Paciente de 29 años de edad con hemorragia postparto y alteración del estado de conciencia. A propósito de un caso

RESUMEN

La inversión del útero es una entidad clínica poco frecuente y grave, descrita como una emergencia obstétrica relacionada con las complicaciones del tercer estadio del parto que puede poner en riesgo las paredes del útero, produciéndose así una invaginación. (Villaverde Fernández S, 1992)

Autores: * Dra. Ximena Patricia Carrión Ruilova. **Dra. Karina Yesenia Calva Jirón. ***Med. Cristian Alfonso Galarza Sánchez.

* Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Docente Investigador de la Facultad de la Salud Humana de la Universidad Nacional de Loja.

** Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Docente Investigador de la Facultad de la Salud Humana de la Universidad Nacional de Loja.

*** Médico Internista. Docente Investigador del Área de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Loja. Diplomado en Diabetes. Médico Tratante de Hospital Clínica Medilab.

Universidad Nacional De Loja, Facultad De La Salud Humana, Carrera De Medicina

Se presenta el caso de una paciente gestante de 29 años que acude al servicio de emergencia hospitalario presentando un cuadro de dolor abdominal tipo contracción uterina de moderada intensidad acompañado de secreción vaginal en poca cantidad, al realizar valoración ginecológica se decide labor de parto normal, durante el alumbramiento de la placenta se realiza extracción brusca de la misma y como resultado surge hemorragia postparto por inversión uterina.

Palabras clave: Inversión uterina, hemorragia transvaginal

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INTRODUCCIÓN

Las inversiones pueden clasificarse en 4 grados: en el grado I el fondo uterino desciende hasta el nivel del cérvix pero no lo sobrepasa; en el grado II el fondo atraviesa el cérvix pero permanece dentro de la vagina; en el grado III el fondo aparece a nivel del introito, y en el grado IV el fondo, y en ocasiones la vagina, se prolapsa a través del introito. (Tosala & Pastor, 2017)

Caracterizada por una triada que consiste en hemorragia transvaginal profusa, dolor y choque. Como factores predisponentes se han descrito: la debilidad de la pared uterina, inserción de la placenta en el fondo uterino, placentas adheridas, cordones umbilicales cortos, las tumoraciones uterinas, la baja paridad, edad joven e inversión uterina puerperal previa. (Simó M, 2016)

La conducta obstétrica es la inmediata reducción manual empujando el fondo hasta que el útero haya retornado a su posición normal, el fondo uterino se manipula por vía vaginal y abdominal para que regrese a su posición normal. Una vez que el útero está en su sitio, puede iniciarse una infusión con oxitocina. Administrar: Oxitocina 10 Ul lM, o 20-40 UI.l infusión IV o ergonovina o metilergonovina: 0,2 mg IM, repetir cada 2-4 horas de ser necesario con un máximo de 1 mg en 24 horas o misoprostol: 800 μg sublingual. El fracaso requiere tratamiento quirúrgico. (MSP, 2013)

CASO CLÍNICO

Paciente de 29 años de edad, tipo de sangre ORH+, sin antecedentes patológicos en sus dos gestas anteriores, antecedentes patológicos familiares refiere madre con hipertensión arterial, dentro de los antecedentes gineco obstétricos: menarquia a los 11 años de edad con ciclos menstruales regulares e inicio de vida sexual a los 19 años, compañeros sexuales 1. Fecha de la última menstruación 5/Septiembre/2018 y fecha probable de parto 12/Junio/2019.

Gestación actual: Embarazo de 39,1 semanas de gestación por fecha de última menstruación, controles prenatales 8, sin ninguna novedad, ultrasonidos en el primer, segundo y tercer trimestre dentro de parámetros normales, TORCH reportes negativos, recibió ácido fólico, calcio y complejo B en el embarazo.

La paciente ingresa al servicio de Emergencia del hospital Isidro Ayora donde es atendida y derivada con indicación de labor de parto hacia Centro Obstétrico, una vez ahí se realiza la verificación de exámenes y estudios de imagen con diagnóstico de labor de parto normal. Examen físico: Tensión arterial 125/70 mmHg, frecuencia cardiaca 93 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 19 ruidos por minuto, saturación de oxigeno 97% y temperatura de 37,5°C. Se realiza parto vaginal normal, como resultado se obtiene recién nacido vivo de sexo masculino el mismo que es entregado a pediatría. Se revisa canal de parto evidenciándose desgarro grado I, en alumbramiento se realiza tracción brusca del cordón umbilical, como resultado surge hemorragia postparto por inversión uterina, la cual se constata al no palpar fondo uterino en abdomen y la hemorragia en gran cantidad.

Como resultado de la hemorragia la paciente rápidamente presenta somnolencia, al examen físico se encuentra taquicárdica e hipotensa 90/50 mmHg con piel y mucosas pálidas, inmediatamente se canalizan vías venosas periféricas y se infunden cristaloides con lo que mejora TA 100/60 mmHg.

