Factores asociados a hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados por cáncer diferenciado de tiroides en hospital SOLCA – Quito en el período 2010-2015

Artículo de investigación

RESUMEN

Introducción: El cáncer de tiroides se ha incrementado en comparación a otros tipos de neoplasias malignas. En Ecuador, según reportes de SOLCA-Quito, su incidencia presentó un incremento de 40.6 casos por 100,000 habitantes, igualando al cáncer de mama (41 x 100,000 hab.). Sin embargo, su mortalidad se mantiene, comparándola con períodos pasados (2.7 a 2.8 por cada 100,000 hab.). Su diagnóstico se vuelve más frecuente así como su tratamiento quirúrgico. Por ende, nos enfrentamos a las complicaciones secundarias a la cirugía, siendo la más prevalente el hipoparatiroidismo.

AUTORES:

Dr. Santiago Catuta Pérez. Cirujano General por UIDE, Cirujano Oncológico por UCE, Cirujano Hospital SOLCA- Quito

Dr. Henry Caballero Narváez. Jefe Unidad de Cuidados Intensivos SOLCA – Quito

Dr. Carlos Torres Freire. Cirujano Oncológico por UCE, Jefe Cabeza y Cuello Hospital SOLCA – Quito

Dr. Patricio Peralta Bautista. Cirujano Oncólogo Hospital SOLCA – Quito

Dra. Grimaneza Navarrete Yanes. Jefa Departamento Endocrinología Hospital SOLCA – Quito

Dr. Marco Romero Pinos. Jefe Departamento Tumores Mixtos Hospital SOLCA – Quito

Objetivo: Describir los factores propios del paciente, características del tumor tiroideo y los tipos de cirugía que se asocien a hipocalcemia en tiroidectomizados por cáncer diferenciado.

Metodología: El estudio fue de tipo descriptivo retrospectivo, corte transversal, incluye 918 pacientes del Hospital de SOLCA Quito, en el período 2010-2015.

Resultados: La edad promedio es de 46 años, predomina el sexo femenino y más de la mitad presentan obesidad o sobrepeso. La mayor parte de procedimientos quirúrgicos corresponden a Tiroidectomía Total, sola o con vaciamiento central; las dos terceras partes de los pacientes se encontraban en etapa oncológica I y II. La frecuencia de hipocalcemia transitoria o inmediata está alrededor del 39%, la prolongada en 16% y  la permanente 14%. Los factores asociados comunes a los diferentes tipos de hipocalcemia son: el Índice de Masa Corporal (IMC), tamaño tumoral, número de ganglios resecados y tiroiditis.

Conclusiones: Factores predictores de hipocalcemia son tamaño tumoral y número de ganglios según análisis multivariable para el grupo transitorio; en el hipoparatiroidismo prolongado o permanente el único factor de agresividad es el IMC, los otros factores no presentaron significancia estadística. El tipo de cirugía solo se asoció a la hipocalcemia inmediata (centrales vs laterales).

Palabras clave: cáncer diferenciado de tiroides, tiroidectomía, hipocalcemia

INTRODUCCIÓN

Los registros de Estados Unidos y los grandes estudios multicéntricos han demostrado que las tasas de hipoparatiroidismo permanente son mucho más altas que las reportadas por las instituciones individuales, su prevalencia oscila entre el 6% y el 12% ¹⁷, en tanto que la Cuarta Auditoría Nacional de la Asociación Británica de Endocrinología y de Cirujanos de Tiroides reportó una tasa de 12.1% de hipoparatiroidismo permanente después de la tiroidectomía total ³. Por otra parte el Registro de Calidad Escandinavo de Cirugía de tiroides y paratiroides registró un 6,4% ¹⁷. En el hospital de SOLCA Quito se describió la incidencia de hipoparatiroidismo en los 5 años del período descrito.

Uno de los objetivos del trabajo fue identificar las características demográficas de los pacientes tiroidectomizados que desarrollaron hipoparatiroidismo. Según la Asociación Británica de Cirujanos Endocrinos y de Tiroides (BAETS) informó que el hipoparatiroidismo se presenta en los pacientes con una  media de edad de 45,1 años, además, estableció que la mayoría son mujeres, representando un 75% de los casos un 82% son raza blanca. ¹⁷.

La presente investigación también identificó las características propias del cáncer diferenciado de tiroides en pacientes con hipoparatiroidismo en función de su tamaño tumoral y afectación ganglionar de acuerdo con TNM de la AJCC séptima edición y su correlación con el tipo de procedimiento quirúrgico ejecutado ²².

El mayor peso de un espécimen tiroideo puede representar una cirugía más extensa, lo que predispone a hipoparatiroidismo y ha sido aceptado como un predictor independiente tanto de hipocalcemia temporal y permanente. La mediana de peso estimada de los tumores es de 40 gramos ⁵. Las lesiones tumorales pueden extenderse a tejidos aledaños que dificultan identificación anatómica e invaden en ocasiones el tejido glandular paratiroideo ¹.

Puzziello et al. evaluaron la asociación entre identificación intraoperatoria de glándulas paratiroides e hipocalcemia postoperatoria en un estudio prospectivo multicéntrico de 2631 pacientes, la información sobre la técnica quirúrgica no fue presentada, sin embargo descubrieron que la identificación intraoperatoria de paratiroides se asoció con un mayor riesgo de hipocalcemia temporal, pero, redujo significativamente las tasas de hipocalcemia permanente; este hallazgo sugiere que la identificación se asoció con la devascularización parcial, pero la preservación de la glándula a largo plazo ⁴. Otro metaanálisis (15 estudios de observación) comparó tasas de hipocalcemia entre tiroidectomía total con disecciones ganglionares cervicales (incluye profiláctico, terapéutico, bilateral e ipsilateral) y tiroidectomía total sola¹; en 11 estudios, tiroidectomía total con disección central aumentó significativamente el riesgo de hipocalcemia temporal (262/845, 31% vs. 239/1478, 16%). En forma global no se observaron diferencias significativas en las tasas de hipocalcemia entre los dos grupos¹⁷.

CAPÍTULO I. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA.

Planteamiento y descripción del problema

La incidencia actual del cáncer de tiroides está en franco aumento (40.6 casos por cada 100,000 habitantes según el último reporte de SOLCA) en mujeres ². Las complicaciones derivadas del procedimiento (entre ellas la hipocalcemia) presentan amplia variación de reportes de acuerdo con la serie consultada, por ejemplo  Mehanna et al. informó una incidencia de 0-46%, datos institucionales recientes no han sido investigados en relación con este problema, de ahí la necesidad de establecerlos ^4.

Por otra parte el hipoparatiroidismo se presenta en función del tipo de procedimiento quirúrgico que a su vez se planifica en base a la estadificación tumoral (AJCC 7ª edición), si existe o no metástasis ganglionares cervicales, o si hay necesidad de autotransplante (por exéresis no prevista) de paratiroides, por ende amerita un análisis de estos aspectos ligados a características demográficas de la población, y definiciones bien establecidas de hipocalcemia (inmediata, prolongada o permanente) ⁵.

Pregunta clínica PICO

En pacientes con diagnóstico de cáncer diferenciado de tiroides, tratados quirúrgicamente con tiroidectomía total  (con vaciamientos central o laterales), cuáles son los factores que se relacionan con la condición posterior de hipocalcemia, en el Hospital de SOLCA Quito en el período 2010-2015?

Pregunta de Investigación

Cuáles son los factores que se relacionan con la condición posterior de hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados con cáncer diferenciado de tiroides, en el Hospital de SOLCA Quito en el período 2010-2015?

CAPÍTULO II. MARCO REFERENCIAL

CÁNCER DE TIROIDES

Agrupa a los tumores malignos de la glándula tiroides, siendo  el más común del sistema endocrino. Por lo general tienen su origen en el epitelio folicular de la glándula y son clasificados de acuerdo con sus características histopatológicas. Los tumores diferenciados, como el carcinoma papilar o el carcinoma folicular, generalmente tienen buen pronóstico y son mejor controlados si son detectados en etapas tempranas ³.

