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RESUMEN
La hepatitis A es una enfermedad infecto-contagiosa de distribución universal, en los lugares donde existe hacinamiento y saneamiento deficiente la infección es común y aparece a edades más tempranas. Aunque de manera general la afección sigue un curso benigno, en ocasiones su repercusión sobre la morbilidad y la afectación de las capacidades físicas de los individuos puede ser negativa (Dámaso Infante Pina, 2015). Cada año se estima que 100 personas mueren por fallo hepático agudo en Estados Unidos ocasionado por el virus de la hepatitis A. El aspecto desafortunado de la estadística es que en el siglo XXI la hepatitis A es un proceso totalmente prevenible, por lo que los casos aislados y especialmente los brotes, no deberían ocurrir (Salud, 2017).
Universidad Nacional de Loja, Facultad de la Salud Humana, Carrera de Medicina. CLÍNICA DE ESPECIALIDADES MOGROVEJO
* Álvaro Javier Agila Jiménez ** Adriana Lourdes Cango Apolo, ** MD. Cristian Alfonso Galarza Sánchez,*, **** Dra. Verónica Isabel Astudillo Ontaneda ***** Yuri Guillermo Ortiz Conde ****** MD. Marlon Antonio Torres Arias.
* Médico General
** Médica General
*** Médico Internista. Docente Investigador del Área de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Loja. Diplomado en Diabetes. Médico Tratante de Clínica Mogrovejo.
**** Especialista en Gastroenterología.
***** Médico Cirujano
****** Médico General
PALABRA CLAVE: HEPATITIS A (VHA), INFECCIÓN.
INTRODUCCIÓN
El virus de la hepatitis A (VHA) es el agente etiológico más frecuente de hepatitis aguda entérica en América Latina. Es un virus que contiene ARN del tipo de los picornaviridae. La característica clave es que es una enfermedad autolimitada. Por lo tanto, el manejo del VHA debe ser un tratamiento de soporte. El tiempo de incubación promedio del VHA es 28 días y puede variar entre 15-45 días (Heathcote, 2016). Su principal ruta de transmisión es la fecal – oral por consumo de agua y alimentos contaminados; también se puede transmitir por el contacto de persona a persona y, en raras ocasiones, por transfusiones de sangre o por vía sexual (Fernández, 2015). La hepatitis A se presenta esporádicamente y en epidemias en el mundo entero, y tiende a reaparecer periódicamente. Aún existen brotes en guarderías, donde asisten niños con pañales y la consiguiente posibilidad de contaminación fecal, y por contaminación de alimentos (pastelería y mariscos), presenta escasa morbilidad y la mortalidad por HVA es baja y se debe a casos fulminantes (Dámaso Infante Pina, 2015).
Los síntomas de la hepatitis A tienen carácter moderado o grave y comprenden fiebre, malestar, pérdida de apetito, diarrea, náuseas, molestias abdominales, coloración oscura de la orina e ictericia. Los infectados no siempre presentan todos esos síntomas (Salud, 2017).
Los adultos desarrollan signos y síntomas con mayor frecuencia que los niños. La gravedad de la enfermedad, así como la mortalidad, aumentan con la edad. Los menores de seis años infectados no suelen tener síntomas apreciables, y solo el 10% muestran ictericia. Entre los niños más mayores y los adultos la infección suele causar síntomas más graves, con ictericia en más del 70% de los casos. A veces la hepatitis A puede recidivar, es decir, una persona que acaba de recuperarse vuelve a caer enferma con otro episodio agudo, aunque posteriormente vuelve a recuperarse (Fernández, 2015).
Durante el 2016, en el país se registraron un total de 853 casos de hepatitis, según datos del anuario de camas y egresos hospitalarios de Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos (INEC). La cifra representa un descenso significativo en cuanto a los casos registrados en 2015, un total de 1 010.
De igual manera, los datos de 2015 representan una baja en cuanto a los de 2014, año en el cual se registraron 1 464 casos. El pico de casos se registró en el año 2013; son en total 1 883, una subida representativa en relación a los datos de 2012, pues en aquel año se registraron 1 372. De los casos registrados en 2016, se registraron un total de 436 egresos hospitalarios por hepatitis tipo A. De este total, 301 casos correspondían a hombres y 235, a mujeres. En cuanto a hepatitis B, se registraron 78 casos; 56 correspondieron a hombres y 22 a mujeres. La tasa de letalidad en este tipo de hepatitis fue de 3,85 por cada 100 egresos hospitalarios (INEC, 2017).
