Paciente femenino de 77 años con cuadro ictérico, dolor abdominal y edema, presenta compromiso hepático-renal y respiratorio. A propósito de un caso clínico. Hospital General Isidro Ayora. Loja-Ecuador

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 3–Marzo 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº3: 14-4

Autor principal (primer firmante): Gabriela Natali Amay Sánchez

Fecha recepción: 21 de Febrero, 2022

Fecha aceptación: 2 de Marzo, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(3) 14-4

 Autores: *Med. Gabriela Natali Amay Sánchez ** Med. Marco Vinicio Macancela González *** Med. Karin Jeanette Espinoza Jumbo **** Med. Cristian Alfonso Galarza Sánchez ***** Med. Juan Rafael Cabrera Torres****** Med. Alein Susana Cuenca González.

* Médico General. Hospital de Especialidades FFAA- Ecuador.

** Médico General. Médico Residente en Hospital General Manuel Ygnacio Monteros – Ecuador.

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

***Médico General. Médico Residente en la Clínica San Gregorio. Loja, Ecuador.

***** Universidad Nacional de Loja. Av. Pío Jaramillo Alvarado y Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Especialista en Medicina Interna. Maestría en Diabetes en la Universidad San Francisco de Quito, Docente de la Carrera de Medicina de la Facultad de la Salud Humana de la Universidad Nacional de Loja. Loja, Ecuador.

***** Médico General. Médico Residente en Clínica San Gregorio. Loja, Ecuador.

****** Médico General. Médico Residente en Clínica San Gregorio. Loja, Ecuador.

Resumen

Se presenta un caso de un paciente de sexo femenino de 77 años de edad, casada, raza mestiza, no refiere hábitos patológicos, sin embargo, destacan sus antecedentes clínicos en la etapa adulta, Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipertensión arterial diagnosticada desde hace 30 años, adjunta diagnóstico de Cirrosis hace 4 meses, sin tratamiento, quien desde hace aproximadamente 12 días y sin causa aparente, alude la presencia de dolor abdominal, localizado en fosa iliaca derecha y epigastrio, que se intensifica hace 22 horas, de intensidad 7/10 en la escala EVA, tipo cólico, que se irradia de forma difusa y se exacerba con la ingesta de alimentos (comida copiosa). Acompañado de ictericia generalizada IV-IV y edema de miembros inferiores con fóvea, de inicio agudo, predominio vespertino, blando, pálido e indoloro, de 10 días de evolución; Manifiesta acudir a hospital de Cariamanga sin embargo, el cuadro no mejora, por lo que es trasladada por familiares al servicio de emergencia de esta casa de salud.

Es ingresado al Hospital General Isidro Ayora, con una presión arterial de 140/84 mmHg, frecuencia cardiaca 75 lpm (latidos por minuto), frecuencia respiratoria 21 rpm, saturación de oxígeno 92%, temperatura axilar 36.6°C. La paciente fue hospitalizada durante 12 días, durante los cuales se realizan exámenes de laboratorio biometría hemática, gasometría, química sanguínea, perfil hepático, además pruebas de imagen como un eco de abdomen superior, en el que destaca: hígado a nivel de lóbulo derecho, disminuido de tamaño, presencia abundante de líquido libre perihepático, periesplénico y a nivel esplénico; otra de las pruebas realizadas fue la Tomografía computarizada de tórax, cuya impresión diagnóstica según el especialista, describe los siguientes hallazgos: Cambios degenerativos de la columna dorsal, atelectasias en lóbulo inferior derecho, calcificación apical derecha, engrosamiento pleural bibasal, calcificaciones del cayado aórtico, hepatopatía crónica y ascitis.

Palabras clave: Dolor Abdominal, ictericia y edema.