Epidemiología

Desde la década de los noventa, la incidencia de cáncer de tiroides se ha incrementado, mayormente que otro tipo de cáncer, así por ejemplo en Estados Unidos se presentaron 56,780 nuevos casos de tiroides en el 2017 representando un incremento del 240% comparativamente a las 3 décadas pasadas ¹. En Ecuador  según el último informe de SOLCA – Quito sobre la Incidencia del Cáncer en Quito publicado el 2017, en mujeres, hay un incremento de hasta 40,6 casos por 100,000 habitantes, igualando técnicamente al de cáncer de mama (41 x 100,000 hab.) ² sin embargo su mortalidad se mantiene igual que en períodos pasados, como se representa en las ilustraciones 1 y 2.

Ilustración 1. Incidencia de Cáncer de tiroides en Quito 2011-2013

Ver: Anexos – Factores asociados a hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados, al final del artículo

Fuente: Tomado Registro Nacional de Tumores SOLCA-Quito Septiembre 2017

Elaborado por Registro Nacional de Tumores  SOLCA-QUITO

Ilustración 2. Tendencia de Cáncer según localizaciones 2011-2013

Ver: Anexos – Factores asociados a hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados, al final del artículo

Fuente: Tomado Registro Nacional de Tumores SOLCA-Quito Septiembre 2017

Elaborado por Registro Nacional de Tumores  SOLCA-QUITO

Su tratamiento se basa en cirugía y yodo-radioactivo. Las complicaciones derivadas de la cirugía son numerosas, entre las que destacan: hipoparatiroidismo, parálisis vocal, fuga linfática y hemorragia. La hipocalcemia es la complicación más frecuente después de la tiroidectomía total y varía entre el 1,6% y el 59%, según la serie revisada ¹⁰. El nadir de hipocalcemia a menudo aparece dentro de las 48 horas después de la tiroidectomía ¹¹.

Clasificación de cáncer tiroideo

La clasificación histopatológica propuesta del cáncer de tiroides desde 1998 (Guell R, García R) los divide en tres grandes grupos: 1) Originados en la Células Foliculares, 2) Originados en las células C y 3) Misceláneos.  En el primer grupo se encuentran los bien diferenciados (Papilares, Foliculares- Células de Hurthle) e indiferenciados: (Anaplásico y de células pequeñas esencialmente)³⁶ (ver Tabla 1).

TABLA 1. CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA DE CÁNCER TIROIDEO ³⁶

Ver: Anexos – Factores asociados a hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados, al final del artículo

Fuente: Rev. Venez. Endocrinol. Metab. v.5 n.2 Mérida

Elaborado por Dr. Hernán Santiago Catuta Pérez

En su última edición 2018 la OMS (Organización Mundial de la Salud) recalca la necesidad de definir los tumores bien diferenciados de tiroides, debido al exceso de diagnósticos de malignidad y sobretratamientos. Se destaca la preeminencia de la invasividad (capsular y/o vascular) como criterios para el diagnóstico de malignidad en los tumores bien diferenciados encapsulados, por encima de otras características como las nucleares ³⁶.

El actual trabajo  se basó en los tumores diferenciados de tiroides dada su alta incidencia en comparación con los indiferenciados y que se han determinado sus factores pronósticos claramente desde el 2005 (tabla 2) ³⁵

Tabla 2. FACTORES PRONÓSTICOS DEL CARCINOMA BIEN DIFERENCIADO DEL TIROIDES

Ver: Anexos – Factores asociados a hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados, al final del artículo

Fuente: Rev. Venez. Endocrinol. Metab. v.5 n.2 Mérida

Elaborado por Dr. Hernán Santiago Catuta Pérez

Estadiaje del cáncer de tiroides según AJCC.

Tumor (T): Al describir la “T” en el cáncer de tiroides, se pueden subdividir las categorías generales agregando la letra “s” para indicar un tumor solitario (único) o “m” para indicar tumores multifocales (más de 1). A continuación, se incluye información sobre los estadios específicos del tumor^{3 6}:

TX: no se puede evaluar el tumor primario.

T0 (T más cero): no hay evidencia de tumor.

T1: el tumor mide 2 centímetros (cm) o menos y está limitado a la tiroides.

T1a: el tumor mide 1 cm o menos.

T1b: el tumor mide más de 1 cm pero menos de 2 cm.

T2: el tumor mide más de 2 cm pero menos de 4 cm y está limitado a la tiroides.

T3: el tumor mide más de 4 cm pero el tumor no se extiende más allá de la glándula tiroides.

T4: el tumor es de cualquier tamaño y se ha extendido más allá de la tiroides.

T4a: el tumor se ha diseminado más allá de la cápsula del tiroides e invade a tejidos blandos, laringe, tráquea, esófago o nervio laríngeo recurrente.

T4b: el tumor se ha diseminado más allá de las regiones de T4a, invade la fascia prevertebral o envuelve la carótida o vasos mediastinales.

Ganglio (N).- La “N” en el sistema de determinación del estadio TNM corresponde a la abreviatura de ganglios linfáticos. Hay muchos ganglios linfáticos regionales ubicados en el área de la cabeza y el cuello. La evaluación minuciosa de los ganglios linfáticos es una parte importante de la determinación del estadio del cáncer de tiroides. Los ganglios linfáticos ubicados en otras partes del cuerpo se denominan ganglios linfáticos distantes.

NX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.

N0 (N más cero): no hay evidencia de cáncer en los ganglios linfáticos regionales.

N1: el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos.

N1a: el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos alrededor de la tiroides (llamado compartimiento central; ganglios linfáticos pretraqueales, paratraqueales y prelaríngeos).

N1b: el cáncer se ha diseminado más allá del compartimiento central, incluidos los ganglios linfáticos cervicales unilaterales (ganglios linfáticos en un lado del cuello), cervicales bilaterales (ganglios linfáticos en ambos lados del cuello), cervicales contralaterales (el lado opuesto del tumor) o del mediastino (el pecho).

Metástasis (M): La “M” del sistema TNM indica si el cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo, lo que se denomina metástasis distante.

MX: no se puede evaluar la metástasis distante.

M0 (M más cero): el cáncer no se ha diseminado a otras partes del cuerpo.

M1: el cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.

Agrupación de los estadios del cáncer tiroideo

En el caso del cáncer de tiroides, el sistema de determinación del estadio difiere por tipo de tumor. Para el cáncer papilar o folicular tiroideo, la determinación del estadio también depende de la edad del paciente³⁶.

Tumores tiroideos papilares o foliculares en una persona menor de 55 años

Estadio I: este estadio describe un tumor (cualquier T) con o sin diseminación a los ganglios linfáticos (cualquier N) y sin metástasis distante (M0).

Estadio II: este estadio describe un tumor (cualquier T) con cualquier metástasis (M1) independientemente de si se ha diseminado o no a los ganglios linfáticos (cualquier N).

Tumores tiroideos papilares o foliculares en una persona de 55 años o más

Estadio I: este estadio describe un tumor pequeño (T1) sin diseminación a los ganglios linfáticos (N0) ni metástasis (M0)

Estadio II: este estadio describe un tumor grande, no invasivo (T2), sin diseminación a los ganglios linfáticos (N0) ni metástasis (M0) (gráfico I).

Estadio III: este estadio describe un tumor que mide más de 4 cm pero contenido en la tiroides (T3), sin diseminación a los ganglios linfáticos (N0) ni metástasis (M0). O cualquier tumor localizado (T1, 2 o 3) con diseminación al compartimiento central de los ganglios linfáticos (N1a) sin diseminación distante (M0) (gráfico I).

Estadio IVA: este estadio describe un tumor que se ha diseminado a las estructuras cercanas (T4a), independientemente de si se ha diseminado a los ganglios linfáticos (cualquier N), pero no se ha diseminado a lugares distantes (M0). O describe un tumor localizado (T1, T2 o T3) con diseminación a los ganglios linfáticos más allá del compartimiento central (N1b) pero sin diseminación distante (M0).

Estadio IVB: este estadio describe un tumor que se ha diseminado más allá de las estructuras cercanas (T4b), independientemente de si se ha diseminado a los ganglios linfáticos (cualquier N), pero sin diseminación distante (M0).

Estadio IVC: este estadio describe cualquier tumor (cualquier T, cualquier N) cuando hay evidencia de metástasis (M1) (gráfico II).

