Historia clínica: documentación protegida por ley

INTRODUCCIÓN

La historia clínica (HC) está formada por el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente para garantizar una adecuada asistencia. Los profesionales que intervienen en el proceso asistencial del paciente tienen acceso a la HC, siendo esta un instrumento fundamental.

AUTORES: Julia González Rodríguez (primer autor), Marta Torre Asenjo (segundo autor)

El uso y acceso a la historia clínica serán establecidos por cada centro. Esta ha de contener los datos suficientes para identificar al paciente, tanto personalmente como socialmente. Y esos datos deberán estar ordenados cronológicamente para lograr un mejor diagnóstico y así un óptimo resultado.

La Ley 41/2002 de 14 de noviembre, encargada de regular la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, será la encargada de normalizar el uso de la HC. En su capítulo V, sienta las bases para el tratamiento de la HC.

  • Artículo 14- Definición y archivo de la historia clínica
  • Artículo 15- Contenido de la HC de cada paciente
  • Artículo 16- Usos de la HC
  • Artículo 17- Conservación de la documentación clínica
  • Artículo 18- Derechos de acceso a la historia clínica
  • Artículo 19- Derechos relacionados con la custodia de la HC

DEFINICIÓN

Como ya definimos anteriormente, la historia clínica está formada por el conjunto de documentos de los procesos asistenciales de cada paciente, en ellos se debe integrar la máxima información posible, ya que eso será lo que más adelante facilite y garantice una asistencia de calidad. Cada centro sanitario archivaría sus historias ya seas en soporte digital, papel o cualquier otro tipo de forma que quede garantizada su seguridad y accesibilidad. Actualmente se tiende al uso digital, lo que facilita su almacenamiento respecto al espacio físico y agiliza su uso por parte del personal sanitario, lo cual revierte en un ahorro considerable de espacio y tiempo.

USOS

El contenido de la historia clínica será todo lo que el profesional considere transcendental para la evaluación de la salud del paciente. Su principal propósito será facilitar la asistencia sanitaria dejando constancia de los datos que permiten un conocimiento lo más exhaustivo posible del estado de salud del paciente. El acceso a los datos y documentos de la HC será realzado por el personal sanitario sujeto a secreto profesional. El personal de administración y gestión solo podrá acceder a datos relacionados con sus funciones. Será labor de cada Comunidad Autónoma regular el procedimiento de para que quede constancia del acceso de la HC y de su uso.

CONSERVACIÓN

La conservación de la documentación clínica será una obligación de los centros sanitarios, que deberán garantizar su mantenimiento y seguridad.

Tendrán la obligación de mantener la historia clínica, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de casa proceso asistencial. La documentación clínica se conservará, a efectos judiciales, de conformidad con la legislación vigente. También se conservará cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud.

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DERECHOS DE ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA

El paciente tiene el derecho de acceso a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la consecución de estos derechos. El derecho de acceso a la HC también se puede ejercer mediante representación, debidamente acreditada.

CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA

Los centros sanitarios establecerán el mecanismo de custodia de las historias clínicas. Los archivos hospitalarios serán los encargados de custodiar y conservar las historias clínicas. El archivo central es la unidad encargada de reunir, conservar y administrar todo el material que se genera a lo largo de los procesos asistenciales.

La custodia de la historia clínica permitirá la recuperación, recogida y la comunicación de la información sometida al principio de confidencialidad de acuerdo a lo establecido en el artículo 16 de la ley 14/2002 de 14 de Noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

BIBLIOGRAFÍA

  • España. Ley 41 /2002, de 14 de Noviembre, de Régimen Jurídico del Sector Público [Internet]. Boletín Oficial del Estado, 15 de Noviembre de 2002, núm. 274 [consultado 17 de Enero de 2020]. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2002-22188