Resumen
La hidropesía fetal es una condición clínica que se caracteriza por la acumulación excesiva de líquido seroso en el cuerpo, es el edema del feto. Se define como dos o más derrames fetales (pleural, pericárdico o ascitis) o un derrame más anasarca. Se trata de una situación siempre grave, el pronóstico es malo, con una mortalidad global muy alta. Se presenta un caso clínico de hidrops no inmune, con un mal pronóstico fetal. Lamentablemente no se pudo establecer la causa específica debido a que fue un hallazgo incidental durante la ecografía en el momento del trabajo de parto.
Autoras: * Dra. Karina Yesenia Calva Jirón. ** Dra. Janneth Maritza Pacheco Correa. *** Dra. Ximena Patricia Carrión Ruilova.
* Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Docente Investigador de la Facultad de la Salud Humana de la Universidad Nacional de Loja.
** Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Médico tratante del Hospital General Isidro Ayora de Loja. de la Universidad Nacional de Loja.
*** Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Docente Investigador de la Facultad de la Salud Humana de la Universidad Nacional de Loja.
Palabras clave: Hidrops fetalis no inmune, cardiopatías.
Introducción
El uso de la ecografía dentro de la obstetricia ha permitido ha permitido abrir un abanico amplio de la evaluación morfología fetal de tal modo que se permite el estudio del desarrollo, crecimiento además de la morfología fetal normal y anormal dentro de estas está el hidrops fetal cuyo diagnóstico es esencialmente ecográfico y en algunas ocasiones puede ser determinado desde el primer trimestre.
El hidrops fetal se presenta en 1/2500 a 1/3500 nacidos vivos y se caracteriza por la presencia anormal de edema generalizado en el feto y la presencia de líquido seroso en tejidos blandos en al menos dos compartimientos fetales (derrame pericárdico, pleural o ascitis) y puede ser de origen inmune debido a la isoinmunización Rh por el antígeno antiD o incompatibilidad ABO antes de la década de los 70 la mayoría de casos de hidrops eran de origen inmune pero gracias a la isoinmunización Rh el hidrops inmune ha disminuido significativamente, por otro lado el hidrops no inmune tiene un origen secundario a cardiopatías (23%), idiopático (22%), cromosomopatías (13%), síndrome de transfusión feto fetal (6)%, en ambos casos tiene una mortalidad del 50 % al 95%. (Cunningham, F. Gary 2015).
La hidropesía fetal de origen no inmunológico (HFNI) se define como la acumulación extracelular de líquidos en los tejidos y cavidades sin evidencia de anticuerpos circulantes frente antígenos eritrocitarios, a la exploración ecográfica debe demostrarse acúmulos de líquidos en al menos dos zonas, ecográficamente se puede demostrar polihidramnios, edema cutáneo de un grosor mayor de 5 mm, aumento del tamaño de la placenta mayor a 6 centímetros, derrame pericárdico o pleural, cardiopatías. (Céspedes, 2014). Las génesis de la hidropesía fetal de origen no inmunológico está asociada a malformaciones cardiovasculares, respiratorias, gastrointestinales e infecciosas, el resultado perinatal es malo con una mortalidad que puede alcanzar el 98% debido a la etiología multifactorial.
Caso clínico
Paciente primigesta, de 24 años con edad gestacional (EG) de 36 semanas, ORh+/ ORh+, Coombs indirecto negativo sin antecedentes patológicos personales de importancia, ecos uno a las 15 semanas, sin reporte por parte de paciente, controles prenatales realizados cinco en subcentro de Salud, que acude a sala de Emergencia por presencia de actividad uterina regular con modificaciones cervicales, signos vitales dentro de los límites normales, feto único FCF 130 lpm, llama la atención sobredistensión uterina y altura uterina mayor a la edad gestacional, motivo por el cual se solicita ecografía obstétrica la misma que informa: útero aumentado de tamaño por gestación presenta en su interior feto único presentación cefálica vivo al momento del examen, líquido amniótico incrementado, por el método de bolsillo único, índice de líquido amniótico 13.5 cc, peso fetal estimado 2506.
En el feto se distingue una cisterna magna amplia que mide 12mm. Sin embargo, la exploración es limitada por la presencia de contracciones uterinas. En cara hay edema de tejido celular, en tórax se observa derrames pleurales masivos bilaterales, además de pequeños derrames pericárdicos. El corazón con cuatro cámaras, con ligera levocardia, no se observa otro tipo de malformaciones de corazón. En abdomen se identifica pequeña cantidad de líquido ascítico, se identifica únicamente la vesícula y riñón izquierdo, no se identifica estomago ni vejiga, se observa sexo fetal masculino sin observarse los testículos en bolsas escrotales, cordón umbilical con tres vasos, extremidades no se evalúan.
Conclusiones: Gestación de 36 semanas, polihidramnios, derrames pleurales masivos asociados a atelectasia de ambos pulmones, ascitis leve, cisterna magna amplia, edema de tejido celular subcutáneo generalizado, criptorquidia bilateral, no se identifica estómago y vejiga la posibilidad de atresia esofágica debería considerarse, no se identifica riñón derecho se debe considerar agenesia renal derecha.
