Hernia hiatal grado IV como causa de oclusión intestinal, reporte de caso y revisión de la literatura

https://doi.org/10.58842/JIUQ5565

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 7–Julio 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº7: 25

Autor principal (primer firmante): Samuel Raúl Medina Parra

Fecha recepción: 28 de junio, 2022

Fecha aceptación: 3 de julio, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(7) 25

Autores:

1. Samuel Raúl Medina Parra
2. Cheryl Zilahy Diaz Barrientos
3. Mónica Heredia Montaño
4. Fernando Navarro Tovar
5. Rodrigo Migoya Ibarra
6. Alejandro Godínez Carrillo

Palabras clave: Oclusión intestinal, hernia hiatal

Resumen

La hernia hiatal es definida como el paso de cualquier estructura no esofágica hacia el tórax a través del hiato esofágico, en la hernia hiatal grado IV, se pueden encontrar, además del estómago, otros órganos como colon, bazo, epiplón o intestino delgado. En la mayor parte de los casos su diagnóstico es un hallazgo incidental, y por lo general, los pacientes se encuentran con síntomas asociados a enfermedad por reflujo gastroesofágico y en raros casos, oclusión intestinal.

Se sospecha mediante radiología y se confirma con estudio tomográfico, en casos de complicación, datos de abdomen agudo e inestabilidad hemodinámica o falla al tratamiento por más de 72 horas está indicada la resolución quirúrgica. Se presenta un caso clínico de un paciente de 72 años, con antecedente de enfermedad por reflujo gastroesofágico que comenzó con manifestaciones de cuadro oclusivo a quien se le brindó manejo medico con adecuada evolución. El propósito de este trabajo fue reportar un caso reciente de oclusión intestinal causada por hernia hiatal grado IV, su diagnóstico y manejo no quirúrgico.

Introducción

La hernia hiatal es definida como el paso de cualquier estructura no esofágica hacia el tórax a través del hiato diafragmático. Por lo regular, se trata de un padecimiento adquirido donde están como posibles causas el aumento de la presión intraabdominal, la debilidad o atrofia de los pilares diafragmáticos y de la membrana freno-esofágica o a una combinación de ambos factores. ^1,3

Las hernias hiatales se clasifican en tres tipos de acuerdo a los criterios de Allison. la más frecuente es la hernia hiatal por deslizamiento o tipo I, en la cual la unión esofagogástrica está desplazada hacia el tórax con estiramiento de la membrana freno-esofágica y de los vasos que forman parte del saco herniario. En las hernias tipo II o paraesofágicas, la unión gastroesofágica se encuentra en el abdomen y lo que se desplaza en forma lateral al esófago es el fondo gástrico presentando estiramiento y deslizamiento parcial de la membrana freno-esofágica a través de un hiato dilatado. Las hernias tipo III (mixtas) presentan un gran saco herniario y una importante dilatación del hiato, pasando casi siempre a través de este último más de un tercio del estómago. Posteriormente, otros autores han agregado a la clasificación de hernia, el tipo IV (mixtas), son hernias paraesofágicas gigantes y complejas en las que gran parte del estómago es intratorácico, además de encontrar dentro del saco otros órganos como colon, bazo, epiplón o intestino delgado. ^2,3

La mayoría de las hernias paraesofágicas no presentan síntomas o bien éstos son mínimos, lo que hace que puedan pasar desapercibidas por años hasta que son descubiertas como hallazgos incidentales en una radiografía o en una tomografía computarizada de tórax. Cuando presentan síntomas pueden ser de reflujo gastroesofágico, como pirosis o regurgitación, saciedad temprana, dolor postprandial, disfagia y vómitos, los cuales resultan de alteraciones mecánicas debido a la posición intratorácica del estómago. Una de las complicaciones más graves de las hernias paraesofágicas gigantes es la encarcelación o estrangulación, la cual se manifiesta inicialmente por presentar dolor epigástrico intermitente, náusea y vómito ^2,3

La obstrucción intestinal aguda ocurre cuando el flujo del contenido intestinal se ve interrumpido o deteriorado por una causa mecánica. La presentación clínica generalmente incluye náuseas, emesis, cólico abdominal, dolor y cese del paso de flatos y heces, aunque la gravedad de estos síntomas clínicos varía según la agudeza y el nivel anatómico de la obstrucción. La distensión abdominal, el timpanismo a la percusión y los ruidos intestinales agudos son hallazgos clásicos. Su incidencia en pacientes que presentan al departamento de emergencia se estima en 2% a 8%.^4,5,

