HiperCKemia idiopática. A propósito de un caso clínico en un paciente de Clínica de Especialidades Abendaño

Universidad Nacional de Loja

* Med. Karol Viviana Quezada Rojas. ** Med. Paulina Stefania Ordoñez Torres *** Med. Cyndi Maribell Torres Jaramillo. **** Méd. Wilson Stalin Villarreal Ludeña. ***** Med. Cristian Alfonso Galarza Sánchez. ****** Méd. Jairo Andrés Montaño González.

* Médico General. Universidad Metropolitana sede Machala.

** Médico General. Médico Residente en el Hospital Militar Quito-Ecuador.

*** Médico General. Médico Residente en el Hospital Básico de Huaquillas.

**** Médico General.

***** Médico Internista. Docente Investigador del Área de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Loja. Diplomado en Diabetes. Médico Tratante de Hospital Clínica Medilab.

****** Médico General.

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RESUMEN

La hiperCKemia idiopática se define como una elevación persistente de los niveles séricos de Creatina Fosfoquinasa (CPK), sin manifestaciones clínicas, debilidad muscular o anormalidades neurológicas, con exámenes electrofisiológicos o histológicos normales. El término se ha utilizado en leves formas de rabdomiólisis o en casos de destrucción muscular intermitente o crónica. Los pacientes suelen tener pocos síntomas y no progresan a insuficiencia renal aguda. La mayor parte de estos casos suele ser inducido por un factor previo como el ejercicio físico intenso, consumo de alcohol, drogas, ciertos medicamentos como los fibratos y estatinas y miopatías inflamatorias.

Se presenta el caso de un paciente joven que acude a consulta por mialgias y elevación progresiva de CPK, sugerente de una rabdomiólisis leve que induce una microalbuminuria, sin importar la falta de manifestaciones, se debe reconocer que este padecimiento requiere atención médica inmediata con hidratación, vigilancia de la función renal y control hidroelectrolítico.

Palabras Clave: HiperCKemia, creatina fosfoquinasa, rabdomiólisis.

SUMMARY

Idiopathic hyperCKemia is defined as a persistent elevation of serum CPK levels, without clinical manifestation, muscle weakness or neurological abnormalities, with normal electrophysiological or histological findings. The term has been used in mild forms of rhabdomyolysis or, in cases of muscle destruction. Patients usually have few symptoms and do not progress to acute renal failure. Most of these cases are usually induced by a previous factor such as intense physical exercise, alcohol consumption, drugs, certain medications such as fibrates and statins and inflammatory myopathies.

In this paper, we present a case of a young patient who comes to the consultation due to myalgia and progressive elevation of CPK, suggesting a mild rhabdomyolysis that induces microalbuminuria. Regardless of the lack of manifestations, we need to begin the medical treatment as soon as possible, focusing on rehydration, renal monitoring and electrolytic control.

Key words: HiperCKemia, creatine kinase, rhabdomyolysis.

INTRODUCCIÓN

La creatina fosfoquinasa es una enzima citoplasmática que cataliza la transferencia de un fosfato de alta energía desde el fosfato de creatina, principal depósito de almacenamiento energético en el músculo en reposo, a la adenosina difosfato. De tal manera, produce trifosfato de adenosina para su empleo por los miocitos.

Esta enzima se encuentra principalmente en altas concentraciones en el músculo esquelético y cardiaco, aunque también puede estar presente en menos concentraciones en el cerebro y otros órganos.

Se puede dividir en tres isoenzimas: MM, MB, y BB. El músculo esquelético contiene principalmente MM (95%), el músculo cardíaco MB (80%) y BB (20%) y el cerebro, el sistema gastrointestinal y el aparato genitourinario contienen mayoritariamente BB (Guillermo, 2015).

