Paciente con dolor abdominal intenso y un diagnóstico inesperado

Mª del Pilar Martínez García. Médico de Familia. Consultorio local Villanueva de la Jara

RESUMEN

La hernia de Bochdalek es una patología congénita de la región posterolateral del diafragma en la cual los órganos de la cavidad abdominal se desplazan hacia la cavidad torácica 1. Es una patología rara en el adulto con pocos casos reportados a nivel mundial 2. Presentamos uno de estos casos, excepcional al ser un adulto y también al tratarse del lado derecho.

Palabras clave: Dolor abdominal, hernia diafragmática de Bochdalek.

INTRODUCCIÓN

La hernia diafragmática congénita de Bochdalek fue descrita en el año 18483. Se produce por un defecto del cierre del conducto pleuroperitoneal durante el desarrollo embriológico del diafragma entre la semana octava y décima. La incidencia es aproximadamente  2.32 x cada 10.000 nacimientos, siendo más frecuente en niños y en el lado izquierdo 3.

CASO CLÍNICO

Varón de 46 años, con hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus (DM) tipo 1 como únicos antecedentes de interés, que acude a urgencias por dolor abdominal de aparición tras la ingesta, de localización difusa  y continuo, que ha ido aumentado de intensidad de forma progresiva en las últimas horas. No presenta náuseas ni vómitos ni alteraciones del hábito intestinal. Tampoco refiere síndrome miccional ni fiebre. A su llegada a urgencias el paciente está consciente y orientado. Presenta buen estado general y está afebril. La auscultación cardiopulmonar es normal. El abdomen está blando y depresible con disconfort generalizado a la palpación. Los ruidos hidroaéreos están conservados y no hay signos de peritonismo.

Se solicita analítica de sangre, orina, electrocardiograma y gasometría venosa con valores normales.

En la Radiografía de tórax el índice cardiotorácico es normal. No se visualizan imágenes de condensación. Los senos costofrénicos están libres. Existe elevación del hemidiafragma derecho leve. En la radiografía de abdomen no existen signos de neumoperitoneo.

Se pauta sueroterapia, gastroprotector y paracetamol.  El paciente no mejora, presenta vómitos de contenido alimenticio y aumento importante del dolor, con afectación del estado general sin descompensación hemodinámica.  Se administran antieméticos y analgésicos de tercer escalón. Se reexplora al paciente y el dolor es intenso a nivel de mesogastrio sin signos de irritación peritoneal. La puño-percusión renal bilateral es negativa. Los pulsos femorales están presentes y son simétricos. Se decide solicitar TAC toraco-abdomino-pélvico donde se visualiza imagen compatible con hernia diafragmática posterolateral derecha con asas de intestino delgado, colon ascendente y grasa epiploica.

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Se interconsulta con cirugía que lo interviene de urgencia. Los hallazgos encontrados son un defecto diafragmático lateroposterior derecho de unos 4 cm con asas de delgado atrapadas. El paciente evoluciona satisfactoriamente tras la cirugía por lo que es dado de alta a las 48 horas.

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TAC. Hernia de Bochdalek
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Hernia diafragmática de Bochdalek

DISCUSIÓN

La hernia de Bochdalek es un defecto congénito de la región posterolateral del diafragma 1;  es una patología frecuente en el recién nacido y rara en el adulto, con escasos casos registrados en la literatura mundial. Este defecto condiciona el paso de vísceras abdominales hacia el tórax desde el período prenatal dando como resultado el hipodesarrollo, hipoplasia e incluso agenesia pulmonar, por lo tanto el recién nacido presenta un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda que requiere de tratamiento quirúrgico urgente. En el adulto, el pulmón tiene un desarrollo normal por lo que la sintomatología es diferente. En este tipo de pacientes el diagnóstico se establece de dos maneras: por hallazgo incidental en estudios radiológicos del tórax o tras volverse sintomáticas secundarias a incarceración, estrangulación y/o ruptura visceral dentro de la cavidad torácica 2.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Schumpelick M, Steinau G, Schlüper I, Presher A. Surgical embriology and anatomy of the diaphragm with surgical applications. Surg Clin North Am 2000;80:213-39.
  2. Sipeck A, Gregor V, Horacek J, Masatova D. Diaphragmatic hernia from 1961 to 2000. Incidence, prenatal diagnosis and prevalence according to maternal age. Ceska Gynekol 2002;67:127-31.
  3. Salacin S, Alper B, Cekin N, Gulmen MK. Bochdalek hernia in adulthood: a review and autopsy case report, J Forensic Sci.,1994, Jul 39 (4): 1112-1116.
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