La historia clínica y el tratamiento de datos

Autora: Aisea Uribe Fariñas

Introducción

Hablar de historia clínica es hablar sobre los antecedentes médicos de un ciudadano. Por lo tanto, es primordial preservar su intimidad a la hora de tratar este tipo de datos. Todo ello se basa en la legislación española vigente, principalmente en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, que regula la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Esta norma incluye varios apartados. En primer lugar, habla del derecho a la intimidad del paciente:

“Artículo 7. Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley. Los centros sanitarios adoptarán las medidas oportunas para garantizar los derechos a los que se refiere el apartado anterior, y elaborarán, cuando proceda, las normas y los procedimientos protocolizados que garanticen el acceso legal a los datos de los pacientes.”

A continuación, desarrolla el respeto de la autonomía del paciente, hablando sobre el consentimiento informado, la decisión del paciente sobre varias opciones clínicas disponibles, el consentimiento informado y el consentimiento por representación, en casos como pacientes menores de edad o con estados físicos o psíquicos no aptos para la toma de decisiones.

La Ley también regula los informes de alta (voluntaria o forzosa) y otros trámites administrativos, como la emisión de justificantes. De todas formas, este trabajo estará enfocado en otro punto, la historia clínica, un documento muy importante en el día a día del auxiliar administrativo.

Definición y archivo de la historia clínica

La historia clínica se puede definir como el conjunto de la documentación perteneciente a los procesos asistenciales médicos de un paciente, identificando a todo el personal sanitario que ha participado en ellos, cuyo objetivo es obtener la máxima integración e información posible de la documentación clínica de cada paciente.

Cada centro local o primario deberá archivar las historias clínicas de sus pacientes, preferentemente en soporte informático sobre en papel, de manera que queden garantizadas su total seguridad, la recuperación de la información en cualquier momento y su correcta conservación.

Las administraciones sanitarias serán las encargadas de establecer los mecanismos que garanticen la autenticidad del contenido de la historia clínica, así como de los cambios realizados en ella, haciendo constar la fecha y hora, motivo de la modificación y personal que ejecuta la alteración de la historia.

Las Comunidades Autónomas, a través de las Consejerías de Sanidad, aprobarán las medidas legales necesarias para que los centros adopten las medidas técnicas y humanas adecuadas para proteger y archivar las historias clínicas, evitando su pérdida o destrucción, tanto accidental como provocada.

Contenido de la historia clínica de cada paciente

La historia clínica incorporará toda información que se considere de relevancia para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Cualquier paciente tiene derecho a que quede constancia, en el soporte técnico más adecuado, de los datos obtenidos en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en los centros de atención primaria como de atención especializada.

El fin principal de la historia clínica de un paciente es facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del individuo. El contenido básico de la historia clínica consta de los siguientes puntos, como norma general:

1. La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
2. La autorización de ingreso. (En el caso de hospitalización)
3. El informe de urgencia. (En el caso de hospitalización)
4. La anamnesis y la exploración física.
5. La evolución.
6. Las órdenes médicas.
7. La hoja de interconsulta.
8. Los informes de exploraciones complementarias.
9. El consentimiento informado. (En el caso de hospitalización)
10. El informe de anestesia. (En el caso de hospitalización)
11. El informe de quirófano o de registro del parto. (En el caso de hospitalización)
12. El informe de anatomía patológica. (En el caso de hospitalización)
13. La evolución y planificación de cuidados de Enfermería.
14. La aplicación terapéutica de Enfermería.
15. El gráfico de constantes. (En el caso de hospitalización)
16. El informe clínico de alta. (En el caso de hospitalización)

Los profesionales del sistema de salud que atiendan al paciente serán los encargados de cumplimentar y actualizar, en su caso, la historia clínica del paciente. Este documento se creará y mantendrá con unos criterios básicos de unidad, integración, para facilitar la comprensión de la misma al siguiente facultativo que atienda al paciente.

Usos de la historia clínica

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, en su artículo 16, habla de:

“La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia.

Cada centro establecerá los métodos que posibiliten en todo momento el acceso a la historia clínica de cada paciente por los profesionales que le asisten.”

La Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y la Ley 14/1986, General de Sanidad, establecen el acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia. Se deberán almacenar los datos clínicos de manera independiente de los datos personales del paciente, con el objetivo de asegurar su anonimato, salvo que el paciente otorgue su consentimiento expreso o sean necesarios para una investigación judicial. El acceso a los datos y documentos de la historia clínica queda limitado estrictamente a los fines específicos de cada caso, según el apartado 3 del artículo 16.

El personal sanitario de inspección, tiene acceso a las historias clínicas para la comprobación de la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligación del centro en relación con los pacientes y usuarios o la propia administración sanitaria. Todo el personal que accede a los datos de la historia clínica queda sujeto al deber de secreto profesional.

Las Comunidades Autónomas regularán el procedimiento para que quede constancia del acceso a la historia clínica y de su uso.

La conservación de la documentación clínica

Los centros sanitarios deberán conservar la documentación clínica para su correcto mantenimiento y seguridad, para la debida asistencia al paciente, durante un tiempo mínimo cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial.

La documentación clínica también se conservará a efectos judiciales, cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Su conservación se llevará a cabo evitando la identificación de las personas afectadas.

Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes, según el apartado 3 del artículo 17.

La unidad de admisión y documentación clínica es la encargada de integrar en un solo archivo las historias clínicas, tanto de centros con pacientes hospitalizados como las de centros que atiendan a un número suficiente de pacientes bajo cualquier modalidad asistencial. La custodia de dichas historias clínicas estará bajo la responsabilidad de la dirección del centro sanitario.

Es de aplicación a la historia clínica lo establecido en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales.

Derechos de acceso a la historia clínica

El paciente tiene el derecho a acceder a la historia clínica y a obtener copia de ella. El procedimiento para llevarlo a cabo lo establecerán los centros de salud de atención primaria.

El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también por representación debidamente acreditada, tanto por parte de un familiar como por parte de un tercero, según establece el apartado 2 del artículo 18.

El derecho al acceso del paciente a la historia clínica no puede perjudicar al derecho a la confidencialidad de terceras, ni perjudicar a los profesionales que la elaboraron, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.

Los centros sanitarios facilitarán el acceso a la historia clínica de personas fallecidas a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido. Por otra parte, un tercero solo puede acceder a la historia clínica para los datos necesarios, por un riesgo para su salud. Por último, no se facilitará información sobre la intimidad del fallecido, las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni datos que perjudiquen a terceros.

Derechos relacionados con la custodia de la historia clínica

Los centros sanitarios establezcan un mecanismo de custodia activa y diligente de las historias clínicas. Dicha custodia permitirá la recogida, la integración, la recuperación y la comunicación de la información sometida al principio de confidencialidad, según establece el artículo 19.

El Ministerio de Sanidad y Consumo, en colaboración con las Comunidades Autónomas competentes en la materia, promoverá, la implantación de un sistema de compatibilidad que, en atención a la diversidad de sistemas y tipos de historias clínicas, posibilite su uso por los centros asistenciales de España que atiendan a un mismo paciente, evitando así exploraciones y procedimientos innecesarios.

Bibliografía

• Curso “El derecho a la salud en la constitución española”, tema 6. Academia Logoss.
• Temario “Auxiliar Administrativo del SESPA”, volumen 1, editorial MAD.
• Ley 41/2002, de 14 de noviembre, que regula la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.