La utilidad clínica en la medición del CPK permite orientar al diagnóstico de infarto agudo de miocardio y una variedad de miopatías inflamatorias que cursan con elevaciones séricas de esta enzima

En el año de 1980 Rowland acuñó el término “hiperCKemia idiopática” para referirse a situaciones en los que no existía evidencia clínica de debilidad muscular o anormalidades neurológicas y con exámenes electrocardiográficos e histopatológicos normales, pero sí importantes asociaciones clínicas con: hipertermia maligna, lesión muscular, daño miocárdico, alteraciones autosómicas dominantes, distrofia muscular de Duchenne, en las que las concentraciones séricas elevadas de creatina cinasa se utilizan como marcador para el diagnóstico (Villatorio, 2015).

Respecto a la verdadera incidencia de la HiperCKemia idiopática es desconocida, pero en un estudio realizado por Lilleng y Cols describieron una incidencia de 0,71%.

Recientemente se ha identificado un grupo de 34 pacientes con HiperCKemia idiopática, con antecedentes familiares en el 46% de los casos, esta es una condición genéticamente heterogénea, benigna, probablemente subdiagnosticada de transmisión autosómica dominante en el 60% de los casos con mayor penetrancia en varones. Por todo esto se sugiere el estudio de CPK en los familiares del paciente con elevación sérica idiopática de esta enzima. (Young, 2009)

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente masculino de 18 años de edad, residente en el Cantón Loja perteneciente a la provincia Loja, de religión católica, tipo de sangre A Rh+ con antecedentes personales de rinitis alérgica diagnosticada hace 5 años, actualmente controlada y tendinitis en codo izquierdo y rodilla derecha hace 2 años. Dentro de los antecedentes quirúrgicos se encuentra amigdalectomía a los 5 años de edad y septumplastia hace 1 año.

Refiere que, desde hace 2 años, teniendo como causa aparente realizar actividad física moderada por un tiempo de dos semanas, mialgias generalizadas de predominio en músculos de miembros superiores e inferiores de moderada intensidad, tipo continuo que se exacerbaba con el ejercicio. Concomitantemente presenta artralgias de grandes articulaciones como son el codo y la rodilla, que disminuye con el reposo, niega rubor, inflamación, calor en las articulaciones y alza térmica.

El cuadro se exacerba hace 5 días, acompañado de dolor osteomuscular sordo de intensidad moderada, teniendo como causa aparente realizar actividad física extenuante durante 3 días, sin irradiación. Motivo por el cual acude a una casa de salud privada y es ingresado para su valoración y estudio.

Examen Físico

Tensión arterial (TA): 100/60 mmHg, Frecuencia cardiaca (FC): 70 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria (FR): 18 respiraciones por minuto (rpm), SatO2: 94%. El paciente se encuentra lúcido en vigilia y ubicado en espacio tiempo y lugar con una escala de Glasgow 15/15, se evidencia piel pálida y mucosas semihúmedas, tórax con elasticidad y expansibilidad conservada; murmullo alveolar conservado, corazón normofonético, R1 y R2 rítmicos. En extremidades el tono y la fuerza muscular esta normal 5/5 según la escala de Daniels, a excepción de miembro superior izquierdo que presenta un grado 4/5; y los reflejos osteotendinosos están presentes.

EVOLUCIÓN Y RESULTADOS

Estudios paraclínicos

Primer día: El paciente acude con mialgias a consulta con un médico especialista en traumatología, quien envía análisis sérico de CPK: 2043 U/L, posteriormente a este examen el traumatólogo a cargo pide al paciente repetir el examen una semana después, para descartar un daño muscular por el ejercicio ejecutado hace pocos días, y lo envía con la indicación de diclofenaco y reposo domiciliario. El paciente preocupado, decide realizarse nuevamente el examen referido anteriormente, pero en un periodo de tiempo de 3 días al previo, con un especialista diferente, en el cual se pudo observar los siguientes resultados.

Cuarto día: CPK: 8180 U/L. Por lo cual se decide su ingreso a hospitalización en la clínica Abendaño, de la ciudad de Loja, en la cual se realizaron los siguientes exámenes dando los resultados siguientes.