Las principales causas de oclusión intestinal, son las siguientes:

• Enfermedad por adherencias (60% a 75%)
• Neoplasias (13% a 20%)
• Hernias (2% a 15%)
• Enfermedad inflamatoria intestinal (5% a 7%)
• Vólvulo (< 5%)
• Otros (5% a 7%)^5,6,7

Aunque la morbilidad y la mortalidad asociadas con la obstrucción intestinal han disminuido, el manejo clínico sigue siendo un reto. La decisión de buscar el tratamiento médico o la intervención quirúrgica debe ser cuidadosamente determinado por médicos experimentados ^4,6

Comunicamos el caso de un paciente varón de 72 años con diagnóstico de oclusión intestinal como complicación de hernia hiatal grado IV, debido a la rara presentación de esta enfermedad y a su manejo exitoso con manejo médico en un hospital del estado de Puebla en México.

Reporte de caso

Masculino de 72 años de edad, con antecedente de mal de Pott desde la infancia, con secuelas para el crecimiento, enfermedad por reflujo gastroesofágico de larga evolución, en manejo con IBP´s, mosaprida, simeticona y pancreatina, cardiopatía isquémica secundario a infarto agudo al miocardio que ameritó cateterismo cardiaco 5 años antes con colocación de marcapasos, evento vascular cerebral de tipo isquémico 3 años antes, sin dejar secuelas neurológicas, cirugías de columna lumbar no especificadas cuando tenía 3 y 11 años secundario a mal de Pott, sin presentar cirugías abdominales.

Refiere presentar distención abdominal de 5 días de evolución, posterior a ingesta copiosa de alimentos, de inicio insidioso y curso progresivo, automedicándose con antiespasmódico sin mejoría. Acude al servicio de emergencias refiriendo aumento de la distensión abdominal, asociada a dolor intenso generalizado, ausencia de deposiciones y canalización de gases, así como intolerancia a la vía oral, presentando emesis al poco tiempo de ingerir alimentos.

A la exploración física se encuentra con taquicardia y taquipnea, neurológicamente integro, cardiovascular sin compromiso aparente, a nivel de tórax con escoliosis característica por antecedente de mal de Pott, con amplexión y amplexación adecuada, sin embargo se ausculta hipoventilación basal derecha, sin ruidos agregados, abdomen globoso por panículo adiposo y distensión abdominal, sin auscultarse peristalsis , doloroso a la palpación de forma generalizada, sin datos de irritación peritoneal, se realiza tacto rectal sin encontrase datos de impactación, llenado capilar inmediato.

Los exámenes de laboratorio mostraron hemoglobina de 14.1 g/dl, hematocrito de 39.6%, recuento plaquetario de 250 000 /uL, leucocitos de 11.8 x 10³/u bandas de 24% y neutrófilos de 80%, creatinina de 1.2 mg/dl, en la gasometría arterial se encontró acidosis respiratoria no compensada y lactato de 1.6.

En la radiografía de tórax, se observa rotación hacia la izquierda, escoliosis dextroconvexa, parénquima pulmonar con patrón radiográfico normal, con marcapasos bicameral en hemitórax izquierdo, Imagen ovoide, radiopaca, que ocupa 2/3 de hemitórax derecho en relación a hernia diafragmática vs hernia hiatal por deslizamiento, corazón no valorable, configurando signo de la silueta.

Por los datos comentados, al presentar respuesta inflamatoria sistémica secundario a taquicardia, taquipnea y leucocitosis, encontrarse hemodinámicamente estable y no presentar datos de urgencia quirúrgica, se decide manejo medico con sonda nasogástrica, ajuste de líquidos e ingreso a piso para continuar con protocolo diagnóstico.

se solicitó tomografía de abdomen con contraste oral, en donde se observa presencia de hernia hiatal con el defecto de 54.29 mm x 45.56 mm, contenido estómago, duodeno, ángulo hepático del colon, así como presencia de la cabeza del páncreas abocado cerca del orificio herniario sin entrar en él, por lo que se concluye presencia de hernia hiatal tipo IV.

Durante su estancia hospitalaria de menos de 48 horas, presenta datos de remisión de oclusión intestinal, con cese del dolor y los datos de respuesta inflamatoria sistémica, se retiró sonda nasogástrica y se inició vía oral la cual toleró adecuadamente.