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Summary

We present a case of a 77-year-old female patient, married, mestizo, does not refer pathological habits, however, its clinical history in adulthood, type 2 Diabetes Mellitus and arterial hypertension diagnosed 30 years ago stand out. , attached a diagnosis of Cirrhosis 4 months ago, without treatment, who for approximately 12 days and without apparent cause, alludes to the presence of abdominal pain, located in the right iliac fossa and epigastrium, which intensifies for 22 hours, intensity 7/10 on the VAS scale, colic type, which radiates diffusely and is exacerbated by food intake (copious food). Accompanied by generalized jaundice, of mild intensity and edema of the lower limbs with pitting, of acute onset, predominance in the evening, soft, pale and painless, of 10 days of evolution; She claims to go to the Cariamanga hospital, however, the condition does not improve, so she is transferred by relatives to the emergency service of this health home.

He was admitted to the Isidro Ayora General Hospital, with a blood pressure of 140/84 mmHg, heart rate 75 bpm, respiratory rate 21 rpm, oxygen saturation 92%, axillary temperature 36.6 ° C. The patient was hospitalized for 12 days, during which laboratory tests were performed, hematic biometry, blood gas, blood chemistry, liver profile, as well as imaging tests such as an upper abdominal echo, in which the following stand out: liver at the level of the right lobe, decreased in size, abundant presence of free perihepatic, perisplenic and splenic fluid; Another of the tests performed was the chest computed tomography, whose diagnostic impression according to the specialist describes the following findings: degenerative changes of the dorsal spine, atelectasis in the right lower lobe, right apical calcification, bibasal pleural thickening, calcifications of the aortic arch, chronic liver disease and ascites.

Key words

Abdominal pain, jaundice, edema.

Introducción

La lesión renal, incluida la lesión renal aguda (LRA) y la enfermedad renal crónica (ERC), se han vuelto muy comunes, en pacientes críticamente enfermos tratados en UCI. Muchos estudios epidemiológicos han revelado asociaciones significativas de lesión renal aguda (LRA) y de enfermedad renal crónica (ERC) con malos resultados de alta mortalidad y costos médicos. Aunque muchos estudios básicos han aclarado los posibles mecanismos de la sepsis y la IRA séptica, la traducción de los hallazgos obtenidos al entorno clínico no ha tenido éxito hasta la fecha. Actualmente no se dispone de ningún fármaco específico contra la sepsis humana o la IRA.

El notable progreso de las técnicas de diálisis, como la terapia de reemplazo renal continua (TRRC), ha permitido el control de la «uremia» en pacientes hemodinámicamente inestables; sin embargo, los pacientes con IRA séptica que requieren diálisis siguen mostrando una mortalidad inaceptablemente alta. Por lo tanto, se deben realizar más investigaciones para mejorar el resultado de la sepsis y la IRA séptica. Comprender el papel de la lesión renal como amplificador en la sepsis y la insuficiencia orgánica múltiple podría apoyar la identificación de nuevos objetivos farmacológicos para la sepsis y la IRA séptica.

Presentación de caso

Paciente femenina de 77 años de edad, con antecedentes patológicos personales de importancia: hipertensión arterial, diabetes Mellitus tipo 2 y cirrosis hepática. Acude a emergencia por presentar desde hace aproximadamente 12 días y sin causa aparente, dolor abdominal, localizado en fosa iliaca derecha y epigastrio, que se intensifica hace 22 horas, de intensidad 7/10 en la escala EVA, tipo cólico, que se irradia de forma difusa y se exacerba con la ingesta de alimentos (comida copiosa). Acompañado de ictericia generalizada, de leve intensidad y edema de miembros inferiores con fóvea, de inicio agudo, predominio vespertino, blando, pálido e indoloro, de 10 días de evolución.

Además, refiere que desde hace 8 días y sin causa aparente, presenta náuseas y vómito, sin contenido alimentario, con frecuencia de 2-3 veces al día, no especifica la cantidad. Concomitante al cuadro, presenta disnea desde hace 3 días, que evoluciona de grandes a medianos esfuerzos, odinofagia, disminución del volumen urinario y malestar generalizado, no destaca cuadros diarreicos, ni alza térmica. Manifiesta acudir al hospital de Cariamanga sin embargo, el cuadro no mejora, por lo que es trasladada por familiares al servicio de emergencia de esta casa de salud.

