Incluido en la revista Ocronos. Vol. VIII. N.º 4–Abril 2025. Pág. Inicial: Vol. VIII; N.º 4: 1210
Autor principal (primer firmante): Carla Esparza Soler
Fecha recepción: 01/04/2025
Fecha aceptación: 28/04/2025
Ref.: Ocronos. 2025;8(4): 1210
Autores:
- Carla Esparza Soler 1
- Raquel Correa Selva 2
- Angie Nataly María Sotillo 3
- Teresa Velilla Alonso 4
- Pilar Esther Gil Marín 5
Categoría profesional:
1 MIR de cuarto año en el Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
2 MIR de cuarto año en el Hospital Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid, España.
3 MIR de segundo año en el Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
4 Facultativo Especialista de Área (FEA) de la Unidad de Urgencias del Hospital del Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España.
5 Facultativo Especialista de Área (FEA) de la Unidad de Urgencias del Hospital del Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España
Resumen
El manejo de pacientes geriátricos con enfermedades neurodegenerativas y comorbilidades vasculares representa un desafío clínico importante, especialmente cuando las manifestaciones son atípicas o insidiosas. La identificación temprana de complicaciones neurológicas, como hemorragias intracerebrales y alteraciones cerebrovasculares, es fundamental para un diagnóstico preciso y la selección del tratamiento adecuado. En este caso, dada la situación clínica del paciente y el pronóstico quirúrgico incierto, se optó por un manejo conservador, priorizando el confort y la calidad de vida. En este artículo se resalta la necesidad de realizar una evaluación clínica integral, adaptando las decisiones terapéuticas al contexto individual del paciente, y subraya la importancia de un enfoque multidisciplinario para optimizar su atención y bienestar.
Palabras clave:
Enfermedad de Parkinson, Hemorragia cerebral intraparenquimatosa, Encefalopatía vascular crónica.
Introducción
La atención médica de pacientes geriátricos con enfermedades crónicas y neurodegenerativas, como la enfermedad de Parkinson, representa un reto significativo tanto para los profesionales de la salud como para el sistema sanitario en general. Estos pacientes, al estar sujetos a múltiples comorbilidades, pueden presentar cuadros clínicos complejos y difíciles de diagnosticar, lo que requiere un enfoque integral y una evaluación exhaustiva para lograr una atención adecuada. En este contexto, las patologías neurológicas, especialmente los eventos cerebrovasculares, son de especial preocupación debido a que su manifestación puede ser sutil o poco característica, enmascarándose en síntomas comunes de la edad avanzada o de la propia enfermedad base.
En este caso, un paciente de 87 años con enfermedad de Parkinson parcialmente invalidante presenta un conjunto de síntomas que inicialmente parecen ser benignos, pero que progresivamente evolucionan hacia una condición grave con deterioro neurológico focal. La identificación de una hemorragia intraparenquimatosa, junto con otros hallazgos como un infarto crónico y hemorragias subaracnoideas, plantea un desafío diagnóstico, dado que estos eventos pueden ser difíciles de distinguir de otras complicaciones comunes en pacientes con enfermedades vasculares crónicas. Este caso pone de manifiesto la necesidad de una evaluación temprana y precisa para intervenir en los momentos críticos, así como la importancia de considerar las características particulares de cada paciente al decidir sobre el tratamiento más adecuado.
Caso clínico
Paciente masculino de 87 años, con antecedentes de enfermedad de Parkinson de curso parcialmente invalidante, se presenta en urgencias con un cuadro clínico de 72 horas de evolución. Inicia con una única deposición diarreica, seguida por vómitos alimenticios sin fiebre, los cuales persistieron durante el día anterior. Según su hijo, el paciente había estado deambulando con ayuda, cuando comenzó a presentar una disminución del nivel de conciencia. En el transcurso de la tarde refiere haber tropezado con la extremidad inferior izquierda, lo cual despierta preocupación por un posible déficit motor o neurológico. También menciona cefalea frontal. No presenta paresia de extremidad superior ni desviación de la comisura bucal, y la disartria está ausente.
En la exploración física, al momento de la consulta, se obtiene una tensión arterial de 165/92 mmHg, frecuencia cardiaca de 77 latidos por minuto, temperatura de 36.6ºC, saturación de oxígeno del 96% y glucosa de 125 mg/dL. El paciente se encuentra en buen estado general (BEG) y presenta una puntuación de Glasgow de 15, aunque se observa cierta lentitud en su respuesta, probablemente relacionada con su enfermedad de Parkinson. El examen cardiaco revela un ritmo cardíaco rítmico sin soplos, mientras que la auscultación pulmonar muestra una normoventilación adecuada. El abdomen es blando, depresible, no doloroso y sin masas ni megalias, con peristaltismo conservado. No se evidencian edemas maleolares ni signos de trombosis venosa profunda (TVP).