GRÁFICO I. ESTADIO CLÍNICO II-III DEL CÁNCER DE TIROIDES

Fuente: Sociedad Americana de Oncología Clínica

GRÁFICO II. ESTADIO CLÍNICO IV DEL CÁNCER DE TIROIDES

Fuente: Sociedad Americana de Oncología Clínica

Ver: Anexos – Factores asociados a hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados, al final del artículo

Metas del tratamiento inicial del carcinoma ^35,36

1. Exéresis completa del tejido patológico existente en cuello (tumor primario, invasión fuera de la cápsula y nódulos linfáticos afectados).
2. Minimizar la morbilidad relacionada con la enfermedad y efectos del tratamiento.
3. Permitir una exacta estratificación de la enfermedad. Facilitar el tratamiento postoperatorio con ¹³¹I.
4. Permitir una adecuada vigilancia para recurrencia de la enfermedad.
5. Disminuir el riesgo de recurrencia y metástasis.
6. Con la finalidad de lograr estas metas se recomienda un estudio de extensión previo que permita plantear el tipo de intervención ideal. Este podría ser realizado con una gammagrafía con yodo-talio ó sólo con talio y la ecografía cervical más citología de la adenopatía sospechosa.

Hipocalcemia inmediata (hipoparatiroidismo temporal) e hipoparatiroidismo prolongado y definitivo

Hipoparatiroidismo posquirúrgico

La prevalencia estimada de hipoparatiroidismo transitorio postoperatorio
e hipoparatiroidismo permanente de acuerdo con una revisión reciente y metaanálisis varía de 19% a 38% y de 0% y 3% respectivamente, sin embargo, su verdadera prevalencia probablemente esté subestimada ¹⁸.

De acuerdo con registros occidentales y los grandes estudios multicéntricos han demostrado que las tasas de hipoparatiroidismo permanente son mucho más altas que las reportadas en instituciones únicas, su prevalencia oscila entre 6% y 12%.

La Cuarta Auditoría Nacional de la Asociación Británica de Cirujanos Endocrinos y Tiroideos informó una tasa de hipoparatiroidismo permanente del 12,1% después de una tiroidectomía total, mientras que el Registro Escandinavo de Calidad para Cirugía de Tiroides y Paratiroides registró un 6,4%. Un estudio alemán multicéntrico mostró una prevalencia del 9%, bastante similar a la observada en pacientes con cáncer de tiroides en los Estados Unidos.

Además, en algunos de estos registros, la tasa real de hipoparatiroidismo permanente puede subestimarse debido a la falta de seguimiento de todos los pacientes ¹⁴. En el registro BAETS 2012, el 25% de los pacientes no tienen datos a largo plazo sobre el reemplazo de calcio ¹⁵. Algunos autores han destacado la falta de definiciones estandarizadas de hipocalcemia e hipoparatiroidismo postoperatorios después de la tiroidectomía total.

Una revisión de 19 publicaciones mostró que el 26% de los estudios no proporcionaron las definiciones adecuadas para hipocalcemia, hipoparatiroidismo transitorio y permanente. Cuando se proporcionó, hubo inconsistencia en la definición bioquímica de hipocalcemia (puntos de corte que varían de 1.8 a 2.12 mmol. / L) ¹⁶.

Etiología

El mecanismo fisiopatológico principal por el que se genera hipocalcemia es una insuficiencia paratiroidea aguda debido a una reducción del parénquima paratiroideo funcional ^1,20. La alteración de la secreción de PTH conduce a la hipocalcemia postoperatoria al inhibir la resorción ósea y reducir la síntesis de 1,25-dihidroxivitamina D en el riñón, lo que da como resultado una absorción intestinal reducida de calcio. La reducción del tejido paratiroideo funcional es secundaria a un daño intraoperatorio a las glándulas paratiroideas causada por una combinación de factores tales como trauma mecánico o térmico, devascularización de la glándula, obstrucción del flujo venoso, escisión paratiroidea inadvertida y autotrasplante de paratiroides. Menos glándulas paratiroides identificadas durante la tiroidectomía total pueden causar lesión de la glándula y paratiroidectomía accidental ⁶.

Identificación de glándulas paratiroides en el acto operatorio

Todavía hay una controversial discusión sobre cuántas glándulas paratiroides (PG) deben encontrarse durante la tiroidectomía para prevenir el hipoparatiroidismo y si los cirujanos deben buscar activamente, diseccionar y tratar de encontrar las glándulas paratiroides no identificadas; algunos datos demuestran que, incluso para cirujanos experimentados, la preservación de todas las glándulas paratiroides no siempre es posible ¹³. Esto también se puede explicar por su ubicación altamente variable. Delattre et al. demostraron que en el 4% de los pacientes las cuatro glándulas paratiroides se encontraban a una distancia segura de la tiroides y, por lo tanto, no estaban en riesgo de devascularización durante la tiroidectomía ²⁶.

Desde la cirugía de hiperparatiroidismo, sabemos que hasta el 16% de los adenomas paratiroideos se encuentran en una posición ectópica y, por lo tanto, están protegidos en el proceso de tiroidectomía ¹⁴. Olson et al. informó que el riesgo de hipoparatiroidismo permanente aumentó significativamente si menos de tres glándulas paratiroides se conservaban ^14,15; otros autores han encontrado que se requiere la localización de una o dos glándulas paratiroides para evitar la complicación. Grimm et al. demostró en su estudio multicéntrico que la tasa de hipoparatiroidismo permanente fue significativamente menor si no se identificaban glándulas paratiroides durante la cirugía de tiroides ^14,15,16.

Resultados similares fueron encontrados por Prazenica et al., describió una tasa más alta de hipoparatiroidismo postoperatorio con más glándulas paratiroides más identificadas ²⁶. Lang et al. informaron que el uso de una técnica extracapsular en la tiroidectomía y la identificación de menos glándulas paratiroides en sus localizaciones ortotópicas resultó en un hipoparatiroidismo menos temporal y permanente y, además, disminuyó el tiempo de recuperación del hipoparatiroidismo temporal ^14,26. Otras publicaciones no pudieron establecer una correlación entre el número de glándulas paratiroides conservadas y la hipocalcemia sintomática ¹¹.

Definiciones de tipos de  hipoparatiroidismo posoperatorio.

Hipocalcemia inmediata o hipoparatiroidismo transitorio.

El diagnóstico y el tratamiento de la hipocalcemia posoperatoria deben proceder de las mediciones de PTH y / o Calcio sérico monitorizadas después de la tiroidectomía total para comenzar el tratamiento antes de que los síntomas aparezcan ⁸. Algunos grupos han propuesto administrar suplementos de calcio y vitamina D a todos los pacientes (estrategia terapéutica preventiva) y no se preocupan demasiado por los parámetros bioquímicos ³³. El reemplazo de calcio y vitamina D se utilizan como variables sustitutivas de la hipocalcemia postoperatoria ¹⁰. El valor de corte y el momento del muestreo de sangres utilizadas para definir la hipocalcemia postoperatoria difieren ⁹.

La mayorías ^{1,22,26,27,34} coinciden en el diagnóstico bioquímico de hipocalcemia como una concentración Calcio sérico total <8 mg / dL o 2 mmol / L o calcio iónico menor de 4 mEq/L. El momento de la medición de calcio iónico después de la tiroidectomía es crítico porque tiene un impacto en la prevalencia de las tasas de hipocalcemia: cuanto más cerca se realice el muestreo de sangre a la cirugía, menores serán las tasas de hipocalcemia detectadas ¹³. Por otro lado, si se determina demasiado tarde, los pacientes pueden desarrollar síntomas clínicos antes de comenzar el tratamiento ¹⁰.

Por estas razones, nos adherimos a la más generalizada que incluye el monitoreo 24 horas después de la tiroidectomía total (momento de la hipocalcemia inmediata) (26) y que se inicie el tratamiento oral con calcio y calcitriol si el calcio iónico cae por debajo de este valor de referencia. Esta estrategia terapéutica selectiva permite que los pacientes sean dados de alta dentro de los siguientes días (máximo 48 horas posteriores) y minimiza el sobretratamiento de los pacientes con normocalcemia ³³

Hipoparatiroidismo prolongado.

La recuperación de la función paratiroidea se puede esperar en al menos dos tercios de los pacientes con hipocalcemia postoperatoria dentro de 1 mes de la tiroidectomía. Aquellos que necesitan tratamiento más allá de este período de tiempo sufren de hipoparatiroidismo prolongado ⁹. Promberger et al. propusieron el concepto de hipoparatiroidismo prolongado para los pacientes que requieren terapia de reemplazo 2 semanas después de la tiroidectomía ³⁷.