Antecedentes

-A. Patológicos personales:

CLÍNICOS:

En la infancia:

  • No refiere

Etapa adulta: Diagnosticado con:

  • Diabetes Mellitus Tipo 2 diagnosticada desde hace 30 años, tratada con insulina NPH 20 UI-AM y 10 UI-PM, suspendida hace 8 días, durante hospitalización en Cariamanga.
  • Hipertensión arterial en tratamiento desde hace 30 años con losartán 100 mg por vía oral cada día
  • Diagnóstico de Cirrosis desde hace 4 meses aproximadamente sin tratamiento.

TRAUMÁTICOS:

  • No refiere

ALERGIAS

  • Ninguna

MEDICAMENTOS

  • Insulina NPH 20UI-AM y 10UI-PM (tratamiento de Diabetes Mellitus tipo 2)
  • Losartán 100 mg VO cada día (tratamiento de HTA)

-A. Patológicos familiares:

LÍNEA MATERNA: No refiere

LÍNEA PATERNA: Padre con hipertensión arterial

HIJOS: 2 hijos con Diabetes Mellitus Tipo 2

Hábitos fisiológicos:

  • SUEÑO: 3 horas, no reparador
  • ALIMENTACIÓN: 2 veces al día, dieta blanda, el paciente afirma que a perdido el apetito
  • MICCIÓN: 2 veces al día
  • DEPOSICIÓN: 2 veces al día. Clasificada en tipo “Normal”, según la escala de heces de Bristol tipo 3

Hábitos patológicos:

  • TABACO: No refiere
  • DROGAS: No refiere
  • ALCOHOL: No refiere
  • AUTOMEDICACIÓN: No refiere

Contexto socioeconómico y cultural:

  • Paciente vive con su esposo en una casa de 2 habitaciones construida de ladrillo y cemento.
  • No posee animales intradomiciliarios.
  • Posee servicios básicos como agua potable, luz eléctrica y alcantarillado.
  • Los ingresos económicos los aportan sus hijos.
  • Posee una buena relación con sus familiares, vecinos y la comunidad en general donde vive

MOTIVOS DE CONSULTA:

  • DOLOR ABDOMINAL
  • ICTERICIA
  • EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES

Examen físico

Signos vitales

  • Tensión arterial (TA): 140/84 mmHg.
  • Frecuencia cardíaca (FC): 75 lpm.
  • Frecuencia respiratoria (FR): 21 rpm.
  • Temperatura axilar: 36.6 °C
  • Saturación de oxígeno (SatO2): 92%
  • Peso: 75 kg

Estado de conciencia

  • Paciente afebril, lúcido, orientado en tiempo espacio y persona. Glasgow 15/15.

Cabeza: Simétrica, normocefálica, de tamaño y volumen normal, cabello de implantación normal de acuerdo a la edad. Frente: sin presencia de cicatrices. Cejas: Simétricas, de implantación normal. Párpados: De características normales. Ojos: Globos oculares simétricos, pupilas isocóricas fotorreactivas, iris cafés oscuros, escleras ictéricas, conjuntivas pálidas Nariz: Tabique en posición central normal, fosas nasales permeables, pilificación normal. Orejas: Implantación normal. Boca: Comisuras labiales simétricas, mucosas orales secas, lengua saburral, piezas dentales propias; amígdalas, úvula, pilares anteriores y posteriores normales de tamaño y constitución normal Cuello: simétrico, móvil, no se palpan adenopatías, no ingurgitación yugular, tiroides A0.

