La historia clínica: archivo y conservación

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 9–Septiembre 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº9: 112

Autor principal (primer firmante): Virginia García Pérez

Fecha recepción: 26 de Agosto, 2021

Fecha aceptación: 21 de Septiembre, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(9): 112

Autores: Virginia García Pérez, Mónica Fernández González, Ignacio Urdiales Romero

Resumen

La ley 41/2002 define la historia clínica como “el conjunto de documentos que contiene datos, valoraciones e información sobre la situación y evolución clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial”. Según dicha ley “comprende el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica, al menos en el ámbito de cada centro.

Se trata de la información y asistencia recibida por el paciente que resulta imprescindible para guardar la información, servicios y atención prestados al mismo, en el ámbito de la salud, la historia clínica es única por paciente, es por ello que podríamos decir que es el documento sanitario con más relevancia de cualquier usuario y paciente.

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La función principal de la historia clínica es agilizar y facilitar el trabajo de los profesionales en el ámbito sanitario para conocer de forma ágil e inmediata toda la información relativa a la salud de un paciente.

Palabras clave

Historia clínica, documentación clínica, archivo, funciones archivo historia clínica

Archivo de la historia clínica

La legislación vigente obliga a que cada centro sanitario tenga un archivo con las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea su soporte (físico o digital) para garantizar su seguridad, conservación y su recuperación y se impida su pérdida o destrucción.

En un centro sanitario se genera gran cantidad de documentación por cada paciente, esta documentación debe de estar siempre actualizada para poder dar un tratamiento adecuado y eficaz, el auxiliar administrativo es el que se encarga de archivar y gestionar toda la información y la documentación de manera ordenada.

El archivo de historias clínicas es aquel que sirve de almacenamiento de las mismas, es una unidad operativa de administrar, reunir y conservar todo el material generado en los diferentes procesos, entre sus funciones más relevantes están la custodia y conservación de la documentación clínica y la disponibilidad asistencial de la misma.

Sus principales funciones son:

  • Normalización de documentos
  • Registro de historias clínicas
  • Control del proceso asistencial
  • Análisis documental e indización
  • Recuperación de la información
  • Custodia y confidencialidad

Conservación

El artículo 14.2. de la Ley 41/2002, establece que “cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes”. Por lo que el deber de custodia de las historias clínicas es del centro sanitario. Esta misma ley, en su artículo 14.3 dice que “Las Administraciones Sanitarias la obligación de establecer los mecanismos que garanticen la autenticidad del contenido de la historia clínica y de los cambios operados en ella, así como la posibilidad de su reproducción futura”.

Según el artículo 17.1” los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica para la debida asistencia al paciente, como mínimo 5 años, contados desde la fecha de

alta de cada proceso. En el punto 2 de este mismo artículo nos dice que “la documentación clínica también se conservara a efectos judiciales y, cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud”

Conclusión

El personal administrativo y de gestión de los centros sanitarios, tiene derecho de acceso, aunque restringido, a los datos de la historia clínica, según sus funciones y para mantener la documentación actualizada.

Los responsables y encargados del tratamiento de los datos clínicos están obligados a tomar una mayor conciencia a la hora de tratar dichos datos, en los que se incluye la Historia Clínica, ante la dureza de las sanciones del Reglamento General de Protección de Datos de 25 de mayo de 2018. Los profesionales administrativos que trabajan recopilando y procesando datos están sujetos al mismo deber de confidencialidad y secreto que los profesionales sanitarios.

Bibliografía

  1. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica
  2. Protocolo de uso y custodia de la Historia Clínica. PR060 Protocolo de Uso y Custodia Clínica (csantantoni.com)