Higiene bucodental en pacientes intubados

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 9–Septiembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº9: 89

Autor principal (primer firmante): P. de Castro Rodríguez

Fecha recepción: 12 de agosto, 2022

Fecha aceptación: 9 septiembre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(9) 89

Autores:

P. de Castro Rodríguez, enfermera; Mª B. Costas Pequeño, TCAE; I. López Figueras, enfermera; O. Rodríguez Lemos, enfermera; M.J. Lorenzo Franco, enfermera y L. Gómez Álvarez, enfermera.

Introducción

La higiene bucodental (HBD) del paciente intubado constituye uno de los procedimientos básicos de los cuidados de Enfermería y uno de los más importantes. Recientes estudios (4)(10) y la incorporación de compañeros que trabajan por primera vez en una UCI, nos ha llevado a realizar una revisión sistemática de este procedimiento de Enfermería.

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Estudios previos (2)(8) han demostrado que durante las primeras 24 horas tras el ingreso del paciente en la UCI, las bacterias patógenas colonizan la boca. La microflora oral de los pacientes en estado crítico cambia y pasa a ser predominantemente de microorganismos Gram-negativos, una microflora más agresiva. Ésta puede estar compuesta por Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Haemophilus influenzae y Pseudomonas aeruginosa, microorganismos que tradicionalmente se asocian a la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM).

Además, en los pacientes intubados, se produce una pérdida de los mecanismos fisiológicos de defensa y la presencia de un cuerpo extraño (tubo endotraqueal (TOT)) facilita la microaspiración de secreciones buco-faríngeas. Por otro lado, la placa dental puede ser un reservorio de infección por patógenos respiratorios en pacientes ingresados en UCI, independientemente de la enfermedad de base. Esto hace que una HBD deficiente se relacione directamente con el acúmulo de placa dental, colonización de la orofaringe y alto índice de infecciones tales como NAVM, aumentando la duración de la estancia del usuario en el hospital, la tasa de mortalidad y un mayor coste económico.

En España se ha desarrollado una estrategia para prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM)que consiste en la implementación del proyecto Neumonía Zero (pNZ) en el 2011-2012 (2), que recomienda el uso de soluciones de enjuague bucal antibacteriano (clorhexidina, CHX), y de otras medidas como: cabecero a más de 30º de inclinación, aspiración subglótica, comprobación del neumotaponamiento, descontaminación selectiva en boca y por sonda nasogástrica… En el año 2019 la tasa nacional de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) fue 5,4 episodios por 1000 días de ventilación mecánica (VM) lo que demuestra la integración en la práctica diaria de las recomendaciones propuestas, sin embargo, con la pandemia se superó las cifras anteriores al proyecto (10).

El pNZ actualizado en el año 2021 aplica 10 medidas básicas (que se muestra en la Figura X1) de obligado cumplimiento a todos los pacientes que necesitan ventilación mecánica por más de 48 horas con el objetivo de disminuir la tasa de incidencia de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) a menos de 7 episodios por 1000 días de VM. Las medidas aplicadas se han elegido por ser, según la evidencia científica, las más eficaces en reducir la NAVM (10).

Objetivo general

Realizar una correcta higiene bucodental en los pacientes intubados.

Objetivo específico

Actualización del procedimiento.

Material y método

Se ha realizado una revisión sistemática utilizando las bases de datos científicas recogidas en el recurso electrónico de la biblioteca del SERGAS que usa bases de datos: DARE, NHS EED y HTA. También se han utilizado bases de datos del CRD como DepatisNet y de patentes de Alemania como: Derwent Innovations Index, DIALNET, DIANASALUD y Dynamed. Para ello se han utilizado palabras clave como: higiene bucodental, higiene bucal, clorhexidina, paciente intubado, neumonía zero.

Discusión

La implementación del pNZ (2) en 2011 destacó la importancia de la higiene bucodental a la hora de prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) y supuso la introducción de la CHX (un antiséptico) en forma de enjuague o gel. Sin embargo, en los últimos años han aparecido estudios que abordan la asociación entre la exposición continuada a dosis bajas de CHX y mecanismos de resistencia bacteriana (3)(4).

La base de datos CoChrane realizó una revisión sistemática publicada en el 2020(4) y concluyó que el uso de la CHX como parte de la higiene bucodental:

  • probablemente reduce entre un 26% a un 18%, aproximadamente, la incidencia de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) en pacientes en estado crítico.
  • no muestra diferencias con respeto a la mortalidad, duración de asistencia respiratoria y días de ingreso, aunque la evidencia fue de certeza baja.
  • podría ser más efectivo si se incluye el cepillado de dientes para reducir la incidencia de NAVM y la duración de la estancia en UCI, pero con una evidencia de certera baja.
  • no muestra evidencias suficientes para determinar si alguna de las intervenciones evaluadas en los estudios se asocia con efectos adversos.

