Hiponatremia como manifestación de un síndrome paraneoplásico: a propósito de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 1–Enero 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº 1: 107-7

Autor principal (primer firmante): Guerrero Camacho Oscar Axel

Fecha recepción: 5 de enero, 2023

Fecha aceptación: 9 de enero, 2023

Ref.: Ocronos. 2022;5(1): 107-7

Autores: Guerrero Camacho Oscar Axel*, Ramos Mares Cristian Josue*, Ceja Gámez Luis Alonso*, Aceves Márquez Estefany Carolina*, Cárdenas Muñoz Manuel Eduardo*, Chávez Hernández Oscar Noel*.

*Residente de segundo año de Medicina Interna en la Unidad Médica de Alta Especialidad del Bajío T1

Palabras Clave: Hiponatremia, síndrome paraneoplásico, tumor pulmonar,síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.

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Resumen

La hiponatremia es uno de los diagnósticos que más comúnmente se realiza en la práctica médica hospitalaria, y de no tener una pronta identificación con su correcta caracterización etiológica, puede significar un pronóstico nada favorable para el paciente. Las neoplasias son una de las condiciones con las cuales se puede tener una relación con esta anomalía electrolítica, y en ocasiones ser un componente de una manifestación paraneoplásica. El correcto abordaje de los trastornos del sodio, guardan su relevancia en que determinaran el tratamiento más adecuado, por lo que es

La hiponatremia, cuyo diagnóstico se establece con un valor de sodio sérico menor a 135 mmol/l, es una entidad clínica de común hallazgo en la evaluación inicial de un paciente (hasta el 35% de los pacientes hospitalizados), y que está relacionado con múltiples factores de riesgo. Una edad mayor a 65 años, mantenerse hospitalizado con administración de soluciones parenterales, y enfermedades concomitantes como insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, y en determinados procesos oncológicos, son algunas de las condiciones que pueden llegar a favorecer su desarrollo (1).

La importancia de su pronta detección, correcto abordaje para establecimiento etiológico, y su corrección, reside en el impacto que tiene en el pronóstico del paciente. Existe evidencia que describe una asociación de la hiponatremia con mayor riesgo de mortalidad, independientemente de cuál haya sido el motivo original de hospitalización. Inclusive se ha descrito que conforme más rápido se logre la adecuada corrección de este trastorno, existe una menor mortalidad comparado con los pacientes que cursan por un mayor periodo con el desequilibrio electrolítico (2,3).

Su abordaje inicial implica un adecuado historial clínico, recalcando el antecedente de enfermedades crónicas, el consumo reciente de medicamentos, si es que guarda o no relación con alguna sintomatología, y de ser posible, el tiempo del desarrollo de la hiponatremia, ya que se tratamiento inicial dependerán en gran medida si es que hablamos de un cuadro agudo (<48 horas de evolución) o crónico (>48 horas de evolución).

En particular, los pacientes con algún contexto oncológico tienden a tener una variada incidencia, registrando series estadísticas tan heterogéneas en las que se describen desde 1% hasta 76% de las lesiones malignas. Dentro de los tipos de cáncer que más destacan por la mayor frecuencia en el hallazgo de hiponatremia, destacan el de próstata, páncreas, hígado y pulmón, siendo inclusive el hallazgo inicial hasta en un 5% de las neoplasias (4).

Los reportes de casos sobre hiponatremia en el contexto de cáncer pulmonar datan de 1957. Siendo hasta el año de 1963, cuando se reportó el aislamiento de una sustancia similar a la hormona antidiurética (HAD) en una muestra de un tumor pulmonar, y confirmando así su importancia en el cuadro clínico del síndrome de secreción inadecuada de HAD (SIHAD). Hasta un 70% de los síndromes de secreción inadecuada de hormona antidiurética paraneoplásicos están asociados a cáncer pulmonar de células pequeñas, pero también existen reportes del hallazgo de cáncer pulmonar de células no pequeñas hasta en un 1% (5).

Presentación de un caso clínico

A continuación, se presenta el caso de un hombre de 70 años, el cual cuenta con antecedente un índice tabáquico de 50 paquetes/año, diabetes tipo 2 en control con metformina y glibenclamida, e hipertensión arterial bajo tratamiento con enalapril. Inicia con cuadro desde un mes previo a su ingreso a nuestra unidad, con astenia, adinamia, hiporexia y pérdida de peso (no cuantificada), motivo por el cual acudió a valoración hospitalaria, donde fue diagnosticado con neumonía, siendo tratado con ceftriaxona y clindamicina durante 7 días, con mejoría parcial del cuadro.