Se propuso manejo quirúrgico de forma electiva para funduplicatura y plastia con malla de la hernia hiatal, sin embargo, por múltiples comorbilidades y riesgo cardiovascular, no aceptó manejo quirúrgico, por lo que debido a presentar remisión de la oclusión intestinal y adecuada evolución, se decide su egreso hospitalario con manejo sintomático de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, orientación nutricional y seguimiento por consulta externa.

Discusión

La hernia paraesofágica tipo IV es un defecto diafragmático que crece progresivamente permitiendo el paso además del estómago, de otros órganos intraabdominales dentro del tórax, existen reportes incluso de herniación de la cabeza de páncreas ^{8,9 .} En el paciente, los órganos que se encontraron dentro del saco herniario fueron estómago, duodeno, ángulo hepático del colon, así como presencia de la cabeza del páncreas abocado cerca del orificio herniario, que, de presentarse con más tiempo de evolución, pudiera condicionar pancreatitis aguda, como se encontró en la literatura ^8,9.

No existe una definición única de una hernia hiatal masiva. Eso puede definirse como una hernia mayor de 5 cm, o para

la hernia de todo el estómago hacia el mediastino, la hernia de hiato gigante también puede referirse a una hernia de más del 30% o -por otros autores- más del 50% del estómago ^10, Algunos autores indican que el tamaño de la hernia no es suficiente para ser el único criterio de hernia masiva ¹¹. Por lo tanto, hay informes de una hernia hiatal masiva que abarca los tipos II, III y IV.

En nuestro paciente, la ausencia de canalización de gases y deposiciones, intolerancia a la vía oral y peristalsis abolida, integraba el diagnostico de oclusión intestinal, sin embargo, debido a la ausencia de antecedentes quirúrgicos a nivel abdominal descartaban el síndrome adherencial como causante del cuadro clínico, por lo que se ingresó para protocolo diagnóstico. En la literatura reportada, es raro identificar síntomas primarios obstructivos debido a compresión de intestino delgado o colon secundarios a herniación intratorácica. ^2,8,9

Los efectos patológicos de la obstrucción intestinal aguda son desequilibrios de líquidos y electrolitos, y las consecuencias mecánicas del aumento de la presión luminal en el intestino son la disminución de la perfusión. Pérdida de líquido por emesis, edema de la pared intestinal y pérdida de capacidad de absorción conducen a la deshidratación. La emesis causa pérdida de potasio gástrico, hidrógeno y cloruro, lo que genera alcalosis metabólica. La deshidratación significativa estimula

reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal renal y pérdida de cloruro, que perpetúa la alcalosis metabólica. Además, la estasis conduce al crecimiento excesivo de la flora intestinal, que puede conducir a la translocación bacteriana a través de la pared intestinal, y formación de heces en el intestino delgado, referido como fecalización ^2,8,9

Las pruebas de laboratorio se debe incluir hemograma, lactato, electrolitos, creatinina sérica y BUN/creatinina. Los valores de laboratorio que pueden indicar peritonitis son una PCR > 75 y un recuento de leucocitos > 10.000/mm³, aunque la sensibilidad y especificidad de estas pruebas son relativamente bajas ¹²

El diagnóstico de hernia hiatal paraesofágica tipo IV puede orientarse con estudios radiológicos como radiografía de tórax, lateral y tomografía de tórax y abdomen, sin embargo, el valor de las radiografías simples complementarias al examen físico es limitado. En la obstrucción de alto grado, una tríada de múltiples niveles hidroaéreos, distensión de las asas de intestino delgado y ausencia de gas en el colon, son patognomónicos de la obstrucción del intestino delgado, pero la sensibilidad y especificidad generales de las radiografías simples son bajas (sensibilidad aproximadamente 70%). Además, una radiografía simple de abdomen no proporciona información anatómica que ayude a diferenciar las diversas causas de obstrucción intestinal ¹²

Las tomografías computarizadas helicoidales actuales no solo tienen buenas características de prueba para diagnosticar la obstrucción del intestino delgado, sino que también tienen una precisión de aproximadamente el 90% para predecir la estrangulación y la necesidad de cirugía urgente, además de precisar posición anatómica ¹² . El valor diagnóstico de la tomografía computarizada se puede mejorar con el uso de contrato soluble en agua. Al igual que con los estudios de contraste hidrosoluble, el progreso del contraste se puede evaluar mediante rayos X a las 24 h después de la tomografía computarizada. La resonancia magnética rara vez es necesaria en este tipo de patología. ¹²