Tórax: Simétrico, frecuencia cardíaca normal (75 lpm), movimientos respiratorios de amplitud y frecuencia normal (21 rpm), sin presencia de cicatrices Corazón: R1-R2 rítmicos, no soplos, ni arritmias. Pulmones: Murmullo alveolar disminuidos y presencia de estertores en pulmón izquierdo, además Leves crepitantes con predominio en región basal derecha

Abdomen: Abdomen simétrico, globoso, distendido, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, epigastrio y fosa Iliaca derecho (Murphy positivo), no depresiones, ni presencia de cicatrices con presencia de abundante panículo adiposo: Perímetro abdominal (PA: 121 cm) presencia difusa de varias petequias a nivel de epigastrio, hipocondrios derecho e izquierdo, red venosa abdominal leve, ruidos hidroaéreos disminuidos, a la percusión se evidencia onda ascítica. No se palpan masas ni megalias

Extremidades:

Extremidades superiores: Tono y fuerza muscular conservadas, grado 5 según escala de Daniels; Extremidades inferiores: Tono, fuerza y movilidad disminuida, grado 3 según escala de Daniels. además se evidencia edema con fóvea (+++/4)

Región genital: Sin alteraciones

Evidencia del estado del paciente

  • Fotografía expuesta bajo consentimiento informado del paciente

Ver: Anexos – Paciente femenino de 77 años con cuadro ictérico, dolor abdominal y edema, presenta compromiso hepático-renal y respiratorio, al final del artículo

Síndrome según el cuadro clínico del paciente

  • Síndrome ictérico agudo afebril con compromiso respiratorio

Pruebas de laboratorio

  • HISOPADO- Prueba de Antígeno

Ver: Anexos – Paciente femenino de 77 años con cuadro ictérico, dolor abdominal y edema, presenta compromiso hepático-renal y respiratorio, al final del artículo

Interpretación: Según prueba de Hisopado, dio negativo para COVID-19

  • QUÍMICA SANGUÍNEA

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Interpretación: Se puede evidenciar elevación de la glucosa basal, al ser una paciente con Diabetes Mellitus 2, el rango normal de glucosa en ayunas para decir que se encuentra controlada debería ser de 70-130 mg/dl, sin embargo, se evidencia que en este caso sobrepasa dicho rango, lo que podemos asociarlo a restricción de administración de insulina desde hace 8 días.

Con respecto a la urea elevada dos veces el valor normal hay que considerar que puede ser por un fallo hepático siempre que las transaminasas también se encuentren elevadas, también puede ser debido a un fallo renal manifestado por un incremento simultáneo de los niveles de creatinina, en el caso de la paciente pues se evidencian ambas situaciones por ende establecemos que hay fallo en ambos niveles

La creatinina se encuentra aumentada 4 veces su valor normal concomitante a la elevación de urea, se establece un fallo renal.

Aclaramiento de creatinina calculado: 9.58 mL/min/1.73 m2. Confirmando una insuficiencia renal en estadío 5.

Las proteínas totales están ligeramente disminuidas, la albúmina al ser una proteína sintetizada por el hígado en este caso tiende a disminuir por dos situaciones primero por daño hepático (diagnóstico de cirrosis desde hace 4 meses) y segundo por la posible existencia de daño renal (por la que se podría perder albúmina en la orina).

La AST se observa en un valor doble al rango normal, lo que confirma la destrucción de las células hepáticas por la presencia de cirrosis.

La Gamma Glutamil transferasa se encuentra por sobre 6 veces su rango normal, lo que es indicativo de una obstrucción en los conductos biliares.

La bilirrubina total elevada a expensas de la directa se justifica por un daño hepático

  • BIOMETRÍA HEMÁTICA

Ver: Anexos – Paciente femenino de 77 años con cuadro ictérico, dolor abdominal y edema, presenta compromiso hepático-renal y respiratorio, al final del artículo

Interpretación: Se observa una linfocitosis con valor absoluto |3066|. Los monocitos |945|, neutrófilos |6247|, eosinófilos |199| y basófilos |42| están dentro de rangos normales.

De acuerdo a los valores de hemoglobina y hematocrito bajos se evidencia la existencia de anemia que al relacionar con el volumen corpuscular medio normal y la hemoglobina corpuscular media ligeramente elevada, corresponde a una ANEMIA NORMOCÍTICA HIPERCRÓMICA. Además de que estos valores nos confirman un proceso crónico y por ende se afilia esta anemia a insuficiencia renal.

RDW (Amplitud de Distribución eritrocitaria) elevada, por lo que los eritrocitos presentarán un tamaño mayor a lo normal.