Este período de tiempo, sin embargo, puede ser un poco demasiado corto para establecer el diagnóstico de disfunción paratiroidea ⁸. Una definición adecuada de hipoparatiroidismo prolongado tiene relevancia clínica si el paciente está hipocalcémico 1 mes después de la cirugía, la probabilidad de recuperar la función paratiroidea durante los próximos 12 meses es del 75%^6,7. Además, las posibilidades de recuperación de la función paratiroidea después de 1 mes son mejores si se detecta iPTH (4-14 pg / ml) que cuando es indetectable, así mismo la cuantificación de calcio sérico es indispensable para la dosificación de calcio suplementario ^{10, 28}.

Hipoparatiroidismo permanente:

El hipoparatiroidismo permanente se define como la necesidad para la terapia de reemplazo 6 meses ²¹ o 1 año después de la tiroidectomía ^1,26. Se recomienda utilizar el plazo de 6 meses, debido a que la mayoría de reportes mencionan que aproximadamente el 20% de los pacientes se recuperan de un hipoparatiroidismo prolongado después de 6 meses ¹¹.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE CÁNCER TIROIDEO

El cáncer diferenciado de tiroides se puede manifestar, clínicamente, como un nódulo cervical palpable, generalmente indoloro, único o en el seno de un bocio multinodular, asociado o no a linfadenopatía cervical³⁹. En otras ocasiones, se identifica un nódulo no palpable a nivel tiroideo en el transcurso de una ecografía u otras pruebas de imagen a nivel cervical (tomografía o ecografía ­³⁸. También pueden mostrar síntomas compresivos (disfonía, disfagia) que depende de la extensión y agresividad del tumor ⁴⁰.  

En el diagnóstico del cáncer de tiroides, generalmente presentado como enfermedad nodular, ha contribuido especialmente la utilización sistemática de la punción con aguja fina, ya que la gammagrafía no es específica (la mayoría de los nódulos benignos y malignos son “fríos”) y la ecografía, aunque diferencia entre nódulo sólido o quístico, no saca de dudas, ya que la naturaleza quística de algunos nódulos no indica necesariamente benignidad ⁴². 

El diagnóstico definitivo sigue siendo el histológico ⁴³. El estudio genético en ciertas mutaciones de formas hereditarias del carcinoma tiroideo (CT) y en algunos síndromes, tiene un valor muy limitado en el diagnóstico precoz, con excepción del carcinoma medular de tiroides (CMT)⁴⁷. Los factores de pronóstico adverso son: estadio avanzado, extensión, tamaño, edad al diagnóstico, tipo histológico y sexo ⁴⁴. El tratamiento del CDT (carcinoma diferenciado de tiroides) consiste en ⁴⁷:

1) Cirugía: tiroidectomía total (TT) o casi total (TCT) con linfadenectomía central o lateral.

2) Ablación de remanentes tiroideos con iodo 131, debiendo individualizar la dosis en función de las características del paciente y del tumor.

3) Tratamiento con Levo­tiroxina (LT4) a dosis supresoras de TSH según las características del paciente, estadio del tumor y evolución posterior

Abordaje quirúrgico del tiroides (Ver gráfico III)

GRÁFICO III. RECUERDO ANATÓMICO DEL CUELLO  Y ESTADIO CLÍNICO I DEL CÁNCER DE TIROIDES

Ver: Anexos – Factores asociados a hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados, al final del artículo

Fuente: Sociedad Americana de Oncología Clínica

Un abordaje metódico de la glándula tiroidea dará como resultado una morbilidad mínima⁴⁸. Una exposición adecuada es esencial y comienza por colocar al paciente correctamente en la mesa quirúrgica, apoyando las escápulas sobre una almohada flexible especialmente preparada, y el cuello en extensión no forzada ³⁷. La incisión se realiza lo más inferior posible, con hemostasia cuidadosa hasta abordar la celda tiroidea mediante la separación de la musculatura pretiroidea, que excepcionalmente se secciona ³⁸.

Comenzar con la movilización medial y lateral del polo superior, prestando especial cuidado en no dañar el nervio laríngeo superior, prosiguiendo con la disección próxima a la cápsula para preservar la glándula paratiroides superior. En la movilización medial de la glándula es necesario prestar especial cuidado en no seccionar ninguna estructura hasta estar seguro en la identificación del trayecto del nervio laríngeo recurrente ⁵⁰. Una vez identificada la entrada del nervio en la tráquea y la localización de la glándula paratiroides inferior, proceder a la medialización de lóbulo, extirpando la pirámide y todo el istmo como “mínimo” gesto quirúrgico ³⁷. En casos de lobectomía con istmectomía, el lóbulo contralateral es suturado con material reabsorbible. Generalmente se deja un drenaje en la celda tiroidea operada y se cierra la musculatura pretiroidea para evitar adherencias de la dermis a la tráquea ^37,50.

El daño del nervio laríngeo recurrente puede disminuirse con el estudio de sus relaciones anatómicas y con un esfuerzo en su identificación rutinaria en la intervención quirúrgica, preservar el nervio laríngeo superior es igualmente importante para evitar cambios en el timbre de la voz y en la capacidad de proyectar la voz incrementando el volumen ⁴¹.

Las anomalías en el desarrollo del sistema arterial pueden dar como resultado un nervio laríngeo inferior no recurrente, que le sitúe en una posición anómala, con mayor riesgo de lesión durante la cirugía, además se ha propuesto usar el tubérculo de Zuckerkandl como referencia para ubicar el nervio laringe recurrente, este es una prominencia entre el lóbulo superior e inferior presente en 60 a 83% de los pacientes sometidos a tiroidectomía, este tubérculo apunta hacia el surco traqueo-esofágico y en 93% de las ocasiones en nervio laríngeo recurrente es medial a él, en dos tercios de las ocasiones el nervio se ubica en el surco traqueo esofágico, pero en un tercio es lateral a la tráquea y en 1% es anterior ⁴².

Disección ganglionar de cuello ⁵⁷.

Las vías de diseminación ganglionar del cáncer diferenciado de tiroides, presenta particularidades importantes que hacen que las modalidades terapéuticas de disección ganglionar sean diferentes y, por tanto, las indicaciones también se adapten al órgano implicado en la diseminación metastásica ⁴⁶. La diseminación metastásica del carcinoma diferenciado de tiroides tiene unos patrones predecibles, por lo que es posible realizar modificaciones en la técnica quirúrgica ⁵³. Sin embargo, existen actualmente diferentes puntos de vista en las indicaciones terapéuticas, que se complican con el empleo de clasificaciones distintas en la estadificación tumoral y en los análisis uni­ y multivariantes, y que pueden hacer compleja la elección y comprensión del método quirúrgico idóneo ⁴⁹. El empleo de una misma clasificación y una misma metodología quirúrgica posibilitaría estandarizar el tratamiento para poder comprender mejor la conducta biológica de estos tumores ⁵⁷.

Recuerdo anatómico de los espacios ganglionares del cuello (ver también gráfico III). 

Teniendo como base la anatomía quirúrgica y el desarrollo embriológico del sistema linfático cervicomediastínico (Fisco, 1964), y la descrita en detalle por Dralle (Dralle, 2005) se pueden apreciar en el gráfico IV un recuerdo anatómico en conjunto con una tumoración en el lóbulo derecho del tiroides; en el gráfico V se aprecia la división oncológica de los niveles ganglionares cervicales ⁵⁷.

GRAFICO IV. NIVELES ONCOLÓGICOS DEL CUELLO

Ver: Anexos – Factores asociados a hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados, al final del artículo

Fuente: Disección ganglionar de cuello: Conceptos actuales. Enrique Cadena, Álvaro Sanabria.

Rev Colombiana Cancerología 2011

Elaborado por Dr. Hernán Santiago Catuta Pérez

Clasificación de las disecciones ganglionares del cuello ⁵⁷

2.8.4.1.- Disección radical modificada de cuello (DMC).- Consiste en la remoción en bloque de los linfáticos de los niveles I-V. El margen superior es el borde de la mandíbula; el inferior, la clavícula; el anterior, el músculo esternohioideo; y el posterior, el músculo trapecio. Este tipo de disección permite preservar una, dos o tres de las siguientes estructuras; el nervio espinal accesorio, la vena yugular interna y el músculo esternocleidomastoideo (MECM).

