habitantes al año. Aproximadamente 1,1 millones de europeos sufren un ictus cada año; el 80% de los casos corresponden a ictus isquémico (2).

La tasa de prevalencia global de ictus en Europa en el inicio del siglo XXI fue de 1,34%, lo que corresponde a seis millones de eventos prevalentes de ictus anualmente. Las tasas de prevalencia de ictus van desde 5% en personas menores de 75 años a más de 10% en mayores de 80 años.

Como Europa está enfrentando el envejecimiento de su población (se espera que el número de personas mayores aumente un 35% entre 2017 y 2050), el número absoluto de pacientes que sufran un ictus cada año va a aumentar inevitablemente.

Las proyecciones indican que el envejecimiento de la población conducirá a un aumento en el número absoluto de casos a más de 1,5 millones al año para 2025 (2).

Factores de riesgo modificables de accidente cerebrovascular

La edad promedio fue de 69 años. Este dato es relevante ya que se ha comprobado que la incidencia aumenta rápidamente con la edad, y se duplica cada década después de los 55 años.

Además, a medida que los pacientes que ya sufrieron un accidente cerebrovascular (ACV) van envejeciendo tienen más riesgo de sufrir otro evento. Se ha encontrado que la mayor parte de la población fue de sexo femenino, aunque el riesgo es de 24   a 30   más alto en hombres, la cantidad anual de mujeres que sufren un ACV es mayor porque las mujeres tienen una mayor expectativa de vida (3).

La obesidad ha alcanzado proporciones epidémicas a nivel mundial, con al menos 2,8 millones de personas que mueren cada año como resultado de sobrepeso u obesidad. Una vez asociada con países de altos ingresos, la obesidad ahora también prevalece en países de bajos y medianos ingresos.

En adultos, el riesgo de ACV aumenta casi linealmente a partir de un índice de masa corporal (IMC) de 20, y los adultos con un IMC > 30 kg/m2 tienen un riesgo 70   mayor de ACV en comparación con pacientes con un IMC < 25 kg/m2 (3).

Tratamientos y cuidados específicos de Enfermería en la Unidad de Ictus (UI)

Las UI son estructuras geográficamente delimitadas con monitorización continua no invasiva, con personal entrenado y coordinado por médicos expertos en ictus (habitualmente neurólogos), que dirigen un equipo multidisciplinar.

Las UI constituyen el cuidado más efectivo del ictus y la intervención con mayor beneficio comunitario, habiendo demostrado su eficacia en términos de mortalidad (reducción 17%), recurrencia y dependencia (reducción 25%) (4).

También son coste-eficaces, pues contribuyen a disminuir la estancia media hospitalaria, la institucionalización y la readmisión (4).

Las UI deben tener enfermeras formadas y dedicadas a la atención del paciente con ictus. El cuidado se enfoca en el manejo del paciente de acuerdo con los protocolos preestablecidos, en la prevención de complicaciones, en la identificación precoz de dichas complicaciones, así como en proporcionar un cuidado y/o tratamiento específico para las mismas (4).

Dentro de los cuidados en la UI, el control de la tensión arterial (TA) es esencial. La hipertensión arterial es frecuente; se relaciona con el propio ictus, estrés, dolor, hipertensión preexistente y respuestas fisiológicas a la hipoxia.

La normalización de la tensión arterial en este contexto reduce el edema cerebral y el riesgo de transformación hemorrágica, aunque una excesiva disminución de la tensión arterial puede ser contraproducente al reducir la perfusión del área de penumbra e incrementar la zona de isquemia global.

En muchos casos, la tensión arterial se controla espontáneamente. La hipotensión arterial es rara en este contexto y hay que investigar la causa y corregirla cuando sea preciso (4).

Para conseguir reducciones de tensión arterial se recomienda el uso de fármacos antihipertensivos intravenosos de duración corta (labetalol, urapidilo), en bolus o en perfusión continua según las necesidades del paciente (4).

Es conocido que, en los primeros días tras un ictus, la temperatura superior a 37,5 ◦C se produce en un 20-50% de los pacientes, hasta el 50% presenta hiperglucemia y un 37-78% tienen disfagia; estos parámetros resultan en una mayor morbilidad y mortalidad (4).

Durante las primeras 24 horas postictus, la fiebre duplica la probabilidad de muerte a corto plazo 20. La fiebre ha de ser tratada precozmente con fármacos antitérmicos (paracetamol), identificando, además, las posibles fuentes de infección.

El personal de Enfermería debe observar y prevenir infecciones relacionadas con la atención sanitaria (IRAS), incidiendo en la atención a la manipulación de catéteres, retirar dispositivos innecesarios… Salvo que el paciente presente signos infección, no se recomienda la administración empírica de tratamiento antibiótico (4).

Es esencial y prioritario realizar un control correcto de la glucemia: la hipoglucemia puede imitar el ictus isquémico y ha de ser corregida de forma inmediata; la hiperglucemia es un factor de riesgo independiente de mal pronóstico.

La evidencia indica que la hiperglucemia persistente las primeras 24 h postictus se asocia con peores resultados que la normoglucemia y, por lo tanto, se debe tratar la hiperglucemia para alcanzar unos niveles de glucosa en sangre en un rango inferior a 180 mg/dl y monitorizarla estrechamente para prevenir hipoglucemia (4).

La disfagia es una complicación común y su detección temprana puede ser efectiva para identificar los pacientes con mayor riesgo de aspiración. Es primordial asegurar una deglución segura y eficaz por parte del paciente y garantizar los requerimientos nutricionales e hídricos.

Existen distintas pruebas para la detección de la disfagia, aunque no hay evidencia de cuál es más eficaz. Las más utilizadas en nuestro medio son el test del agua y el método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V). La prueba de elección deberá realizarse siempre antes de iniciar la medicación o la ingesta oral y reevaluarse si el paciente presenta cambios clínicos (4).

Conclusiones

El ictus isquémico es una patología muy prevalente, sobre todo en la población más longeva. A pesar de que hay factores sobre los que no podemos actuar, hay muchos factores de riesgo modificables sobre los cuales podemos trabajar (peso, control de tensión, dislipemia…).

Destacamos de nuevo la importancia del papel de Enfermería en los cuidados de un ictus isquémico mediante las unidades de ictus (test de disfagia, control de la tensión, monitorización cardíaca continua, prevención de complicaciones…).

También es trascendental la Enfermería tras un ictus isquémico ya que hay altas probabilidades de que un paciente que ya haya tenido uno vuelva a sufrir dicho evento. La enfermera ayudará a prevenirlo controlando glucemia, tensión, apoyará en la modificación de hábitos de vida…

Bibliografía

  1. Martínez-Sánchez P, Fuentes B, Ruiz G. Ictus isquémico, infarto cerebral y ataque isquémico transitorio. Medicine. 2015;11(71):4230-41.
  2. Soto Á, Guillén-Grima F, Morales G, Muñoz S, Aguinaga-Ontoso I, Fuentes-Aspe R. Prevalencia e incidencia de ictus en Europa: revisión sistemática y metaanálisis. An Sist Sanit Navar. 2022;45(1):e0979.
  3. Meza-Miranda ER, Romero-Espínola NR, Báez EA. Factores de riesgo modificables de enfermedades cerebrovascular en pacientes que han sufrido ictus. RNCM. 2021;4(4):24-31.
  4. Sanjuan E, Pancorbo O, Santana K, Miñarro O, Sala V, Muchada M, et al. Manejo del ictus agudo. Tratamientos y cuidados específicos de Enfermería en la Unidad de Ictus. Neurología. 2020.
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