Al observar un TTP, TP Y INR elevados, asociamos a la existencia de una alteración que conlleva a que la sangre tarde mucho más tiempo en formar coágulos y coagularse.

VES alta, puede ser por inflamación, infección o por una enfermedad renal crónica

  • GASOMETRÍA

Ver: Anexos – Paciente femenino de 77 años con cuadro ictérico, dolor abdominal y edema, presenta compromiso hepático-renal y respiratorio, al final del artículo

Interpretación: se evidencia una Alcalosis tipo respiratoria, Así mismo se observan los niveles de sodio en rango normal por lo que se descarta la existencia de hiponatremia e igualmente el potasio se encuentra en un rango normal.

Se calcula la osmolaridad plasmática del paciente para orientarnos a la posible patología que está sucediendo en la paciente. Teniendo en cuenta que la misma, se encuentra por sobre el valor normal que va de 280-295 mOsmo/L, lo que nos orienta proceso de tipo Hipervolérmico de acuerdo al resultado obtenido de 305.

  • UROANÁLISIS

Ver: Anexos – Paciente femenino de 77 años con cuadro ictérico, dolor abdominal y edema, presenta compromiso hepático-renal y respiratorio, al final del artículo

Interpretación: Se observa una densidad normal, pH normal, Glucosa, leucocitos, nitritos negativo, en cuanto a cetonas hay trazas pero es un signo no relevante que se puede explicar por qué la paciente presenta varias horas de ayuno o un consumo bajo de carbohidratos, además se descarta proceso infeccioso urinario.

Se demuestra la existencia de leucocitos 6-8 por campo, lo que denota en una infección del tracto urinario y con el factor predisponente que es la sonda vesical que se le colocó para medir el volumen urinario.

Con la existencia de Hematíes en orina 6-8 por campo, podemos sospechar de la presencia de problemas renales o de las vías urinarias, como infección o cálculos lo importante es pedir hematíes dismórficos para determinar donde es el daño exacto.

Finalmente apreciamos esporas de hongos +++. Estas infecciones están provocadas principalmente por Candida y se producen sobre todo en personas con una sonda vesical o por falta de uso de jabones íntimos.

  • UROCULTIVO

Ver: Anexos – Paciente femenino de 77 años con cuadro ictérico, dolor abdominal y edema, presenta compromiso hepático-renal y respiratorio, al final del artículo

Interpretación: Efectivamente confirmamos el desarrollo de candida parapsilosis por el uso de sonda vesical

  • HEMOCULTIVO

Ver: Anexos – Paciente femenino de 77 años con cuadro ictérico, dolor abdominal y edema, presenta compromiso hepático-renal y respiratorio, al final del artículo

Interpretación: Hemocultivo de dos muestras de sangre venosa de pierna izquierda y derecha, a las 24, 48 horas y 5 días sin crecimiento bacteriano.

  • CULTIVO-HISOPADO RECTAL

Ver: Anexos – Paciente femenino de 77 años con cuadro ictérico, dolor abdominal y edema, presenta compromiso hepático-renal y respiratorio, al final del artículo

Interpretación: Sin crecimiento bacteriano a las 48 horas de incubación

  • FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA

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Interpretación: En la serie roja se observó anisocitosis debido a anemia, con tendencia a macrocitosis y algunos poiquilocitos (hematíes con forma anormal: esferocitos, acantocitos, drepanocitos, los dacriocitos, los eliptocitos y los codocitos)

En la serie blanca hay una morfología conservada y las plaquetas están en rangos normales

  • EXAMEN DE LÍQUIDO ASCÍTICO

Ver: Anexos – Paciente femenino de 77 años con cuadro ictérico, dolor abdominal y edema, presenta compromiso hepático-renal y respiratorio, al final del artículo

Interpretación: En este estudio no se muestran datos que nos ayuden a identificar el tipo de trasudado o exudado. Sin embargo, en el informe de la paciente nos hacen conocer que al analizar el estudio se presenta un GASA (gradiente albúmina sérica-ascitis) >1.1, lo que nos lleva asociar la existencia de hipertensión portal debido a antecedente de cirrosis no tratada. Llama mucho la atención la presencia de glóbulos rojos 869/ul y patrón hemático postcentrifugado, lo que denota en la probabilidad de punción traumática como primera causa, una neoplasia como segunda causa o una peritonitis tuberculosa como tercera etiología, lo importante de realizar un citológico de la muestra.