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La complicación es atendida de manera inmediata por el médico especialista, el cual mediante maniobra de Johnson consigue reposición uterina satisfactoriamente, una vez reposicionado el útero se mantiene presión manual dentro del mismo y se administran uterotónicos (oxitocina 10 UI en 1000cc de Solución Salina), con lo que se detiene hemorragia y se estabiliza hemodinámicamente a la paciente.

Durante la evolución la paciente se mantiene con tendencia a somnolencia, al examen físico piel y mucosas pálidas, abdomen se palpa útero contraído, se decide vigilancia del sangrado vaginal y biometría de control pos transfusión de último concentrado de glóbulos rojos a las 6 horas. En puerperio inmediato paciente hemodinámicamente estable, consciente y orientada, piel y conjuntivas persisten pálidas abdomen doloroso a la palpación en hipogastrio, altura de fondo uterino en O-1.

Al tercer día de hospitalización, la paciente se encuentra hemodinámicamente estable sin sintomatología o signos de posibles complicaciones se decide alta con hierro, ciprofloxacino y paracetamol por vía oral, signos de alarma y control por consulta externa.

Exámenes de laboratorio

Resultados de laboratorio

DISCUSIÓN

Hemorragia del parto y/o postparto es una de las principales y más importantes emergencias obstétricas, siendo la principal causa de ingreso a unidades de cuidados intensivos de las pacientes embarazadas y puérperas recientes. La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) son activos en promover la prevención de la morbimortalidad materno-fetal secundaria a hemorragias postparto. (Solari, Solari, Wash, Guerrero, & Enríquez, 2014)

Las hemorragias postparto constituyen aún una importante causa de Mortalidad Materna (MM). Según la OMS, el 2005 las hemorragias graves ocuparon el primer lugar dentro de las causas de MM a nivel mundial, dando cuenta de un 25% de las muertes maternas totales. La Hemorragia Postparto (HPP) se define clásicamente como una pérdida de sangre mayor a 500ml en un parto por vía vaginal y mayor a 1.000ml en partos por cesárea. También se define como aquella hemorragia de una cuantía tal, que produce compromiso hemodinámico de la paciente. Puede ser primaria cuando ocurre dentro de las primeras 24 horas postparto o secundaria cuando esta ocurre entre las 24 horas y las 6 semanas postparto. (Solari, Solari, Wash, Guerrero, & Enríquez, 2014)

La inversión uterina es la invaginación del útero dentro de la propia cavidad, cambiando la disposición de sus paredes, la cara interna se convierte en externa, pudiendo llegar el fondo uterino a atravesar la vulva y asomar al exterior, en general el útero se invierte cuando se ejerce demasiada tracción sobre el cordón umbilical en un intento por extraer la placenta. (Moldenhauer, 2016). La excesiva presión sobre el fondo durante el alumbramiento, un útero flácido o una placenta accreta (placenta anormalmente adherida) pueden contribuir. Su frecuencia es baja y varía desde 1:500 hasta 1:123 000 partos, habitualmente referidos a la inversión uterina puerperal aguda. Los grandes estudios reportan una incidencia de 1:20 000 a 1:25 000 partos. (Tosala & Pastor, 2017)

En la inversión uterina puerperal, el cuello uterino debe estar dilatado y el músculo liso relajado para permitir la protrusión del útero, por ende ocurre más frecuentemente en el tercer estadio del trabajo de parto. Los factores de riesgo se asocian a un inadecuado manejo de la tercera etapa del parto; se describen entre ellos la tracción inapropiada del cordón umbilical, las maniobras de presión fúndica (maniobra de Credé), la extracción manual de la placenta, el acretismo placentario y la presencia de un cordón corto. La inversión uterina puede producirse tanto en partos vaginales como en cesáreas, y se clasifica en función del tiempo transcurrido desde el parto en: aguda, cuando se produce en las primeras 24 h; subaguda cuando se produce durante el primer mes, y crónica cuando se produce después de los 30 días.

Las causas raras de HP primaria son la inversión uterina, la placenta previa y las hemorragias extra genitales. En cuanto al manejo el fármaco de elección es la Oxitocina seguida de la Ergometrina (alcaloide del cornezuelo), entre los fármaco de segunda línea están el misoprostol, el ácido tranexámico y las prostaglandinas. (Papponetti, 2019)

Las principales características de la inversión uterina aguda son hemorragia abundante, que pueden llegar a shock hipovolémico y dolor. Al examen físico, dependiendo del grado de inversión del útero, se puede evidenciar una masa roja que protruye o no por el orificio vaginal, y a la palpación abdominal no se encuentra el fondo uterino. Se palpa un anillo de constricción alrededor del cuello que representa el orificio externo, y revela que el canal cervical no está completamente invertido. El tratamiento debe iniciarse inmediatamente, es fundamental el soporte hemodinámico y la anestesia. El soporte se realiza con la administración de líquidos agresivos, dos líneas venosas de acceso, reemplazo sanguíneo, sonda de Folley, tratamiento del dolor, manejo multidisciplinario (anestesia, enfermería, etc.). El tratamiento de un útero invertido es la inmediata reducción manual empujando el fondo hasta que el útero haya retornado a su posición normal. Si la placenta sigue adherida, el útero debe ser reposicionado antes de extraer la placenta. (MSP, 2013)