El Consejo Asesor del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, de los Proyectos de Seguridad en Pacientes Críticos ha pasado la recomendación del uso de CHX de obligatoria a recomendada mientras no haya evidencia científica que aporte solidez en esta estrategia preventiva (5). El pNZ actualizado en diciembre del 2021 considera la higiene bucodental con CHX como una medida obligatoria porque han demostrado poseer un grado de recomendación elevado en la revisión bibliográfica realizada por un equipo de expertos del CAPSPC. (que se muestra en la figura X1).

Como señala la “Carta a la editora” de la revista de Enfermería Intensiva (3) recientes estudios proponen el uso de probióticos como una alternativa eficaz al uso de CHX.

Un estudio iraní de 2017 (6) comparó el enjuague bucal de equinácea al 0,01 % en el grupo de intervención y CHX al 0,2 % en un grupo de control, en un total de 70 pacientes intubados de cuidados intensivos aplicando una dosis de 15 ml dos veces al día para cada grupo. Concluyeron que la solución de equinácea fue más efectiva en la disminución de la flora microbiana oral y la consideran una alternativa viable a la CHX. Los polisacáridos de la equinácea tienen la propiedad de estimular el sistema inmunológico y sus poliacetilenos tienen efectos antiinflamatorios. La Comisión E alemana ha aprobado el uso oral de Echinacea purpúrea (es decir, las partes aéreas) para resfriados, infecciones del tracto respiratorio, e infecciones del tracto urinario, y su uso tópico para heridas que cicatrizan mal.

El procedimiento de la higiene bucodental en un paciente intubado necesita de una evaluación de Enfermería:

  • comprobación del estado de la cavidad bucal: movilidad de pieza dental, heridas en comisuras, heridas en mucosa oral… Se puede utilizar escalas como la Walt (7) (9). (que se muestra en la figura X2).
  • valoración del riesgo de microaspiración mediante la comprobación previa del neumotaponamiento 20-30 mmHg (evidencia elevada, recomendación fuerte, según sistema GRADE (11), (que se muestra en la figura X3), presencia o no de aspiraciónn subglótica (evidencia elevada, recomendación fuerte), posibilidad de tener el cabecero de la cama como mínimo a 30º-45º de inclinación (evidencia moderada, recomendación fuerte). También es necesario valorar la presencia de alimentación enteral la cual es preferible pausar durante el procedimiento para evitar el riesgo de vómito.
  • determinación del grado de agitación/sedación por medio de la escala RASS (que se muestra en la figura X4) que permite valorar la necesidad de bolo puntual de sedación, de ayuda durante el procedimiento para evitar la salida accidental del tubo endotraqueal (TOT).
  • conocimiento del grado de dolor mediante la escala ESCID, (que se muestra en la figura X5) en paciente no comunicativo y sometido a ventilación mecánica y EVA en los comunicativos. La movilización del tubo endotraqueal (TOT) y la realización de este procediendo puede resultar muy incómodo e incluso doloroso. (12) En ocasiones los pacientes presentan arcadas ante la mínima movilización del TOT y la limpieza de la lengua.
  • valoración de la existencia de delirium mediante la escala RASS y la Confusion Assessment Method for Intensive Care Units (CAM-ICU) (13) (que se muestra en la figura X6). El delirium aumenta exponencialmente durante la hospitalización y su mayor porcentaje se da en la UCI (30-70%), principalmente en los sometidos a VM (80%).

Tras considerar si debemos dar un bolo de analgosedación o analgesia y/o disponer de ayuda, pasamos a explicarle al paciente lo que vamos a hacer y haremos una higiene estricta de nuestras manos (evidencia moderada, recomendación fuerte). El cepillado será de atrás hacia delante por la lengua, dientes, encías, paladar superior y mucosa oral. Se realiza con cepillos bucodentales que se conectan a la aspiración (evitando microaspiración) o con torundas de gasas si no se disponen de ellos (10).

La escala Walt nos ayuda a decidir la sustancia con la que iniciamos la limpieza, por ejemplo, si estamos ante una lengua con una costra blanquecina podemos servirnos de una solución de bicarbonato, si hay presencia de sangre una opción sería el agua oxigenada o si hay inflamación, una solución de manzanilla. Aunque lo habitual es utilizar agua para retirar los restos presentes en la cavidad oral. Una vez limpia, se procede a aplicar el antiséptico, en España como hemos señalado, seguimos usando la clorhexidina al 0,12-0,2% (Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte (8)) siguiendo el pNZ revisado del 2021. Aplicamos 20 ml en pequeñas tomas, dejando actuar unos segundos (no más de 30s) antes de aspirar, evitando dirigir la jeringa hacia la úvula, y cubriendo toda la superficie de la boca. Se trata de imitar las gárgaras. Finalizamos con la aplicación de la pasta de descontaminación orofaríngea selectiva (DOS, pasta de colistina, tobramicina y nistatina) cada 6 horas (pNZ, evidencia alto, recomendación: fuerte).