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino de 29 años de edad, nacido y residente en Loja, soltero, sin antecedentes patológicos personales, alérgicos o quirúrgicos de importancia, antecedente familiar de madre con hipertensión arterial. Acude por presentar cuadro hace 8 días previos a su ingreso cuadro gripal con malestar general, artralgias, mialgias y tos, con medicación el cuadro cede, hace 48 horas presenta dolor abdominal localizado en epigastrio de moderada intensidad tipo opresivo, el mismo que se irradia a hipocondrio derecho donde se localiza, el cuadro se acompaña con alza atérmica, orina colurica e ictericia, razón por la cual acude, al examen físico: TA: 120/80; FC: 94X´; FR: 20X´; SATO2: 92%; T|: 38,2|C. paciente lúcido, febril, hidratado, álgido, intranquilo, ictericia generalizada, cuello no adenopatías, cardiopulmonar normal, abdomen doloroso a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho, hepatomegalia. Es ingresado con el diagnóstico de Hepatitis viral y colecistitis aguda, a descartar.
En los resultados de laboratorio de ingreso (20/02/2018) se obtiene HEPATITIS A IgM POSITIVA; más alteración en las pruebas de función hepática:
Bilirrubina total: 6,60 mg/dl; Bilirrubina directa: 2,18 mg/dl; Bilirrubina indirecta: 4,42 mg/dl; TGO: 426,5 U/L; TGP: 333.1 U/L; GAMMA GT: 477 U/L; FOSFATASA ALCALINA: 148 U/L; TP: 13´; INR: 1,24; COOMBS DIRECTO NEGATIVO. Resto de resultados de biometría y química sanguínea dentro de valores normales.
EVOLUCIÓN
En su primer día de hospitalización persiste dolor en hipocondrio derecho de moderada intensidad y malestar general, sin alza térmica, se mantiene hemodinámicamente estable; al segundo día presenta alza térmica de 38 – 38,5° que se controla con antipiréticos, llama la atención el aumento excesivo de transaminasas y bilirrubinas, además de una ferritina en valores elevados, los tiempos de coagulación se mantienen en niveles normales por lo que se realiza interconsulta con gastroenterología, medicando soluciones hipertónicas y controles de pruebas de función hepáticas; para el día tercero de hospitalización paciente con alza térmica, pero con leve disminución de transaminasas, además de activación de herpes virus, las transaminasas en los días posteriores fueron disminuyendo paulatinamente al igual que las bilirrubinas, las pruebas de coagulación no presentan alteración y paciente presenta mejoría clínica con ausencia de dolor y ausencia de alzas térmicas.
Paciente luego de ser dado de alta acude a control médico con resultados de Ca19-9 de 78,89 U/ml Y AFP igual a 11 ng/ml en relación a la elevación de marcadores tumorales, podemos indicar que cuando se cursa cuadro inflamatorio del hígado los marcadores tumorales se pueden elevar por 2 meses y de ahí volver al valor normal por eso la sugerencia es hacer control en el tiempo estipulado
(22/02/2018)
Se evidencia aumento de bilirrubinas y transaminasas mostrando un proceso inflamatorio hepático severo, sin embargo, los valores normales de los tiempos de coagulación nos guían a un cuadro no fulminante de hepatitis A, por lo cual se mantiene un tratamiento de soporte y de protección hepática. Las elevaciones de la ferritina con una saturación normal de la transferrina se presentan asociadas a inflamación, neoplasias, hepatopatías y etilismo. Por tanto, la hiperferritinemia del paciente no refleja necesariamente un incremento del hierro hepático, sino que puede ser tan sólo un efecto inespecífico de la necro inflamación.
Bilirrubina total: 8,58 mg/dl; Bilirrubina directa: 8,40 mg/dl; Bilirrubina indirecta: 0,18 mg/dl; TGO: 3767,8 U/L; TGP: 4249,8 U/L; GAMMA GT: 589,5 U/L; FOSFATASA ALCALINA: 269 U/L; TP: 14,9´; TPT: 72; INR: 1,49; FERRITINA: 3000 ng/ml. PCR: 77,02 mg/dl.