Quinto día: Glucosa: 105 mg/dl, Urea: 25 mg/dl, Creatinina: 0.85 mg/dl, sodio (Na): 138mmol/L, potasio (K): 4.20mmol/L, TSH: 2,17 Uu/ml, T3: 139 ng/ml, FT4: 1.36 ng/ml, Anti DNA: 5.5. Enzimoinmunoensayo. C3: 110mg/dl, C4: 23 mg/dl, ANA: 0.1. CPK: 1941 U/L, Aldolasa: 28.40 U/L. Mioglobina en orina: Negativa (-), que descartaría una posible rabdomiólisis, pero no es un examen muy específico ya que depende de las concentraciones plasmáticas y su unión a proteínas, así como de la función renal. Proteínas en orina: 2 mg/dl, volumen de orina en 24h: 7260 ml, proteínas en 24h: 145 mg/24 horas

Tabla 1. Evolución de la CPK – Evolución de la CPL, U/L

Primer día: 2043 U/L

Cuarto día: 8180 U/L

Quinto día: 1941 U/L

Décimo dia: 155 U/L

Además de esto, se realizó un perfil toxicológico, el cual nos dio resultados negativos (-) para todo tipo de drogas. El electrocardiograma se encontraba dentro de los parámetros normales. Igualmente se indicó realizar una biopsia muscular la cual nos dio el resultado histopatológico final: fibras musculares estriadas de aspecto histológico conservado.

DISCUSIÓN

La hiperCKemia es caracterizado por la elevación de la proteína creatinina-fosfocinasa es un signo de enfermedad muscular, cuando la elevación es post- ejercicio especialmente si este es de muy larga duración y/o de alta intensidad, puede considerarse fisiológica como resultado del estrés muscular asociado al ejercicio.

Nuestro paciente refiere que, desde hace 2 años, teniendo como causa aparente realizar actividad física moderada por un tiempo de dos semanas, mialgias generalizadas de predominio en músculos de miembros superiores e inferiores de moderada intensidad, tipo continuo que se exacerbaba con el ejercicio. Concomitantemente presenta artralgias de grandes articulaciones como son el codo y la rodilla, que disminuye con el reposo, niega rubor, inflamación, calor en las articulaciones y alza térmica.

El cuadro se exacerba hace 5 días acompañado de dolor osteomuscular sordo de intensidad moderada, teniendo como causa aparente realizar actividad física extenuante durante 3 días, sin irradiación. Por lo cual se piensa es un síndrome crónico que se reagudizó.

Al momento de realizar los exámenes llamó la atención CPK y Aldolasa elevados por lo cual se consideró los siguientes diagnósticos diferenciales: polimiositis/dermatomiositis, miositis por cuerpos de inclusión y rabdomiólisis por ejercicio.

1.La polimiositis (PM) es una miopatía inflamatoria idiopática poco frecuente caracterizada por debilidad muscular proximal simétrica y enzimas musculares elevadas. Es un trastorno raro que puede diagnosticarse de forma inapropiada debido a la superposición con otras miopatías. La polimiositis es más común en mujeres que en hombres (2:1). La edad de inicio se sitúa por encima de los 20 años de edad, y la mayoría de los afectados tiene entre 45 y 60 años. La PM no presenta los signos cutáneos característicos encontrados en la dermatomiositis

Se basa en la presencia de los cuatro criterios siguientes: debilidad muscular proximal, enzimas musculares elevadas (CK, aldolasa), hallazgos miopáticos en electromiografía (EMG) y biopsia muscular que muestra fibras dispersas en regeneración y un infiltrado inflamatorio perivascular y endomisial (linfocitos T CD8 y macrófagos). Los anticuerpos antinucleares y antisintetasa (como los anticuerpos anti-Jo-1) pueden representar un 20-25% (Albert, 2008).