Se recomienda mencionar qué estructuras se preservan. El retiro del MECM produce una zona de depresión del cuello, así como la consecuente deformidad. La extirpación de la vena yugular interna bilateralmente, a su vez, puede conllevar edema facial y cerebral. Existe una mejor función del hombro cuando se preserva el nervio espinal accesorio; especialmente, en las disecciones selectivas y en las disecciones modificadas del cuello. El número de ganglios extirpados debe ser similar al de una Disección radical promedio ³¹. Este procedimiento se indica especialmente cuando existe un N (+), sin invasión perinodal, y, sobre todo, en tumores escamocelulares del tracto aerodigestivo superior (TADS) (ver gráfico V)⁵⁷.

GRAFICO V. DISECCIÓN RADICAL MODIFICADA DE CUELLO

Ver: Anexos – Factores asociados a hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados, al final del artículo

Fuente: Disección ganglionar de cuello: Conceptos actuales. Enrique Cadena, Álvaro Sanabria.

Rev Colombiana Cancerología 2011

Elaborado por Dr. Hernán Santiago Catuta Pérez

2.8.4.2 Disecciones selectivas de cuello (DSC) (ver gráfico VI)⁵⁷

Este tipo de disección comprende la preservación de uno o varios niveles que usualmente se retiran en una DRC o una DMC ³. Existen diferentes variantes de este tipo de disección, tales como la disección supraomohiodea (DSO), la supraomohiodea extendida (DSOe), la lateral (DLC), la central (DC) y la posterolateral (DPL), las aplicables a manejo de cáncer tiroideo.

GRÁFICO VI. DISECCIONES SELECTIVAS CERVICALES

Ver: Anexos – Factores asociados a hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados, al final del artículo

Fuente: Disección ganglionar de cuello: Conceptos actuales. Enrique Cadena, Álvaro Sanabria.

Rev Colombiana Cancerología 2011

Elaborado por Dr. Hernán Santiago Catuta Pérez

2.8.4.3 Disección lateral de cuello (DLC)⁵⁷

Retiro en bloque de los niveles II, III y IV. El promedio de ganglios es de 20, con un rango de 15-43 ganglios (ver gráfico VII).

GRAFICO VII. DISECCIÓN LATERAL CERVICAL: II-IV

Ver: Anexos – Factores asociados a hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados, al final del artículo

Fuente: Disección ganglionar de cuello: Conceptos actuales. Enrique Cadena, Álvaro Sanabria.

Rev Colombiana Cancerología 2011

Elaborado por Dr. Hernán Santiago Catuta Pérez

2.8.4.4 Disección central (DC)^57ç

Sustracción en bloque de las estructuras linfáticas del compartimiento VI del cuello, como los linfáticos prelaríngeos, pretraqueales, paratraqueales, perirrecurrenciales y peri tiroideos, número de ganglios requerido de 7-11 (ver gráfico VII).

GRAFICO VII. DISECCIÓN CENTRAL DEL CUELLO

Ver: Anexos – Factores asociados a hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados, al final del artículo

Fuente: Disección ganglionar de cuello: Conceptos actuales. Enrique Cadena, Álvaro Sanabria.

Rev Colombiana Cancerología 2011. Elaborado por Dr. Hernán Santiago Catuta Pérez

CAPITULO III. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

Registros de EEUU y los grandes estudios multicéntricos han demostrado que las tasas de hipoparatiroidismo permanente son mucho más altos que los reportados por las instituciones individuales, su prevalencia oscila entre el 6% y el 12% ¹⁷. La Cuarta Auditoría Nacional de la Asociación Británica de Endocrinología y de Cirujanos de Tiroides reportó una tasa de 12.1% de hipoparatiroidismo permanente después de la tiroidectomía total ³. El Registro de Calidad Escandinavo de Cirugía de tiroides y paratiroides registra un 6,4% ¹⁷. En el hospital de SOLCA Quito se describe la incidencia de hipoparatiroidismo los 5 años del período descrito.

Dentro de los factores estudiados se encuentra la edad de los pacientes, según Mitchell et al,  en su estudio con la Universidad de Harvard, su cohorte fue de 120 casos analizados en el 2012, la edad promedio de estos pacientes es de 52 (+/-19) años, el 88% de casos eran mujeres, hasta un 81% eran de raza blanca, hispanos un 5%, negros 5%, asiáticos 3% y otros no especificados un 7%, la edad a la que más se presentaba hipoparatiroidismo era a los 35 años  ⁴. 

Otros factores analizados en la literatura están en relación al estadiaje tumoral y al procedimiento quirúrgico empleado. En un metaanálisis de cinco estudios observacionales con un total de 1132 pacientes, Chisholm et al. compararon las tasas de hipocalcemia entre pacientes que se sometieron a Tiroidectomía total con Vaciamiento Central y aquellos con tiroidectomía total sola ¹.

El grupo con disección central  incluyó pacientes con intención terapéutica o profiláctica, este grupo tenía un mayor riesgo de  hipocalcemia temporal (diferencia de riesgo, 7,7; IC del 95%, 5,6 a 14,3), un total de 14 pacientes desarrollaron hipocalcemia permanente; ocho en grupo de VC profiláctico y seis en el de tiroidectomía total sola.  No hubo diferencias significativas entre grupos en las tasas de hipocalcemia permanente ¹⁷. Nuestro trabajo se enfocó en el tamaño tumoral, número de ganglios resecados en los vaciamientos,  tipo de procedimiento quirúrgico empleado (incluido reimplante paratiroides) en los pacientes que han presentado hipocalcemia o hipoparatiroidismo ulterior ¹.

En cuanto a las variables representativas relacionadas a la hipocalcemia, el trabajo de Wang analizó 278 pacientes tiroidectomizados y demostró que existen ocho factores de riesgo relacionados a hipocalcemia temporal posquirúrgica: edad, sexo, disección lateral, tipo de operación, nivel de PTH, tiempo de operación, autotransplante de paratiroides y aplicación de nanocarbono ¹, el mismo grupo reportó en su análisis multivariado que el tipo de cirugía (lobectomía +istmectomía vs lobectomía, tiroidectomía casi total vs lobectomía, tiroidectomía total vs lobectomía), así como el nivel de PTH preoperatoria, son factores predictores de hipocalcemia permanente ¹.

El grupo colombiano de Zúñiga y Sanabria informó que el tamaño tumoral mayor de 1 cm (OR=1,85 IC 95% 1,0-3,42, p=0,05), la invasión capsular (OR=1,91 IC 95% 1,21-3,0, p=0,005), el hallazgo de tiroiditis (OR=2,32 IC 95% 1,37-3,92, p=0,002), la disección cervical lateral (OR=0,66 IC 95% 0,43-0,99, p=0,05) y el vaciamiento central (OR=2,34 IC 95% 1,52-3,62, p<0,001) son variables estadísticamente significativas para hipocalcemia ⁵.

CAPÍTULO IV. HIPÓTESIS, OBJETIVO GENERAL Y OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Planteamiento de Hipótesis

El hipoparatiroidismo en pacientes tiroidectomizados por cáncer tiroideo diferenciado está asociado a estadios avanzados del tumor y  a la extensión  procedimiento quirúrgico.

Objetivo General

– Determinar los factores asociados al  hipoparatiroidismo y su incidencia en pacientes tiroidectomizados por Cáncer diferenciado de tiroides en el Hospital de SOLCA Quito en el período 2010-2015.

Objetivos Específicos

• Caracterizar a los pacientes tiroidectomizados por cáncer diferenciado de tiroides.
• Identificar si el tamaño tumoral y afectación ganglionar (de acuerdo con TNM de la AJCC séptima edición) son factores que se asocian a hipocalcemia.
• Determinarla asociación entre tipos de procedimientos quirúrgicos de tiroides e hipoparatiroidismo.

CAPÍTULO V. METODOLOGÍA

Diseño de la investigación

Se realizó un estudio observacional en el período comprendido de 01 de enero del 2010 a 31 de diciembre de 2015, se incluirán a los pacientes que hayan sido tiroidectomizados por cáncer papilar o folicular de tiroides, y que hayan presentado hipoparatiroidismo (comparándolo con el grupo que no hizo hipocalcemia). Se cataloga como un estudio Descriptivo Transversal.