(23/02/2018). – el aumento de los niveles de bilirrubinas continua, y en este día se muestra disminución leve de las transaminasas, conociendo que la elevación sérica de ellas se correlaciona con el vertido a la sangre del contenido enzimático de los hepatocitos afectados, aunque la gradación de la elevación enzimática puede no relacionarse con la gravedad lesional es un dato importante a considerar en la mejoría del paciente, además de la gran importancia de mantener los tiempos de coagulación en valores normales.
Bilirrubina total: 10,80 mg/dl; Bilirrubina directa: 10,12 mg/dl; Bilirrubina indirecta: 0,68 mg/dl; TGO: 3038,8 U/L; TGP: 3568,4 U/L; LDH: 987 U/L; TP: 14,6”; TPT: 62,9”; INR: 1,45; HERPES 1 Ac IgM: 38,1 U/ml; HERPES 2 Ac IgM: 131,6 U/ml.
(24/02/2018)
Bilirrubina total: 11,50 mg/dl; Bilirrubina directa: 10,89 mg/dl; Bilirrubina indirecta: 0,61 mg/dl; TGO: 1405,6 U/L; TGP: 2037 U/L; GGT: 32,6 U/L; FOSFATASA ALCALINA: 182 U/L; PCR: 155,26 mg/dl.
(25/02/2018)
Bilirrubina total: 10,80 mg/dl; Bilirrubina directa: 9,65 mg/dl; Bilirrubina indirecta: 1,15 mg/dl; TGO: 582,6 U/L; TGP: 1291,3 U/L; GGT: 236,1 U/L; FERRITINA: 1310 ng/ml; PCR: 163,77 mg/dl; TP: 12,3”; TPT: 38,8”; INR: 1,12.
(26/02/2018)
Bilirrubina total: 10,80 mg/dl; Bilirrubina directa: 9,87 mg/dl; Bilirrubina indirecta: 0,93 mg/dl; TGO: 247,2 U/L; TGP: 857,6 U/L; GGT: 216,2 U/L; FOSFATASA ALCALINA: 28 U/L; PCR: 130,36 mg/dl; TP: 13”; TPT: 59”; INR: 1,24.
En los días posteriores los valores de bilirrubinas y transaminasas disminuyeron paulatinamente que, junto con la mejoría clínica del paciente, se pudo determinar que su cuadro de Hepatitis está en proceso de resolución y por tato se podría dar su alta médica.
DISCUSIÓN
La hepatitis A es una enfermedad infecto-contagiosa cuyo responsable es un picornavirus de 27nm que se replica en el hígado, se excreta en la bilis y se elimina en las heces de personas infectadas, aproximadamente dos semanas antes del inicio de la clínica y hasta una semana después (María Cristina Navas Navas, 2015). La viremia causa un repentino malestar general con síntomas inespecíficos como náusea, vómitos, anorexia, inapetencia y dolor en epigastrio o hipocondrio derecho, y acompañados de bilirrubinuria y ascenso de enzimas hepáticas (Heathcote, 2016). La coluria y la acolia preceden en 1-5 días la aparición de ictericia. Después de 1 a 2 semanas algunos se tornan ictéricos y los síntomas prodrómicos mejoran. El examen físico revela hepatomegalia y en ocasiones leve esplenomegalia.
Los fenómenos histopatológicos, inmunológicos y virológicos subyacentes no se conocen con precisión y son motivo de controversia. Los anticuerpos anti – VHA son la inmunoglobulina M que indica enfermedad aguda y fase de convalecencia precoz (aparece en la primera semana y disminuye en 3 a 6 meses) y la inmunoglobulina G que indica infección pasada e inmunidad permanente (aparece en el primer mes y se mantiene durante años) (María Cristina Navas Navas, 2015). Su prevención se basa en una higiene correcta con el aseo meticuloso de manos. La inmunización pasiva se realiza con vacunas de virus inactivados que se administran en dos dosis intramusculares. Se recomienda dosis de recuerdo de 6 a 12 meses tras la primera dosis.