Al examen ginecológico dilatación 5cm, borramiento 60%, plano I, membranas integras, pelvis útil, debido a los hallazgos ecográficos se decido dejar progresar el trabajo de parto, sin embargo en los siguientes monitoreos fetales se observa taquisistolia y por el riesgo de atonía uterina se decide terminar el embarazo por cesárea segmentaria en donde se encuentra los siguientes hallazgos llamativos: líquido amniótico con tinte meconial aproximadamente 1500cc, placenta posterior macroscópicamente no se observa anormalidades, feto único sexo masculino con edema generalizado, dilatación de las fontanelas, edema facial y de vías respiratorias, criptorquidia, esfuerzo respiratorio mínimo, cordón umbilical sin latido Apgar 4- 6 se intenta reanimación de recién nacido, pero se observa marcado edema glotis lo que dificulta la reanimación por lo finalmente fallece a los 45 minutos, se produce atonía uterina transitoria que responde favorablemente a los uterotónicos, se termina el procedimiento sin complicaciones.
Figura 1. Nótese la gran distensión abdominal a expensas de líquido de ascitis.
Discusión
El presente caso se trata de una Hidropesía fetal de origen no inmunológico (HFNI) que se define como la acumulación extracelular de líquido en los tejidos y en las cavidades serosas, sin evidencia de anticuerpos circulantes dirigidos frente a antígenos eritrocitarios.
En la exploración ecográfica se demostró polihidramnios, derrames pleurales masivos, ascitis leve, edema de tejido celular subcutáneo generalizado y malformaciones como criptorquidia bilateral, no se identifica estómago y vejiga, posible atresia esofágica y agenesia renal derecha.
El diagnóstico de la paciente no pudo detectarse en forma anticipada, ya que el control prenatal fue incompleto, a pesar de haber tenido cinco controles prenatales, era indispensable la ecografía a la semana 22 como parte del diagnóstico prenatal, menciona la paciente una ecografía las 15 semanas pero no reporta resultado. Cuando se realiza ultrasonido obstétrico, el problema puede detectarse desde las 13 semanas de gestación y establecer la etiología hasta en 50% de los casos. (Cárdenas, 2004)
Las condiciones al nacimiento del recién nacido fueron críticas, la valoración de Apgar fue baja (4-6). En la literatura se señala que 90% de estos pacientes requieren intubación traqueal, en el recién nacido se intenta reanimación, pero se observa marcado edema glotis lo que dificulta la reanimación por lo finalmente fallece a los 45 minutos.
La tasa de mortalidad del hidrops fetalis no inmune varía entre 50 y 98%, la misma que depende de la causa del problema. (López, 2012). Dentro de las complicaciones maternas se presentó una atonía transitoria que respondió a uterotónicos y el parto pretermino, ya tenía 36 semanas de edad gestacional.
Resultó fácil orientar el diagnóstico no inmune al ser paciente grupo O Rh positivo y con prueba de Coombs indirecta negativa, además en la ecografía se encontraron hallazgos característicos de hidropesías. Sin embargo, nos quedaba una amplia gama de posibilidades causales cardiovasculares, cromosómicas, síndromes malformativos, hematológicas, respiratoria, urinaria, gastrointestinales, hepática, materna, medicamentosa e infecciosa. Entre las malformaciones que presento el recién nacido fueron cardiovasculares: corazón con ligera levocardia, entre otras cisterna magna amplia, criptorquidia bilateral, atresia esofágica, agenesia de estómago, vejiga y riñón derecho.
Para realizar el tratamiento adecuado, es esencial establecer la etiología del hidrops fetal, que desafortunadamente es de causa idiopática en más de 30% de los casos. (López, 2012). Si no se demuestra la evidencia de una causa tratable, el embarazo continúa y podría transformarse en un cuadro similar a la preeclampsia. Y en forma similar a ésta, el tratamiento definitivo es el parto sin importar la edad gestacional, lo cual generalmente resulta en una alta morbilidad y mortalidad neonatal y perinatal. Se describe una mortalidad fetal de entre un 40 a un 90%. En casos de anomalía cardiaca, la mortalidad alcanza un 100%, lo que ocurrió con el recién nacido que falleció a los 45 minutos después de nacer. (Mamani, 2007)
Finalmente, cabe concluir que el manejo idóneo de muchos de estos neonatos debe iniciarse desde la etapa prenatal, es de suma importancia un adecuado diagnóstico y valoración prenatal, y al nacer deben ser manejados de manera multidisciplinaria, Aun así la sobrevida en niños con hidropesía fetal no inmune es del 5%. (Uscanga, 2019)
Conclusiones
- En los casos de hidropesía fetal no inmune, es necesario hacer todos los esfuerzos para obtener un diagnóstico etiológico, que proporcione los datos para una adecuada asesoría genética e incluso para un tratamiento, en caso sea aplicable.
- Un examen ecográfico pormenorizado y especializado ayuda en el diagnóstico y evolución de hidropesía fetal
- En casos con cromosomas normales, es necesario el estudio anatomopatológico de la placenta y del feto, tanto del obitado intraútero como del que muere en el período neonatal. Muchas veces, este examen es el que proporciona el diagnóstico.
- La gestante y su pareja deben recibir asesoría genética desde que se sospecha o establece el diagnóstico de hidropesía fetal hasta que se esclarece la etiología. Esto permite una mejor colaboración entre la gestante y el médico y la preparación psicológica de la pareja para enfrentar el resultado de la gestación
Referencias
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