Durante es la higiene bucodental se realiza el cambio de la sujeción del tubo endotraqueal (TOT) y la movilización del mismo para evitar heridas por presión. Esto facilita un mejor acceso a la cavidad oral, aunque aumenta el riesgo de salida accidental del mismo. Es esencial realizar la evaluación anteriormente citada para minimizar tal riesgo. Finalizamos aplicando lubricante en los labios.

Los cepillos bucodentales que se conectan a succión son de uso único. Los cepillos dentales deben de guardarse secos y limpios.

Conclusión

La higiene bucodental es un procedimiento importante de los cuidados de Enfermería en UCI que tiene repercusión en la salud del paciente y en los costes económicos. Es importante su realización sistemática y dadas las nuevas investigaciones, requiere de un mayor registro por parte de Enfermería.

La evaluación previa de la Enfermería es esencial para realizar el procedimiento sin incidentes adversos y puede resultar muy útil a los enfermeros que se enfrentan por primera vez a ello. Sabemos que formar y entrenar al personal sanitario en el manejo de la vía aérea es esencial para evitar complicaciones. Presenta un nivel de evidencia es baja pero un nivel de recomendación fuerte (10).

Anexos – Higiene bucodental en pacientes intubados.pdf

Bibliografía

  1. Munro CL, Grap MJ, Jones DJ, McClish DK, Sessler CN. Chlorhexidine, toothbrushing, and preventing ventilator-associated pneumonia in critically ill adults. Am J Crit Care. 2009;18:428–37.
  2. https://seguridaddelpaciente.es/es/ practicas-seguras/seguridad-pacientes -criticos/proyecto-neumonia-zero/
  3. F. Vela-Cano(RN), D. Ruiz-Sánchez (RN), J.Granado-Solano (RN), A.García-Sanz (RN), M. Ortega-Botías (RN) y J. Marín-Corral (PHD), Servicio de Medicina Intensiva, Hospital del Mar, Barcelona, España. Enfermería Intensiva 2016;27:81-3, Carta a la editora, Higiene bucal con clorhexidina y resistencias bacterianas en los pacientes intubados. http://doi.org/10. 1016/j.enfi.2020.12.003.
  4. Zhao T, Wu X, Zhang Q, Li C, Worthington HV, Hua F .Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator- associated pneumonia (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. https://doi.org/10.1002/1 4651858.CD008367.pub4
  5. Inmaculada Fernández Moreno (RN, MSC). Comentarios a artículos de investigación. Los cuidados con clorhexidina bucal en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica a debate. Enfermería Intensiva. 2018;29 (4):187-188. https://doi.org/10.1016 /j.enfi.2018.10.002
  6. Safarabadi M, Ghaznavi-Rad E, Pakniyat A, Rezaie K, Jadidi A. Comparing the Effect of Echinacea and Chlorhexidine Mouthwash on the Microbial Flora of Intubated Patients Admitted to the Intensive Care Unit. Iranian J Nursing Midwifery Res 2017; 22:481-5. 
  7. Elorza Mateosa, J∗, Ania Gonzáleza, N, Ágreda Sádabaa, M, Linaresb, M. Del Barrio, Margall Coscojuelac, M.A y Asiain Erroa, M.C. Valoración de los cuidados de Enfermería en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Enfermería Intensiva. 2011;22(1):22—30
  8. Anexos y Documentos de apoyo. Neumonía Zero Versión 1.4. Marzo 2022
  9. WALT, https://calidad. costamednetwork.com/
  10. Revisión de las medidas utilizadas para la prevención de la neumonía asociada con ventilación mecánica. Actualización de las recomendaciones del proyecto neumonía asociada con ventilación mecánica. Actualización de las recomendaciones del proyecto Neumonía Zero. Diciembre 2021
  11. Kunz R, Burnand B, Schünemann HJ; Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) Working Group. The GRADE System. An international approach to standardize the graduation of evidence and recommendations in guidelines. Internist (Berl). 2008; 49:673-80.
  12. López López, C., Murillo Pérez, M.A., Torrente Vela, S., Cornejo Bauer, C., García Iglesias, M., Orejana Martín, M., Morales Sánchez,C., Cuenca Solanas, M. yAlted López, E.. Aplicación de la Escala de conductas indicadoras de dolor (ESCID) en el paciente con trauma grave no comunicativo y ventilación mecánica. Enfermería Intensiva, Vol. 24. Núm. 4, páginas 137-144 (Octubre – Diciembre 2013)
  13. https://seeiuc.org/recursos/grupos-de-trabajo/analgesia/. Analgesia, Sedación, Contenciones y Delirio. (ASCyD)
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