  • BACILOSCOPIA DE LÍQUIDO PERITONEAL

Ver: Anexos – Paciente femenino de 77 años con cuadro ictérico, dolor abdominal y edema, presenta compromiso hepático-renal y respiratorio, al final del artículo

Interpretación: la baciloscopia de una muestra de líquido peritoneal dio como resultado negativo

Pruebas de imagen

  • Ecografía de abdomen superior

Ver: Anexos – Paciente femenino de 77 años con cuadro ictérico, dolor abdominal y edema, presenta compromiso hepático-renal y respiratorio, al final del artículo

Se solicitó ecografía de abdomen superior con hallazgos en hígado de contornos lobulados, parénquima heterogéneo micronodular, lóbulo derecho disminuido de tamaño. Vesícula biliar distendida, mide 69 x 26 x 25 mm, paredes engrosadas, miden 5,8 mm, en su interior se observa litios que producen sombra sónica posterior, el de mayor tamaño mide 17 mm y presencia de moderada cantidad de barro biliar. Colédoco fino, mide 3,6 mm. Porta mide 7 mm. Riñones de localización habitual, forma normal, disminuidos de tamaño.

Riñón derecho mide 74 x 36 x 32 mm. Cortical de 15 mm.

Riñón izquierdo mide 69 x 35 x 31 mm. Cortical de 12,8 mm

Presencia abundante líquido libre perihepático, periesplénico, correderas parietocólicas y a nivel pélvico.

Impresión diagnóstica

  • Hepatopatía crónica.
  • Colelitiasis-barro biliar.
  • Vesícula biliar con engrosamiento de sus paredes, probablemente reactiva a proceso sistémico.
  • Riñones disminuidos de tamaño, correlacionar con función renal.
  • Ascitis.

Endoscopia digestiva alta

Se realizó endoscopia digestiva alta. Duodeno, bulbo amplio regular. Segunda porción de aspecto normal. Píloro central y permeable. Estómago distensible y contráctil, mucosa de antro y cuerpo caracterizada por eritema generalizado, fondo de aspecto normal. Cardias cerrado.

Hallazgos en esófago permeable. En tercio distal se evidencian 2 varices esofágicas pequeñas que se colapsan con la insuflación sin evidencia de signos de sangrado activo o reciente.

Impresión diagnóstica

  • Varices esofágicas pequeñas.

Tomografía computarizada de tórax

Ver: Anexos – Paciente femenino de 77 años con cuadro ictérico, dolor abdominal y edema, presenta compromiso hepático-renal y respiratorio, al final del artículo

Se pidió tomografía computarizada de tórax. A nivel de estructuras óseas se observan cambios degenerativos de la columna dorsal. Se observan bandas atelectásicas en lóbulo inferior derecho. Calcificación en lóbulo superior derecho, segmento apical. Silueta cardiaca de tamaño normal, grandes vasos y demás estructuras vasculares visualizadas no muestran cambios de significado importante, Calcificaciones del cayado aórtico. Presencia de imagen nodular de 14 mm en el lóbulo derecho de la glándula tiroides. En cortes altos del abdomen se aprecia, hígado de contornos lobulados, estructura rugosa, y presencia de ascitis en moderada cantidad.