 Si los intentos por retornar el útero a su posición normal no son exitosos, puede requerirse una laparotomía; el fondo se manipula por vía vaginal y abdominal para que regrese a su posición normal. Una vez que el útero está en su sitio, puede iniciarse una infusión con oxitocina. (MSP, 2013)

El Score MAMÁ es una herramienta de puntuación de signos vitales para el reconocimiento y respuesta temprana del deterioro de signos clínicos y fisiológicos, orientada a identificar tempranamente la patología obstétrica, teniendo principal relevancia en el primer nivel de atención en salud, permitiendo una toma de decisiones oportuna. El propósito es apoyar en identificar el potencial riesgo obstétrico y precisar la acción necesaria para la correcta toma de decisiones, mediante el uso de una herramienta objetiva. (MSP, 2017)

Esta herramienta se compone de seis indicadores fisiológicos: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presión arterial, saturación de oxígeno, temperatura y nivel de conciencia y una prueba cualitativa, la proteinuria. A estos indicadores se les dará una puntuación de 0 a 3, considerando 0 como valor normal. (MSP, 2017)

Las claves obstétricas son un sistema de roles y funciones que permiten la comunicación efectiva y el trabajo coordinado. Están conformadas por profesionales de la salud capacitados en estas claves que en un accionar coordinado buscan prevenir la muerte materna. El objetivo de las claves obstétricas es mejorar la calidad de la atención en emergencias, mediante la implementación de medidas que mejoren el trabajo coordinado de diferentes profesionales. Se han seleccionado 3 claves obstétricas, en función de las 3 principales causas de mortalidad materna en el Ecuador: CLAVE ROJA (Manejo de hemorragia obstétrica) CLAVE AZUL (Manejo de trastornos hipertensivos severos obstétricos) y CLAVE AMARILLA (Manejo de sepsis o choque séptico obstétrico) (MSP, 2017)

CONCLUSIONES

En el caso de nuestra paciente se trató de una hemorragia primaria. La HPP que se debe a la atonía del músculo uterino está presente en casi el 80% de las mujeres con sangrado excesivo del tracto genital dentro de las 24 horas posteriores al parto. Las mujeres que han tenido un parto prolongado, embarazos múltiples, poli hidramnios, feto grande, pirexia durante el parto o son obesas están en alto riesgo.

El presente caso corresponde a una inversión uterina como resultado de una maniobra inadecuada durante el manejo del alumbramiento de la placenta como ya se describió anteriormente.

En nuestro caso se utilizó la maniobra de Johnson para la reducción manual del útero, consiguiendo la reposición uterina satisfactoriamente, una vez reposicionado el útero se mantuvo presión manual dentro del mismo y se administraron uterotónicos (oxitocina 10 UI en 1000cc de Solución Salina), con lo que se detiene hemorragia y se estabiliza hemodinámicamente a la paciente.

Cuando nos encontramos frente a un caso de hemorragia postparto en la cual hay o puede haber una perdida sanguínea importante es necesario evaluar el estado hemodinámico de la paciente utilizando una herramienta adecuada como lo es el SCORE MAMA y de acuerdo al mismo se debe evaluar la posibilidad de activar la Clave Obstétrica Roja. En el caso de nuestra paciente no fue necesaria ya que la hemorragia se controló satisfactoriamente.

CONFLICTO DE INTERESES:

Los autores declaran que no existe conflicto de interés.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

A., G. (2015). Diagnóstico y manejo de la hemorragia postparto. Rev. Peruana de ginecología y obstetricia, 233-243.

Clavijo Balart I, R. T. (2014). Inversión uterina puerperal crónica. Rev Cubana Obstetricia y Ginecología, 40.

M., L. (2015). The MFMU Cesarean Registry: factors affecting the success of trial of labour after previous cesarean delivery. Obstet Gynecol, 16-23.

Moldenhauer, J. (Enero de 2016). Manual MSD. Obtenido de https://www.msdmanuals.com › professional › ginecología-y-obstetricia ›

MSP. (2013). Prevención diagnóstico y tratamiento de la hemorragia posparto: Guía de Práctica Clínica. Quito: Dirección Nacional de Normatización.

MSP. (2017). Score MAMÁ y claves obstétricas. Quito: Dirección Nacional de Normatización.

Papponetti, M. (2019). Hemorragia posparto. IntraMed, 2-21.

Simó M, P. G. (2016). Inversión uterina obstétrica: caso clínico y revisión del tema. Acta Ginecológica, 141-301.

Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). (2015). Guidelines for vaginal birth after previous cesarean birth. Ginecology, 164-174.

Solari, G., Solari, C., Wash, A., Guerrero, M., & Enríquez, O. (2014). Hemorragia del postparto. Principales etiologías, su prevención, diagnóstico y tratamiento. Revista Médica Clínica las Condes, 993-1003.

Tosala, B., & Pastor, R. (2017). Inversión uterina puerperal. ELSEVIER, 31-34.

Villaverde Fernández S, G. B. (1992). Inversión uterina puerperal. 285-90.