Proceso de Selección de la Muestra

El grupo poblacional fue todo el Universo que cumplió los criterios de inclusión, atendidos en el Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala durante el período descrito en el diseño, la fuente primaria de identificación fue la información proporcionada del Registro Hospitalario

Criterios de inclusión

– Edad mayor de 18 años

– Diagnóstico de cáncer diferenciado de tiroides

– Tipo de cirugía: Tiroidectomía total con vaciamiento central, o vaciamientos centrales con disecciones ganglionares laterales, que presentaron hipocalcemia posoperatoria confirmada por laboratorio (no sintomatológico)

Criterios de exclusión 

– Paciente con segundos primarios

– Reintervenciones quirúrgicas (del mismo tipo y extensión quirúrgica)

– Iodoablación o hipocalcemia previas

– Embarazadas

– Enfermedades primarias de paratiroides

Criterios éticos

El presente estudio fue un estudio de corte transversal donde se revisan expedientes médicos y las variables fueron codificadas, garantizando la confidencialidad y anonimidad de los pacientes. La base de datos fue manejada por el investigador y el asesor metodológico.

En tipo de estudio no requiere de un Consentimiento Informado y los resultados que se obtengan de esta investigación serán con fines académicos y de titulación de especialidad.

RECOLECCIÓN, ANÁLISIS Y VALORACIÓN DE DATOS

El estudio es de corte transversal, la caracterización de los pacientes se investigará con frecuencia absoluta, sus medias, desviación estándar o porcentaje de acuerdo  a tipo de variable; las cualitativas se analizarán su significancia con Chí cuadrado y para las variables cualitativas y cuantitativas se utilizará la T de Student; para el análisis de regresión lineal se utiliza un HR y valor P.

Se utilizarán los expedientes clínicos del sistema médico para recabar la información de las variables a estudiarse.

Se utilizará una hoja de EXCEL para generación de base de datos y el análisis estadístico se realizará a través del sistema informático SPSS que dispone la universidad.

Se solicitará al laboratorio clínico de Solca-Quito el certificado de calibración o estandarización de resultado de las muestras de calcemia, el rango de calcio institucional es4-6 meq/l. En el estudio de investigación se utiliza el calcio iónico.

MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES.-

TABLA 3. Operacionalización de variables para el análisis de Factores de Hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados por cáncer diferenciado de tiroides en H. SOLCA-Quito 2010-2015

Ver: Anexos – Factores asociados a hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados, al final del artículo

Fuente: Varios ^1,4,5,17,57

Elaborado por Dr. Hernán Santiago Catuta Pérez

SELECCIÓN DE CASOS Y BIBLIOGRAFÍA:

FLUJOGRAMA DE SELECCIÓN DE MUESTRA

Ilustración 3. Flujograma de Selección de Muestra para el análisis de Factores de Hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados por cáncer diferenciado de tiroides en H. SOLCA-Quito 2010-2015

Ver: Anexos – Factores asociados a hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados, al final del artículo

Fuente: Varios ^1,4,5,17,57

Elaborado por Dr. Hernán Santiago Catuta Pérez

FLUJOGRAMA DE BÚSQUEDA DE INVESTIGACIÓN

Ilustración 4. Flujograma de búsqueda de fuentes de investigación para Factores de Hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados por cáncer diferenciado de tiroides en H. SOLCA-Quito 2010-2015

Ver: Anexos – Factores asociados a hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados, al final del artículo

Elaborado por Dr. Hernán Santiago Catuta Pérez

Se realizó la búsqueda en Pubmed en todas las selecciones se empleó los términos: tiroidectomía e hipocalcemia de los que se obtienen 85 artículos, de estos se filtró por prioridad, saliendo del grupo 28 artículos, por ende los disponibles para revisión quedaron 56, entre los cuales el mejor exponente es el Doctor Bergenfelz y sus colaboradores quienes  informaron las complicaciones de la cirugía de tiroides en una auditoría escandinava con 3660 pacientes. La tasa de hipocalcemia en esta serie fue del 9,9% en los pacientes después de la cirugía y el 4,4% de los pacientes tenían hipocalcemia persistente a los 6 meses ³³.

CAPÍTULO VI. RESULTADOS

CARACTERIZACIÓN DE PACIENTES TIROIDECTOMIZADOS.-

En relación a la edad la media es de 46,36 años con una desviación estándar de 13,04. El percentil Q3 corresponde al 75% de la muestra, tiene la edad menor o inferior a 55 años, coincidió con la edad de riesgo descrita por la NCCN para carcinoma de tiroides. La mayor parte de los pacientes fueron mujeres (84,7%) y un 59,5% presentaron sobrepeso u obesidad (ver tabla 4).

TABLA 4. CARACTERIZACIÓN DE PACIENTES RECLUTADOS EN EL ESTUDIO: FACTORES DE HIPOCALCEMIA EN PACIENTES TIROIDECTOMIZADOS POR CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES EN H. SOLCA-QUITO 2010-2015

Ver: Anexos – Factores asociados a hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados, al final del artículo

Fuente: Historias clínicas, Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala

Elaborado por Dr. Hernán Santiago Catuta Pérez

En cuanto al estadio clínico patológico las dos terceras partes de la muestra correspondieron a EC I y EC II,  el tercio restante correspondieron a etapas III y IV.

CARACTERIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

En cuanto a los  procedimientos quirúrgicos destacaremos que alrededor del 52% corresponden a Tiroidectomía total (sin vaciamientos) y Tiroidectomía con vaciamiento central conjuntamente, mientras que los casos tratados con el tipo de cirugía más extendida: Tiroidectomía total con Vaciamientos Central y Vaciamiento bilateral (TT + VC + VLD +VLI) corresponde al 1,2%. La pinza quirúrgica de disección que se reporta con mayor frecuencia es el bisturí armónico (89%) (Ver tabla 5).

TABLA 5.  CARACTERIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS EN EL ESTUDIO: FACTORES DE HIPOCALCEMIA EN PACIENTES TIROIDECTOMIZADOS POR CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES EN H. SOLCA-QUITO 2010-2015

Ver: Anexos – Factores asociados a hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados, al final del artículo

 (TT: Tiroidectomía Total, VC: Vaciamiento Central, VLD: Vaciamiento Lateral Derecho, VLI: Vaciamiento Lateral Izquierdo)

Fuente: Historias clínicas, Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala

Elaborado por Dr. Hernán Santiago Catuta Pérez

El conteo de ganglios resecados en el 70,3% de casos correspondió una cantidad menor a 20. Una tercera parte de los pacientes tiroidectomizados presentaron  tamaño tumoral correspondiente a IA, otra tercera parte a IIIA y el resto de casos distribuidos con menor frecuencia en el resto de diámetros tumorales (tabla 4).

CARACTERIZACIÓN DE HIPOCALCEMIA

Los datos Hipocalcemia se dividieron en 3 categorías: la posquirúrgica inmediata (temporal) que correspondió al 39,32%, la hipocalcemia prolongada representó el 16% y la permanente al 14,3%, los detalles de valores absolutos se exponen en la tabla 6.

TABLA 6.  CARACTERIZACIÓN DE HIPOCALCEMIA EN PACIENTES TIROIDECTOMIZADOS POR CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES EN H. SOLCA-QUITO 2010-2015

Ver: Anexos – Factores asociados a hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados, al final del artículo

Fuente: Historias clínicas, Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala

Elaborado por Dr. Hernán Santiago Catuta Pérez

ANÁLISIS DE VARIABLES

En base a los grupos de hipocalcemia establecidos (inmediata, prolongada o permanente), se realizó análisis de asociación y evaluación de significancia estadística con cálculo del chi cuadrado.

ANÁLISIS UNIVARIABLE POR GRUPO DE HIPOCALCEMIA

Los factores asociados con hipocalcemia inmediata  que presentaron significancia estadística son: IMC, tamaño tumoral, número de ganglios resecados (ver Ilustración 5), tipo de cirugía (ver Ilustración 6), presencia de tiroiditis. En la hipocalcemia prolongada influyen: IMC, número de ganglios resecados, tiroiditis y autotrasplante de paratiroides (Ilustración 7); y, en el grupo de hipocalcemia permanente: IMC, tamaño tumoral (ilustración 8), ganglios resecados y tiroiditis. Otros factores como edad (menor de 55 años), sexo (femenino), pinza de disección empleada (armónico o bisturí) y preservación in situ de paratiroides no tuvieron significancia estadística con ningún tipo de hipocalcemia.

