Hernia de Richter. A propósito de un caso

INTRODUCCIÓN

La hernia de Richter es una entidad infrecuente aunque no extraordinaria por lo que debería estar siempre presente en el diagnóstico diferencial de hernia de la pared abdominal. Presenta una clínica lenta y progresiva, si bien, su diagnóstico es primordialmente clínico. Las pruebas de imagen como la ecografía y TAC pueden ayudar a confirmar el diagnóstico, sin que su realización demore la intervención quirúrgica y por tanto empeoramiento pronóstico.

AUTORES

Mª Ángeles Nieto Diez (1) Elena García Verdú (2)

  • Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Universitario Dr. Castroviejo. Unidad Docente Norte. SERMAS. Madrid
  • Estudiante sexto curso Medicina Universidad Autónoma de Madrid

CASO CLÍNICO

Varón de 63 años que acude a consulta por presentar cuadro de pirosis y dolor abdominal generalizado de características inespecíficas y de mayor intensidad en hemiabdomen inferior sin relación con la ingesta ni con los movimientos, transitorio y no se acompaña de vómitos, diarrea, ni fiebre. El paciente no refiere la aparición de tumoración, masa o nódulo en relación con el dolor

Antecedentes personales: hipertensión arterial con buen control de cifras. Intervenido de hernia umbilical con colocación de malla a nivel de la intervención en 2011.

Exploración: buen estado general bien nutrido hidratado y perfundido. En decúbito supino el abdomen es blando depresible sin dolor a la palpación durante la exploración no se palpan masas ni megalias ruidos normales no hay signos de irritación peritoneal. Cicatriz de intervención quirúrgica hernia umbilical sin signos de infección ni alteraciones. Terminada la exploración en dicha posición no se encuentran datos clínicos sugerentes de patología sin embargo cuando el paciente cambia de posición y se incorpora aparece una tumoración en hemiabdomen izquierdo de tamaño medio indolora móvil no adherida a planos profundos que no aumenta de tamaño con maniobra de Valsalva y que desaparece cuando el paciente regresa a su posición inicial en decúbito supino.

Ante la sospecha de hernia de pared abdominal sin poder descartar otras posibilidades se solicita ecografía abdominal preferente obteniéndose los siguientes datos ecográficos: Hígado de tamaño y ecográficamente normal, vesícula biliar con barro biliar, quistes renales parapiélicos. En la región anterior de pared abdominal destaca la presencia de saco herniario con asa intestinal en su interior y sin contenido líquido sugestivos de hernia de Richter. Resto de la exploración sin hallazgos.

Ante la necesidad de establecer diagnóstico y tratamiento precoz para su mejor pronóstico es derivado a cirugía general para proceder a la intervención

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DISCUSIÓN     

La hernia de Richter o enterocele parcial fue descrita por primera vez en 1606 por Fabricius Hildamus (Steinke W, 2000) como la protrusión del borde anti mesentérico de un asa intestinal a través de un orificio en la pared abdominal. El segmento de intestino delgado más afectado es el íleon terminal y es el cirujano alemán Gotther Richter en 1785 quien realiza la primera publicación de la intervención quirúrgica de un caso (Arellano-Bruja, A 2010).La característica determinante para el desarrollo de esta hernia son el tamaño del orificio herniario y su consistencia, ya que debe presentar un tamaño lo bastante grande para ser atravesado por la pared del asa intestinal pero no para permitir el paso completo de esta.

La isquemia del asa intestinal es más probable que en otros tipos de hernia debido a la peor vascularización del borde antimesentérico (Alarcón I, 2010).Este tipo de hernias representan el 1% de todas las hernias de pared abdominal y el 14 % de las hernias estranguladas. Es más frecuente en mayores de 60 años sin diferencia de sexo por lo general adquiridas y unilaterales (Wollgang S, 2000) y su localización es múltiple siendo más frecuentes las inguinocrurales. (Martis JJS, 2011).Su presentación clínica es variable y ahí radica su principal inconveniente. Aunque normalmente se presenta como como una tumoración dolorosa, es frecuente que se presente como una pequeña tumoración asintomática o incluso sin tumoración y que los síntomas sean difusos e imprecisos sobre todo en los pacientes obesos.

Los síntomas de obstrucción intestinal no son tan frecuentes como en el resto de las hernias estranguladas ya que cuando la afectación luminal es menor de dos tercios de la luz, normalmente no se produce obstrucción intestinal (Treves F, 1987). Por todo esto su diagnóstico a veces es tardío favoreciendo la aparición de complicaciones. El diagnóstico es clínico teniendo una alta sospecha clínica dada la vaga sintomatología que presentan estos pacientes. Debe hacerse siempre exploración dinámica con maniobras de Valsalva, tos y cambios posturales (Navarro A, 2015).

Las pruebas de imagen confirmatorias, ecografía y TAC, no deben demorar la cirugía con el consiguiente empeoramiento pronóstico. El tratamiento es quirúrgico con la corrección del defecto herniario mediante herniorrafia hernioplastia realizando durante el acto quirúrgico un cuidadoso y paciente examen del asa intestinal para comprobar su viabilidad. Hasta en un 50% de los casos la hernia de Richter necesita resección intestinal siendo este porcentaje mayor cuanto mayor sea su demora diagnostica (Skandalakis, 2018). Las complicaciones son consecuencia del retardo diagnóstico y terapéutico, pudiendo ser: incarceración, estrangulación, gangrena, abscesos, fístulas enterocutáneas e incluso la muerte

CONCLUSIÓN

La hernia de Richter ha de estar presente en el diagnóstico diferencial de las hernias de pared abdominal. Su importancia radica en su conocimiento y en su engañosa presentación clínica, que demora una intervención quirúrgica precoz, lo que origina una mayor morbimortalidad

BIBLIOGRAFÍA

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2-Arellano-Borja, A; Mojarra-Estrada, JM; Ungson-Beltrán, G. Hernia de Richter en sitio de puerto de 5 mm posterior a miomectomía laparoscopia, reparada con engrapadora mecánica endoscópica. Perinatal Reprod Hum. 2010; 24 (2): 117-121

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3- Martis JJS, Rajeshwara KV, Shridhar K M, et al. Strangulated Richter’s Umbilical Hernia – A case report. Indian J Surg. 2011; 73:455-7

4- Navarro Ballester Antonio, Santiago F. Marco Domenech. Diagnosis of the Richter Hernia by Ultrasonography and CT scan: When Time Is Important. Rev. Colomb. Radiol. 2014; 25(2): 3969-71

5-Skandalakis, Panagiotis N.; Zoras, Odyseas; Skandalakis. Richter hernia: surgical anatomy and technique of repair. 

6- Steinke W, Zellweger R. Richter’s Hernia and Sir Frederick Treves: An original clinical experience, review, and historical overview. Ann Surg. 2000; 232:710-8

7-Treves F. Richter’s hernia or partial enterocele. Med Chir Tr 1887; 17: 149-167   

8-Wolfgang Steinke, MD* and René Zellweger, MD†. Richter’s Hernia and Sir Frederick Treves: An Original Clinical Experience, Review, and Historical Overview. Ann Surg. 2000 November; 232(5): 710-8. 

9. Yip AW, AhChong AK, Lam KH. Obturator hernia: a continuing diagnostic challenge. Surgery 1993; 113: 266-269.