2. La miositis por cuerpos de inclusión (MCI) es un trastorno degenerativo inflamatorio de los músculos esqueléticos que progresa lentamente y que se caracteriza por inicio debilidad de músculos específicos de inicio tardío y rasgos histopatológicos distintivos.

La miositis por cuerpos de inclusión suele aparecer a partir de los 50 años, pero puede producirse más temprano, en la 5ª década de vida. Los primeros signos son debilidad o incluso atrofia de los cuádriceps o de los músculos flexores de los dedos de las manos, que conduce a dificultad para levantarse de sillas o del suelo, caminar por escaleras, agarrar, levantar y usar herramientas, y provoca caídas.

Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos ya que la creatin-kinasa en suero sólo está levemente elevada en algunos casos. La electromiografía confirma el origen miopático de la debilidad o atrofia. La imagen por resonancia magnética (RM) sirve para delinear el patrón característico de la afectación de los músculos.

3. La rabdomiólisis es un síndrome caracterizado por la destrucción del músculo esquelético, liberándose mioglobina, electrolitos y enzimas musculares al torrente circulatorio. Las causas son muy variadas, siendo las más frecuentes el esfuerzo importante durante el ejercicio físico, los traumatismos y el consumo de alcohol. La presentación clínica es muy variable y los síntomas clásicos de dolor muscular, debilidad y orina oscura no siempre están presentes.

En cuanto a las causas que pueden originar este síndrome son múltiples, pero varios estudios nos muestran que las causas más frecuentes son el esfuerzo prolongado durante el ejercicio, los traumatismos y el abuso de alcohol Podemos dividir las causas en 3 apartados:

  1. Lesión muscular originada por traumatismos, quemaduras, electrocución, inmovilización prolongada, isquemia muscular (por ejemplo, por compresión venosa por uso intraoperatorio de torniquetes o por una trombosis venosa). Trastornos metabólicos como hiponatremia, hipernatremia, hipopotasemia e hiperpotasemia que pueden originar la rotura de la membrana muscular. Alteraciones endocrinas como hipotiroidismo, hipertiroidismo, cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar hiperglucémico.
  2. Drogas y medicamentos: alcohol, cocaína, anfetaminas, benzodiacepinas, neurolépticos, corticoides, salicilatos, teofilina, anestésicos, fibratos, antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, diversos venenos 1, etc. En este apartado es importante mencionar la rabdomiólisis inducida por estatinas, puesto que son unos medicamentos ampliamente utilizados, pero la rabdomiólisis es claramente una complicación rara, de modo que ocurre en menos del 0,1% de los usuarios de estatinas 2. Puede ocurrir por una inestabilidad en la membrana de la célula muscular esquelética 2 debida a un bloqueo en la síntesis del colesterol que forma parte de esta membrana. Los factores que pueden aumentar el riesgo de rabdomiólisis inducida por estatinas incluyen enfermedades hepáticas, hipotiroidismo, diabetes y su combinación con otros medicamentos como fibratos.
  3. Aumento de la actividad muscular debida a ejercicio físico, convulsiones, estatus asmático 1, infecciones (como la originada por los virus de la gripe, VIH, Epstein-Barr, citomegalovirus, varicela, Legionella, Salmonella, Mycoplasma), miopatías inflamatorias (polimiositis, dermatomiositis, etc.), miopatías hereditarias e hipotermia o hipertermia.

Con toda esta información si lo comparamos con las características epidemiológicas como es la edad de nuestro paciente que es de 18 años, también por la clínica que presenta similar la cual es debilidad muscular, se puede pensar que se trata de un comienzo de polimiositis además de descartar la dermatomiositis porque nuestro paciente no presenta signos cutáneos que son característicos de esta enfermedad. Por lo cual si queremos verificar nuestro diagnóstico se deben realizar las pruebas complementarias, en este caso se realizó las pruebas de laboratorio, la cual se encontraba elevada el CPK y la aldolasa por 4 del valor normal de referencia.