TABLA 7. ANÁLISIS UNIVARIADO DE  FACTORES DE HIPOCALCEMIA EN PACIENTES TIROIDECTOMIZADOS POR CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES EN H. SOLCA-QUITO 2010-2015

Ver: Anexos – Factores asociados a hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados, al final del artículo

Fuente: Historias clínicas, Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala

Elaborado por Dr. Hernán Santiago Catuta Pérez

Ilustración 5. RELACIÓN ENTRE EL NÚMERO DE GANGLIOS RESECADOS CON LA HIPOCALCEMIA INMEDIATA DE PACIENTES TIROIDECTOMIZADOS POR CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES EN H. SOLCA-QUITO 2010-2015

Ver: Anexos – Factores asociados a hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados, al final del artículo

Fuente: Historias clínicas, Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala

Elaborado por Dr. Hernán Santiago Catuta Pérez

Ilustración 6. RELACIÓN ENTRE EL TIPO DE CIRUGÍA (CENTRALES VS LATERALES)CON LA HIPOCALCEMIA INMEDIATA DE PACIENTES TIROIDECTOMIZADOS POR CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES EN H. SOLCA-QUITO 2010-2015

Ver: Anexos – Factores asociados a hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados, al final del artículo

 (TT: Tiroidectomía Total, VC: Vaciamiento Central, VLD: Vaciamiento Lateral Derecho, VLI: Vaciamiento Lateral Izquierdo)

Fuente: Historias clínicas, Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala

Elaborado por Dr. Hernán Santiago Catuta Pérez

Ilustración 7. RELACIÓN ENTRE AUTOTRASPLANTE DE PARATIROIDES CON HIPOCALCEMIA PROLONGADA DE PACIENTES TIROIDECTOMIZADOS POR CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES EN H. SOLCA-QUITO 2010-2015

Ver: Anexos – Factores asociados a hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados, al final del artículo

Fuente: Historias clínicas, Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala

Elaborado por Dr. Hernán Santiago Catuta Pérez

Ilustración 8. RELACIÓN ENTRE TAMAÑO TUMORAL CON HIPOCALCEMIA PERMANENTE (MAYOR A 6 MESES) DE PACIENTES TIROIDECTOMIZADOS POR CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES EN H. SOLCA-QUITO 2010-2015

Ver: Anexos – Factores asociados a hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados, al final del artículo

Fuente: Historias clínicas, Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala

Elaborado por Dr. Hernán Santiago Catuta Pérez

ANÁLISIS MULTIVARIABLE (REGRESIÓN LINEAL) POR GRUPO DE HIPOCALCEMIA

En relación al análisis multivariable del grupo de hipocalcemia inmediata, el test de ANOVA arroja una suma de cuadrados de 1,763 que es estadísticamente significativo, en la tabla 8 se evidenciaron  los factores predictores: tamaño tumoral (p=0,001) y número de ganglios resecados (p<0,001), acorde sus intervalos de confianza.

TABLA 8. ANÁLISIS MULTIVARIADO DE  FACTORES DE HIPOCALCEMIA INMEDIATA EN PACIENTES TIROIDECTOMIZADOS POR CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES EN H. SOLCA-QUITO 2010-2015

Ver: Anexos – Factores asociados a hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados, al final del artículo

Fuente: Historias clínicas, Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala

Elaborado por Dr. Hernán Santiago Catuta Pérez

Ilustración 9. REGRESIÓN LINEAL DE FACTORES DE HIPOCALCEMIA INMEDIATA EN PACIENTES TIROIDECTOMIZADOS POR CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES EN H. SOLCA-QUITO 2010-2015

Ver: Anexos – Factores asociados a hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados, al final del artículo

Fuente: Historias clínicas, Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala

Elaborado por Dr. Hernán Santiago Catuta Pérez

En el ilustración 9 se evidenció que un 20% de los sujetos en estudio se alejaron de la línea base de relación, debido muy probablemente al impacto del tamaño tumoral y los ganglios resecados en la hipocalcemia inmediata (estadísticamente pronósticos).

Se calculó el riesgo para Tamaño tumoral y Ganglios resecados, con un OR de 1,079 y 2,098 respectivamente, los valores de significancia (intervalos) recayeron en la variable de los ganglios según se muestra en la siguiente tabla.

TABLA 9. ESTIMACIÓN DE RIESGO TAMAÑO TUMORAL Y GANGLIOS RESECADOS  EN HIPOCALCEMIA INICIAL PACIENTES TIROIDECTOMIZADOS POR CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES EN H. SOLCA-QUITO 2010-2015

Ver: Anexos – Factores asociados a hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados, al final del artículo

Fuente: Historias clínicas, Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala

Elaborado por Dr. Hernán Santiago Catuta Pérez

En los grupos de hipocalcemia prolongada y permanente el único factor independiente significativo es el IMC (p=0,001, ilustración 11), sin resultar ningún factor pronóstico según lo demuestran gráficas de regresión lineal correspondientes (ver Ilustración 10 y 12).

Ilustración 10. REGRESIÓN LINEAL DE FACTORES DE HIPOCALCEMIA PROLONGADA EN PACIENTES TIROIDECTOMIZADOS POR CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES EN H. SOLCA-QUITO 2010-2015

Ver: Anexos – Factores asociados a hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados, al final del artículo

Fuente: Historias clínicas, Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala

Elaborado por Dr. Hernán Santiago Catuta Pérez

Ilustración 11. RELACIÓN ENTRE IMC E HIPOCALCEMIA PERMANENTE EN PACIENTES TIROIDECTOMIZADOS POR CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES EN H. SOLCA-QUITO 2010-2015

Ver: Anexos – Factores asociados a hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados, al final del artículo

1: IMC NORMAL      2: IMC SOBREPESO U OBESIDAD

Fuente: Historias clínicas, Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala. Elaborado por Dr. Hernán Santiago Catuta

Ilustración 12. REGRESIÓN LINEAL DE FACTORES DE HIPOCALCEMIA PERMANENTE EN PACIENTES TIROIDECTOMIZADOS POR CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES EN H. SOLCA-QUITO 2010-2015

Ver: Anexos – Factores asociados a hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados, al final del artículo

Fuente: Historias clínicas, Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala. Elaborado por Dr. Hernán Santiago Catuta Pérez

CAPÍTULO VI. DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

DISCUSIÓN

La hipocalcemia y el hipoparatiroidismo son una complicación frecuente de la tiroidectomía con la creciente incidencia de enfermedad tiroidea ²¹.

Los estudios mencionan varios factores entre ellos la edad o la patología maligna de base. Cuando todas las glándulas están comprometidas por lesión del pedículo vascular, resección o manipulación quirúrgica involuntaria  se producen caídas  significativas en los niveles de PTH, lo que conlleva a mayor hipocalcemia; lo ideal es realizar controles con PTH sin embargo en SOLCA Quito por protocolo de laboratorio se ha optado por dosificación de calcio iónico ²².

La identificación de las glándulas paratiroides es tan importante como la preservación del nervio laríngeo recurrente, al estar aledañas a ganglios, también motivo de resección, la hipocalcemia ocurre secundaria a traumatismo, devascularización o extirpación incidental que conduce a una hospitalización prolongada, con el consecuente aumento costo médico e incomodidad del paciente ^26,27.

La presente tesis ha analizado 918 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión descritos y se utilizaron herramientas estadísticas para análisis  de resultados, de forma general los resultados revelaron que en diferentes etapas de la hipocalcemia por grupos de seguimiento inmediato posquirúrgico, al mes de cirugía (prolongado) y a los 6 meses (permanente) el IMC, el número de ganglios resecados y la presencia de tiroiditis son los factores comúnmente asociados a  los tres tipos, el resto de factores influyó de manera parcial en diferentes momentos, por ejemplo el tamaño tumoral y la preservación in situ de paratiroides. En cuanto a factores pronósticos solo en el grupo de hipocalcemia inmediata presentan significancia (en  análisis multivariable),  el tamaño tumoral y los ganglios resecados (OR> 1), aunque sus intervalos reflejan que estuvieron a favor del número de ganglios.