Impresión diagnóstica

  • Cambios degenerativos de la columna dorsal.
  • Atelectasias en lóbulo inferior derecho.
  • Calcificación apical derecha.
  • Engrosamiento pleural bibasal.
  • Calcificaciones del cayado aórtico.
  • Nódulo en el lóbulo derecho tiroideo.
  • Hepatopatía crónica.
  • Ascitis

Diagnóstico definitivo

Patologías presentes en el paciente: CIE-10

  • Enfermedad renal crónica, estadio 5 N185
  • Síndrome hepatorrenal grado I  K767
  • Choque séptico secundario a cirrosis hepática R572

Resumen de tratamiento y procedimientos terapéuticos

  • Indicaciones UCI
    • Reposo monitoreo
    • Omeprazol 40 mg IV diario
    • Piperacilina tazobactam 2.25 g IV cada 8 horas
    • Noradrenalina infusión continua
    • Albúmina humana 20% IV cada dia
    • Lactulosa 15 ml oral cada 12 horas
    • N-Acetilcisteína 300 mg IV cada 8 horas
    • Enzimas digestivas cada comida oral
  • Indicaciones en clínica
    • Control de signos vitales cada 4 horas
    • Control de ingesta-excreta
    • Dieta blanda hiposódica para diabéticos

Discusión del caso

Mujer de 77 años de edad es recibida por emergencia por cuadro de dolor abdominal, ictericia, edema, náuseas, vómito, disnea y malestar general. Durante su internación se evidencia oliguria, ascitis, sepsis de foco biliar y injuria renal aguda sobre componente crónico en paciente diabética e hipertensa con adicional coagulopatía, motivo por el cual es trasladada a la unidad de cuidados intensivos – UCI. Recibiendo antimicrobiano en base a piperacilina, tazobactam, protector gástrico, diurético de asa, albúmina humana, es dada de alta de UCI con los siguientes diagnósticos de salida: shock séptico de foco abdominal, cálculo de conducto biliar con colecistitis, síndrome hepato-renal, ascitis, enfermedad renal crónica estadío V reagudizada, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y obesidad.

Al día 7 de internación es recibida desde UCI en piso de clínica a cargo de Medicina Interna, agregándole fluconazol al manejo estando pendiente resultado de urocultivo. Al 8° día es solicitada por nefrología, por elevación de azoados, compromiso de la tasa de filtración glomerular y al día 9 queda a cargo de gastroenterología, agendándose foco renal y endoscopía digestiva alta, se hace necesario agregar al manejo apoyo con noradrenalina parenteral infusión continua en relación a valores de glucemia capilar se hace rescates con insulina cristalina subcutánea. Al día 12 se interconsulta a endocrinología, por diabetes y valores de glucemia.

Al día 14, se deja proteínas de nutrición enteral para complemento dietético, al día 15 se agrega al manejo enemas con lactulosa, esquema de insulina NPH, se continúa oxigenoterapia.

Su evolución clínica se caracteriza por deterioro progresivo del sensorio, dificultad para alimentación enteral por lo que se colocó sonda nasogástrica para cuidados dietéticos, adicional dependencia de oxígeno, así como apoyo vasopresor con incremento paulatino, ante variables de compromiso del estado hemodinámico, con restricción ventilatoria sobreañadida, misma que es restrictiva en función de abdomen distendido, disminuye débito urinario, lo que hace entender de fallo orgánico múltiple con alta probabilidad de fallecimiento.

Al día 20 presenta evento de asistolia, se realizan maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada sin respuesta, la paciente fallece.

Conclusiones

La enfermedad renal crónica es un problema de salud pública importante. Una revisión sistemática, basada en estudios poblacionales de países desarrollados, describió una prevalencia media de 7,2% (individuos mayores de 30 años). La ERC en el adulto se define como la presencia de una alteración estructural o funcional renal (sedimento, imagen, histología) que persiste más de 3 meses, con o sin deterioro de la función renal; o un filtrado glomerular (FG) < 60 ml/min/1,73 m2 sin otros signos de enfermedad renal.

Los factores señalados como HTA y Diabetes son predictores de inicio y/o de progresión de ERC, todos de manera directa o indirecta están subordinados a la magnitud de la proteinuria, siendo esta el mayor factor de riesgo de progresión. De ahí que el manejo de la ERC se base fundamentalmente en medidas anti proteinurias. En la hipertensión arterial (HTA) se recomiendan cifras de presión arterial clínica < 140/90 mmHg en el paciente con ERC, pudiéndose reducir este objetivo a 130/80 mmHg en pacientes diabéticos o con proteinuria.