Sin embargo, una semana posterior a su egresó presentó fiebre no cuantificada, escalofríos y deterioro del estado general, llevándose nuevamente a hospital, donde se realizó tomografía de tórax simple y realizó hallazgo de un derrame pleural izquierdo loculado, además de una tumoración pulmonar apical izquierda acompañado de un neumotórax espontáneo (Imagen 1), decidiendo reinicio de terapia antibiótica y siendo enviado a nuestra unidad hospitalaria para continuar abordaje diagnóstico.

Dentro del abordaje inicial destacó el hallazgo de un sodio sérico de 131 mmol/l, el cual fue disminuyendo durante su estancia hospitalaria. Dentro del abordaje diagnóstico tras la detección del descenso progresivo del sodio, a los 5 días del sodio inicial, se la toma una muestra aleatoria de orina para su analítica, reportándose: creatinina 32.4 mg/dl, urea 421 mg/dl, potasio 32.7 mmol/l, sodio 203 mmol/l, cloro 186 mmol/l, densidad 1.020, con lo que se calculó una osmolalidad urinaria de 546; además se registró en ese mismo día en una muestra sérica los siguientes valores: sodio 128 mmol/l, cloro 101 mmol/l, potasio 4.1 mmol/l, magnesio 1.9 mmol/l, calcio 7.5 mg/dl, fósforo 3.4 mg/dl creatinina 0.5 mg/dl, BUN 16 mg/dl, urea 34.24 mg/dl, glucosa 103 mg/dl, albúmina 2.1 g/dl, con lo cual se calculó una osmolaridad sérica de 267. Se obtuvo un perfil tiroideo el cual no mostró alteración, y ante la ausencia de algún dato que sugiriera insuficiencia adrenal, así como un estado de volumen sin depleción o sobrecarga, el algoritmo diagnóstico (Gráfico 1) llevo a la conclusión de SIHAD, el cual respondió de manera adecuada a la restricción de líquidos y con lo que se logró ser egresado con un sodio de 140 mg/dl, 7 días después.

Dentro del abordaje diagnóstico de la lesión, se realizó un estudio del líquido pleural, el cual se identificó como un exudado, y con un estudio citológico que reportó una sugestión alta de carcinoma de células no pequeñas, procediendo a la toma de una biopsia guiada por tomografía, de la cual aún se espera resultado para normar conducta.

Conclusiones

La hiponatremia es un hallazgo muy común en la valoración de los pacientes, de gran relevancia clínica por su pronóstico y por su asociación a múltiples condiciones clínicas, de las cuales puede ser un hallazgo inicial. Su correcta caracterización etiológica, además de su correcto abordaje, son primordiales para el establecimiento de un tratamiento adecuado y oportuno, además de que pueden ser un determinante para la conformación de otras sospechas diagnósticas que acompañen al cuadro.

Imagen 1: Tomografía contrastada en fase arterial con ventana de visión torácica, en la cual se aprecia la tumoración pulmonar apical izquierda, con medidas de 92 x 68 mm en sus ejes axiales, con reforzamiento periférico a la administración de contraste, y acompañado de un derrame pleural bilateral de predominio izquierdo, además de un neumotórax izquierdo de aproximadamente 50%.

Gráfico 1: Algoritmo diagnóstico para el abordaje de la hiponatremia. Adaptado de: Adrogué HJ, Tucker BM, Madias NE. Diagnosis and Management of Hyponatremia: A Review. JAMA. 2022;328(3):280-291. doi:10.1001/jama.2022.11176.

_Anexos – Hiponatremia como manifestación de un síndrome paraneoplásico. A propósito de un caso.pdf

Referencias Bibliográficas

  1. Adrogué HJ, Tucker BM, Madias NE. Diagnosis and Management of Hyponatremia: A Review. JAMA. 2022;328(3):280-291. doi:10.1001/jama.2022.11176.
  2. Corona G, Giuliani C, Verbalis JG, Forti G, Maggi M, Peri A. Hyponatremia improvement is associated with a reduced risk of mortality: evidence from a meta-analysis [published correction appears in PLoS One. 2016;11(3):e0152846]. PLoS One. 2015;10(4):e0124105. Published 2015 Apr 23. doi:10.1371/journal.pone.0124105.
  3. Darmon M, Pichon M, Schwebel C, et al. Influence of early dysnatremia correction on survival of critically ill patients. Shock. 2014;41(5):394-399. doi:10.1097/SHK.0000000000000135.
  4. Kitchlu A, Rosner MH. Hyponatremia in patients with cancer. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2019;28(5):433-440. doi:10.1097/MNH.0000000000000525
  5. Efthymiou C, Spyratos D, Kontakiotis T. Endocrine paraneoplastic syndromes in lung cancer. Hormones (Athens). 2018;17(3):351-358. doi:10.1007/s42000-018-0046-0.