Según “Pautas de manejo de los nódulos tiroideos y cáncer de tiroides diferenciado » en el 2017 fue publicado por la Sociedad de Endocrinología, Sociedad China de Cirugía, la Asociación Anticancerígena del Comité Especializado de Cabeza y Cuello, y la Sociedad China de Medicina Nuclear dependiendo de las pautas de manejo hechas por la Asociación Americana de Tiroides (ATA), Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) y Asociación Americana de Endocrinólogos (AACE) se recomendó la disección profiláctica de los ganglios linfáticos centrales con la preservación del nervio laríngeo recurrente y las glándulas paratiroides como pilar del tratamiento de cáncer diferenciado de tiroides; de acuerdo con esta directriz, la ejecución de disección de los ganglios en mención depende de las características patológicas del tumor ³³.

La extensión de la cirugía es dependiente del tamaño del tumor, nódulos simples o múltiples, invasión de tejidos adyacentes y metástasis linfáticas. Las disecciones laterales terapéuticas de ganglios linfáticos depende metástasis ganglionares demostradas mediante punción aspiración con aguja fina o biopsia, las tasas de metástasis en los niveles I, IIb y Va son bajas, y en ausencia de enfermedad comprobada, estos niveles pueden evitarse ⁵⁷. El tipo de cirugía se asoció en el presente estudio exclusivamente al grupo de hipocalcemia inmediata.

Muchos análisis han demostrado que el autotrasplante de paratiroides juega un papel importante para evitar la hipocalcemia permanente y debería ser una cirugía de rutina ^{38, 39,40}. Después del autotrasplante, la paratiroides injertada requiere  un tiempo para recuperar su función ⁴¹, así se reflejó en los resultados del trabajo, pues esta variable se asoció a hipocalcemia prolongada no así en la permanente ni en la inicial.

Otro hallazgo importante es que el número de ganglios resecados se considera factor asociado con todos los grupo de hipocalcemia y pronóstico en el tipo temporal (o inmediato); en el grupo colombiano de Zúñiga y Sanabria (Cancerológico de Bogotá), mencionan con un OR de 2,54 al vaciamiento central como principal factor de riesgo para hipocalcemia (mencionan hasta 11 ganglios resecados), sin embargo el OR para disecciones laterales es inferior (hasta 56 ganglios resecados) (0,78)⁵. En otras publicaciones del mismo grupo (Cadena- Sanabria) mencionan que el promedio de ganglios resecados en las disecciones extendidas es de 20 ganglios (máximo hasta 43) y que deben considerarse factor predictor de hipocalcemia temporal y permanente ⁵⁷. Otros autores como  Samskruthi P. Murthy et al manifestaron que la ampliación de la linfadenectomía cervical dirigida hacia las zonas metastásicas (centrales o laterales) y la totalización de la tiroidectomía se relacionan con el desarrollo de hipocalcemia, aunque no definen el número de ganglios predisponentes ni el tipo exacto de hipoparatiroidismo ²².

Reportes retrospectivos similares elaborados por Bhattacharyya y por Bergenfelz hacen mención a frecuencias de hipocalcemia menores al 10%, en SOLCA Quito llega hasta el 39% en el posquirúrgico inmediato, esto se puede explicar por varios motivos, entre ellos, la mayoría de reportes de hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados incluyeron a casos con patologías tiroideas diversas, tales como autoinmunes (enfermedad de Graves) o condiciones benignas (bocio), es decir sus poblaciones no tuvieron patología maligna exclusiva; otro motivo es el tamaño tumoral, hasta un 87% de sus casos son menores a 5 cm, aquí como se comentó la tercera parte estuvo en etapa II-IV, en la ilustración 8 se explican otros factores descritos en la literatura son: variabilidad en los rangos de laboratorio para normocalcemia y valores de referencia, momento del muestreo de sangre en el  período posoperatorio, mezcla de casos diferentes, pequeña serie, diferentes políticas para suplementos de calcio y vitamina D, datos faltantes en series nacionales ³³.

En cuanto a las variables no significativas podemos destacar que al contrario de lo que mencionan la mayoría de artículos como de los profesores Ying-hao Wang de China, el grupo de Herránz, González – Botas y  Lourido  de España, la edad y sexo como factores relacionados a hipocalcemia, el análisis actual no refleja significancia estadística, pese a que la mayoría de casos tiene sexo femenino (>80%) y el corte por percentiles coincide con la edad de riesgo establecida para cáncer de tiroides diferenciado (55 años), es probable que la pirámide poblacional sea más homogénea y el análisis por regresión desestime esta variable (Ilustración 13).

Ilustración 13. PIRÁMIDE POBLACIONAL DE PACIENTES TIROIDECTOMIZADOS POR CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES EN H. SOLCA-QUITO 2010-2015

Ver: Anexos – Factores asociados a hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados, al final del artículo

Fuente: Historias clínicas, Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala

Elaborado por Dr. Hernán Santiago Catuta Pérez

En relación al factor predictor IMC, estudios previos demostraron que la obesidad es un factor de riesgo para diferentes tipos de tumores, incluyendo el carcinoma diferenciado de tiroides. Hwang y col. demostraron que un incremento ≥ 10 kg de peso corporal después de los 35 años se asocia con un aumento del riesgo de comparado con los individuos que mantuvieron su peso estable. Otra reciente publicación, Dieringer y col. hallaron una asociación significativa entre el incremento del IMC y el mayor tamaño del tumor (55).  En función de estos trabajos se puede comentar que la agresividad de un tumor tiroideo es mayor con un IMC superior a rangos normales, por ende sus complicaciones posquirúrgicas se incrementarán, como la hipocalcemia, tal como se ha reflejado en los análisis multivariables de este trabajo (Ilustración 9).

CONCLUSIONES GENERALES

En 918 pacientes tiroidectomizados por cáncer diferenciado del Hospital Oncológico de SOLCA – Quito Solón Espinosa entre el 2010 al 2015, la mayor parte de la muestra fueron mujeres (84,7%), la media de la edad fue de 46 años y más de la mitad son personas con sobrepeso u obesidad (60%). Hasta una tercera parte tuvo un tamaño tumoral mayor a 4 cm pero no se extiende más allá de la tiroides.

Se evidenciaron tres grupos de análisis de hipocalcemia posteriores a su intervención, cuya frecuencia es del 39,2% para la inmediata (posquirúrgica), 16% la prolongada (al mes) y 14,3% la permanente (mayor de 6 meses). Los factores asociados con hipocalcemia comunes en los tres grupos son: IMC, número de ganglios resecados y presencia de Tiroiditis. Los factores de riesgo para hipocalcemia inmediata son el tamaño tumoral (OR:1,079) y el número de ganglios resecados (OR:2). Los grupos de hipocalcemia prolongada y permanente no presentan factores predictores significativos, a excepción del IMC (factor de agresividad tumoral). En cuanto al tipo de cirugía solo hubo asociación con la hipocalcemia inmediata en el análisis univariado, más de la mitad de procedimientos (52 %) son del tipo Tiroidectomía total + Vaciamiento Central, los restantes que incluyen disecciones laterales.

RECOMENDACIONES

1. Identificar a los pacientes con cáncer de tiroides diferenciado que presentan factores asociados comunes para hipocalcemia, dado que esto evitará retrasos en el manejo temprano y ayudará a seguimiento posterior.

2. Estandarizar en el servicio de Cirugía Oncológica la  categorización adecuada de los tipos de hipocalcemia de los pacientes tiroidectomizados según los conceptos expuestos y registrar oportunamente su condición en las evoluciones para predecir su persistencia acorde al tamaño tumoral y el número de ganglios registrados en el reporte Histopatológico, así se podrá establecer y prever si la suplementación de calcio es de por vida.

3. En cuanto al empleo quirúrgico de los cirujanos de la pinza de disección, autotransplante o preservación in situ de glándulas paratiroides, dado que no resultaron pronósticos con el estado de hipocalcemia ulterior, queda a discreción del especialista su  elección.

4. Implementar más estudios de tipo prospectivos y ampliar otras variables adicionales descritas en la literatura como cantidad de sangrado, valor de PTH, valores de tensión arterial y glucemia, una vez se registre dentro del protocolo de atención peri operatorio de estos pacientes.

Financiamiento (VER ANEXO 3):

Monto total del financiamiento estudio: $1010. Fuente de financiamiento: Autofinanciado

Declaración de Conflicto de Interés: El autor reporta que no tuvo conflicto de intereses en la elaboración del presente trabajo.

Anexos – Factores asociados a hipocalcemia en pacientes tiroidectomizados

CAPÍTULO VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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