Ya que existen varias patologías que se relacionan bastante con las manifestaciones clínicas y las de laboratorio, se optó por realizar biopsia muscular para así saltar un examen obvio, que es la electromiografía, ahorrando tiempo y costos para el paciente. Además, que se puede descartar cualquier otra enfermedad como lo es la miositis por cuerpos de inclusión.

Al momento que se obtienen los resultados de la biopsia tenemos el informe:

Descripción macroscópica

Se refiere varios fragmentos de tejido que en conjunto mide 0.9×0.7×0.3 cm de espesor de color parduzco de consistencia blanca, se procesa todo y se incluye en una caseta.

Descripción microscópica

Los cortes muestran fibras musculares estriadas esqueléticas. Los miocitos presentan arquitectura histológica conservada con discos intercelulares y fibras ramificadas de aspecto habitual, con núcleos dispuestos en la periferia de los mismos. El perimisio contiene escasas fibras de colágeno y vasos sanguíneos de pequeño tamaño. En el material examinado no se observa infiltrado linfocitario.

Diagnóstico histopatológico final

Fibras musculares estriadas de aspecto histológico conservado.

1-hiperckemia-idiopatica
2-hiperckemia-idiopatica-fibras-musculares-estriadas

FUENTE: Laboratorio de Patología Ortega. Dr. Pablo Ortega. Médico Patológo. Correo Electrónico: [email protected]

Con esta respuesta por parte del laboratorio, de que la biopsia muscular es normal, se debe plantear nuevos síndromes diferenciales y así mismo realizar nuevos exámenes de laboratorio; los cuales ahora en este momento salieron dentro de los valores normales.

Se vuelve a interrogar al paciente y se obtiene nueva información, que nos menciona que la fatiga y dolor muscular se presenta principalmente después de realizar ejercicio (leve).

Por lo que se ha planteado como diagnóstico definitivo es hiperCKemia con rabdomiolisis secundaria a ejercicio físico

CONCLUSIÓN

Los criterios diagnósticos de rabdomiólisis no están establecidos de forma estricta debido a la diversidad clínica del cuadro. En la mayoría de casos se basan en la presencia de: un evento desencadenante de destrucción muscular e incremento de los niveles de enzimas musculoesqueléticas. Sin embargo, es importante enfatizar que como profesionales de salud debemos realizar una adecuada historia clínica pues esta nos ayudara a determinar la patología de la que se trata para así poder de actuar de manera correcta y evitar complicaciones.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran que no existe conflicto de interés.

AGRADECIMIENTO

Agradecemos al Dr. Cristian Galarza, médico especialista de la Clínica Abendaño, por su confianza y aporte con este caso clínico. De igual manera, nuestro agradecimiento al paciente, por la cordialidad y la información brindada.

REFERENCIAS

Guillermo E. D’Ottavio; Roberto Parodi; Joaquín E. Montero; Natalia Egri; Damián Carlson; Alcides Greca

Guillermo E., Parodi R., Montero J., Egri N. Carlson D., y Greca A. (2008) Creatinfosfoquinasa y su aplicación clínica. Anuario Fundación Dr. J.R Villavicencio. 14(03), 156-159

Villatorio M., Muñoz O., Mora I., Garrido G., y Grimaldo M. (2015). HiperCKemia Idiopática. Revista de Sanidad Militar. 69(05), 494-505

Young P., Quintana J. Pardal A. Bruetman J., Finn B., y Reisin R. (2009). Enfoque del paciente con hiperCKemia persistente. Revista fronteras en medicina. 22(08), 63-72

Albert Selva., Ernesto Trallero. (2008). Miopatías inflamatorias. Dermatomiositis, polimiositis y miositis con cuerpos de inclusion. Reumatología Clínica.4 (5), 197-206

Heredia S., Senabre G., Santos S., Rosas J. (2015). Rabdomiolisis inducida por ejercicio y agravada por suplementos de creatina. Revista del S ✓ r. 6(2), 29-32.

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