En cuanto al manejo de la oclusión intestinal, diversas literaturas muestran el beneficio del manejo no quirúrgico como primera opción ^9,11,12, en el panel de expertos en las guías de Bologna recomienda una prueba de manejo no quirúrgico en todos los pacientes con datos de oclusión intestinal no complicada, a menos que haya signos de peritonitis, estrangulación o isquemia intestinal. No hay evidencia de la duración óptima del manejo no quirúrgico, pero la mayoría de los autores y el panel consideran que un período de 72 h es seguro y apropiado. ¹² sin embargo, aunque las guías de Bologna fueron enfocadas a la oclusión intestinal para pacientes con síndrome adherencial, en nuestro paciente al no contar con datos de complicación como peritonitis, abdomen agudo o inestabilidad hemodinámica, así como valores de lactato dentro de parámetros normales, se optó por brindar manejo conservador mediante descompresión con sonda nasogástrica y corrección hidroelectrolítica, con adecuada respuesta al mismo.

El tratamiento quirúrgico de las hernias paraesofágicas no complicadas puede realizarse en forma programada; pero, la presencia de síntomas oclusivos o de alguna otra complicación es indicación de cirugía urgente. ^7,12

En cuanto a la técnica quirúrgica, puede ser por llevado a cabo por cirugía abierta (toracotomía y laparotomía) o por mínima invasión (laparoscopía), autores como Naunheim et al.¹³, mencionan que el abordaje abierto permite una fácil descompresión de la víscera herniada y protección del nervio vago y la toracotomía una fácil y completa movilización del esófago. A pesar de que la cirugía laparoscópica ha tomado auge recientemente y que cada vez está incorporada a procedimientos más complejos, es importante mencionar que el argumento más fuerte en contra de este tipo de abordaje es el riesgo de recurrencia de la hernia ya que el índice de recurrencia en el abordaje abierto va de 2 a 20%, mientras que el laparoscópico del 4 a 44%.^13,14,15

En el caso de nuestro paciente se propuso manejo quirúrgico de forma electiva, sin embargo, por las múltiples comorbilidades que presenta y el alto riesgo cardiovascular que presenta, decidió por denegar el procedimiento quirúrgico, por lo que fue egresado con manejo conservador y apoyo dietético, así mismo se dieron datos de alarma y se informó de riesgo de recidiva que amerite intervención quirúrgica de urgencia.

Conclusiones

En pacientes con datos de oclusión intestinal, sin antecedentes de cirugías abdominales, el diagnostico diferencial se deberá basar en otras causas de oclusión como hernias o tumores.

En cuanto al abordaje diagnóstico, aunque la radiografía de tórax o abdomen suele ser el primer estudio solicitado y aporten datos sugerentes de la presencia de hernia hiatal, su sensibilidad y especificidad e baja, por lo que se recomienda la tomografía con contaste oral hidrosoluble como método de elección.

El manejo de la oclusión intestinal puede ser realizado de forma conservadora por hasta 72 horas, en caso de que no presente complicaciones como abdomen agudo, datos de irritación peritoneal o isquemia intestinal, sin embargo, en el caso de la hernia hiatal, el manejo de elección es el quirúrgico, debiendo tener en cuenta las comorbilidades del paciente por lo que la conducta deberá ser individualizada en cada caso.

Conflicto de intereses:

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Figura 1. Se trata de una radiografía de tórax postero anterior donde se observa rotación hacia la izquierda, escoliosis dextroconvexa, parénquima pulmonar con patrón radiográfico normal, con marcapasos bicameral en hemitórax izquierdo, Imagen ovoide, radiopaca, que ocupa 2/3 de hemitórax derecho en relación a hernia diafragmática vs hernia hiatal por deslizamiento, corazón no valorable, configurando signo de la silueta.

Figura 2: Corte axial de tomografía de abdomen con contraste oral donde se observa saco herniario con contenido de duodeno, colon y asas de intestino delgado.

Figura 3. Tomografía de abdomen con contraste oral, en un corte coronal, donde se observa hernia hiatal con el defecto de 54.29 mm x 45.56 mm, contenido estómago, duodeno, ángulo hepático del colon, así como presencia de la cabeza del páncreas.

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