En pacientes con HTA y enfermedad renal crónica (ERC), especialmente si son diabéticos, es recomendable la monitorización ambulatoria de la tensión arterial, dada la frecuencia de hipertensión enmascarada o incremento nocturno de la tensión arterial. La diabetes es un potente factor iniciador, siendo la causa más frecuente de ERC terminal. En consultas de ERC su prevalencia puede alcanzar actualmente al 40-50% de los pacientes. Como factor de progresión, la proteinuria condicionada por la nefropatía diabética es el principal predictor. De hecho, el grado de progresión depende directamente de la magnitud de la proteinuria: diabéticos y no diabéticos progresan igual a similares niveles de proteinuria.

Asimismo, en estudios poblaciones los niveles elevados de HbA1, se han asociado a mayor riesgo de enfermedad renal crónica (ERC). El control de la diabetes debe ser un objetivo prioritario, especialmente en pacientes proteinúricos.

Ver: Anexos – Paciente femenino de 77 años con cuadro ictérico, dolor abdominal y edema, presenta compromiso hepático-renal y respiratorio, al final del artículo

El síndrome hepatorrenal es una complicación grave que presentan los pacientes con cirrosis y ascitis. La insuficiencia renal es de carácter funcional y está causada por vasoconstricción renal. El síndrome hepatorrenal (SHR) ocurre en el 10% de los pacientes con cirrosis avanzada. El diagnóstico de síndrome hepatorrenal se basa en la exclusión de otras etiologías de insuficiencia renal.

Hay dos tipos de síndrome hepatorrenal: el tipo 1, que es de inicio rápido y evolución progresiva, con una supervivencia media de 15 días sin tratamiento. Se caracteriza por un deterioro notable y rápidamente progresivo de la función renal. En la mayor parte de los casos se observa oliguria progresiva. La retención de sodio es intensa, la concentración plasmática de urea, creatinina y potasio están elevadas y, generalmente, se produce una hiponatremia dilucional. La creatininemia alcanza valores superiores a 2,5 mg/dl en menos de 2 semanas. El tipo 2, que es menos grave y progresivo, con una supervivencia media de 6 meses; se caracteriza por una forma más estable de insuficiencia renal (creatinina plasmática < 2,5 mg/dl).

Los pacientes cirróticos presentan frecuentemente complicaciones graves de su enfermedad que requieren ingreso en la UCI. La encefalopatía hepática grado III-IV, el shock séptico, el fracaso agudo sobre crónico y la hemorragia variceal son descompensaciones que precisan un tratamiento intensivo específico en el paciente cirrótico. La mayor eficacia de los tratamientos empleados en cuidados intensivos y la generalización de los programas de trasplante hepático han mejorado de manera sustancial el pronóstico del paciente cirrótico crítico, hecho que ha facilitado su ingreso en las unidades de terapia intensiva.

Agradecimiento

Agradecemos de forma general, a todas las personas que hicieron posible la realización de este artículo. De manera especial a nuestro docente, el Dr. Cristian Galarza, quien es nuestro guía y mentor en este proceso de formación profesional, quien con toda la predisposición y asertividad, ha sabido aplicar las distintas técnicas y metodologías para que sus estudiantes, puedan obtener los conocimientos para el ámbito teórico- práctico en relación con la salud.

De igual manera, al grupo de Médicos tratantes:

  • Med. Inter. Sheyla Cristina Contento Ramón.
  • Med. Inter. Daniel Alfredo Pacheco Montoya
  • Med. Inter. Angélica María Gordillo Íñiguez
  • Med. Gastro. Alexandra Mariela Tenezaca Méndez

Por su tiempo y apoyo con todos los integrantes de este grupo, para poder realizar y culminar con éxito la presentación del actual caso clínico.

Conflicto de intereses

En la presentación de este caso clínico, los autores declaran que no existió ningún conflicto de interés.

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Referencias bibliográficas

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