Los marcadores tumorales tienen un papel importante en el diagnóstico precoz de algunas neoplasias en poblaciones de alto riesgo en el caso del hepatocarcinoma, sobre todo en individuos de alto riesgo, la alfafetoproteína, sola o combinada con el ultrasonido hepático, como puede ser en pacientes con antecedentes de hepatitis viral B, hepatitis viral C, en la coinfección de la hepatitis B y C y en pacientes con hemocromatosis (Maya).
Las neoplasias de la encrucijada biliopancreaticoduodenal o periampulares constituyen un grupo de neoplasias que se localizan en la misma región anatómica se caracterizan por un curso clínico similar que se manifiesta como ictericia de origen obstructivo, acolia, coluria, prurito, y pérdida ponderal, y con menor frecuencia, esteatorrea y/o sangrado de tubo digestivo (Dra. Vanessa Ortiz Higareda, 2011).
Dentro de las herramientas diagnósticas en el abordaje de los pacientes con sospecha de neoplasias de la encrucijada destaca la utilización de marcadores tumorales y, de éstos, el antígeno carbohidrato 19-9 (CA 19-9), que corresponde a un epítope que forma parte de un carbohidrato, el sialo-lactato-N-fucopentosa II, descubierto en 1979 por Hilary Koprowski como antígeno asociado a carcinoma colorrectal (Drs. JAIME JANS B., 2013). Normalmente, el CA 19-9 es producido en bajas concentraciones en los epitelios biliar, gástrico, pancreático, colónico, salival, endometrial y bronquial, también se ha detectado en meconio; en estados patológicos, se eleva principalmente en neoplasias pancreatobiliares y periampulares, pero también puede elevarse en otros tumores gastrointestinales, tales como el cáncer colorrectal, gástrico y el hepatocelular, en tumores de ovario, y en trastornos benignos de la vía biliar, como son colangitis y coledocolitiasis, principalmente en aquéllas que cursan con colestasis, incluyendo el síndrome de Mirizzi. También se ha descrito su elevación en hepatopatías, pancreatitis aguda y crónica, pancreatitis autoinmune, e insuficiencia renal. (Dra. Vanessa Ortiz Higareda, 2011).
El AFP tiene una sensibilidad y especificidad clínica baja como marcador tumoral, clínicamente en valor de AFP elevado solo, no es de valor diagnostico como una prueba para cáncer y debe solamente ser usada en conjunto con otras manifestaciones clínicas (observaciones) y diagnóstico. Los niveles de AFP son conocidos por ser elevados en un gran número de enfermedades benignas y condiciones incluyendo el embarazo y enfermedades del hígado no malignas tales hepatitis y cirrosis (Forest, 2016).
En el presente estudio se presentó la elevación de marcadores tumorales que a pesar que son una herramienta diagnóstica para procesos tumorales no son específicos, porque su elevación se debió principalmente al proceso inflamatorio. El tratamiento que se realizó fue de acuerdo a la sintomatología tal como se indica en diversos estudios sobre infección por VHA.
CONCLUSIONES
1. La reactivación de herpes virus no es específico debido a que pudo haberse dado por el deterioro en el sistema inmunológico del paciente lo cual llevo a un resultado positivo de HERPES 1 – 2 Ac IgM, que el paciente pudo haber adquirido anteriormente, pese que debemos indicar que paciente se le administro aciclovir a 20 miligramos por kilo de peso, aquí fue el debate con el infectólogo el mismo que indico que no está de acuerdo con su administración, pero varias publicaciones en el PUBMED, indican que se debió administrar y mantener, por lo que les dejamos esta pequeña sugerencia .
2. Un dato importante es la elevación de dos marcadores tumorales como Ca19 – 9 y Alfafetoproteína que no es específico de un proceso tumoral, en este caso consideramos que su elevación es debido al proceso inflamatorio severo del paciente.
3. Por ultimo podemos ver que la evolución del paciente fue favorable, después de administra la medicación correcta (dextrosa, naproxeno, metamizol, complejo b y Aciclovir), además se le realizo el test NAPROSYN con resultados favorables, por que el paciente se le dio metamizol y ketorolaco y la fiebre no descendía.
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Dra. Vanessa Ortiz Higareda, D. O. (2011). Sensibilidad y especificidad del CA 19-9 para el diagnóstico de neoplasias pancreatobiliares en pacientes con ictericia de origen obstructivo. Medigraphic, 7.
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