Dentro de los estudios complementarios, se solicita una radiografía de tórax, que muestra un parénquima pulmonar normal. El hallazgo más relevante es la tomografía computarizada (TC) cerebral sin y con contraste, que revela un hematoma intraparenquimatoso a nivel frontal derecho asociado con edema perilesional, colapso parcial del asta frontal del ventrículo lateral y un ligero desplazamiento de la línea media (3 mm). Además, se observa una pequeña hemorragia subaracnoidea a nivel frontal derecho y en la cisura de Silvio derecha, junto con hipodensidad de la sustancia blanca periventricular, lo que sugiere encefalopatía vascular crónica. Se identifica también un infarto crónico subcortical en el área frontal derecha. El electrocardiograma (ECG) muestra ritmo sinusal, mientras que la bioquímica revela glucosa de 133 mg/dL, urea de 68 mg/dL y creatinina de 1.11 mg/dL. La proteína C reactiva (PCR) es de 0.39 mg/dL, y el hemograma muestra las tres series dentro de los valores normales. Los resultados de coagulación indican una actividad de tiempo de protrombina (pT) del 100%.
El paciente presenta un cuadro clínico complejo con cefalea y focalidad neurológica debido al hematoma intraparenquimatoso frontal derecho, confirmado por la tomografía. A pesar de que la lesión es grave y presenta un mal pronóstico, se descarta la opción de tratamiento quirúrgico debido al estado general del paciente y a la naturaleza de la lesión. Después de consultar con el equipo de neurocirugía, se decide el ingreso hospitalario del paciente, donde se inicia manejo conservador, dada la contraindicación de intervención quirúrgica.
Este caso pone de manifiesto la importancia de un enfoque integral en el manejo de pacientes geriátricos con múltiples comorbilidades, en especial aquellos con enfermedades neurodegenerativas, como la enfermedad de Parkinson, en quienes la evaluación neurológica temprana y el diagnóstico preciso son fundamentales para determinar el tratamiento adecuado y los posibles resultados.
Discusión
La presentación clínica de este paciente resalta la complejidad en el manejo de los adultos mayores con múltiples comorbilidades, particularmente aquellos con enfermedad neurodegenerativa como la enfermedad de Parkinson. A pesar de que el paciente mostró inicialmente síntomas relativamente benignos, como vómitos y diarrea, el deterioro rápido del nivel de conciencia y la aparición de déficits neurológicos focales sugieren una complicación grave, lo que llevó a la identificación de un hematoma intraparenquimatoso en el TC cerebral.
En este caso, la presencia de un hematoma intracraneal es una manifestación clínica que debe ser interpretada con cautela, especialmente en pacientes geriátricos, donde las alteraciones en el sistema nervioso pueden ser sutiles o atípicas. El retraso en la identificación de los síntomas de la lesión, como el traspié y la disminución de la fuerza en la extremidad inferior izquierda, pudo haber llevado a un diagnóstico tardío. Además, el hecho de que el paciente no presentara disartria ni paresia en las extremidades superiores sugiere que la lesión no afectó de manera prominente las áreas motoras primarias, sino que se localizó en una región cortical menos evidente.
Otro aspecto relevante en la discusión es la coexistencia de un infarto crónico subcortical y la hemorragia subaracnoidea, lo que evidencia la carga vascular crónica del paciente. Este hallazgo, junto con la hipodensidad en la sustancia blanca periventricular, pone de relieve la probable presencia de una encefalopatía vascular, que es común en pacientes de edad avanzada con hipertensión crónica y otros factores de riesgo cardiovascular. La combinación de estas patologías hace que el pronóstico del paciente sea considerablemente más complejo, ya que las alteraciones cerebrovasculares pueden predisponer a eventos agudos como hemorragias cerebrales.
Desde un punto de vista terapéutico, la decisión de no optar por un tratamiento quirúrgico es congruente con el estado general del paciente y la naturaleza de la lesión. En individuos de la tercera edad con comorbilidades graves y un pronóstico funcional comprometido, el enfoque conservador se justifica al evitar los riesgos de una intervención quirúrgica. Este enfoque es también una consideración ética importante, dado el probable resultado desfavorable de la cirugía en un paciente con un sistema cerebral ya vulnerable. El manejo se orienta a la estabilización clínica, la monitorización de la presión intracraneal, y el control de los síntomas, priorizando el confort del paciente.
Conclusiones
Este caso destaca los desafíos clínicos que enfrentan los pacientes geriátricos con enfermedades neurodegenerativas y comorbilidades vasculares. La presentación atípica de los síntomas y la coexistencia de múltiples patologías cerebrovasculares subrayan la importancia de un diagnóstico temprano y preciso para evitar complicaciones adicionales. En situaciones como la de este paciente, donde el pronóstico de una intervención quirúrgica es incierto, el enfoque conservador puede ser la mejor opción, priorizando el bienestar del paciente y la calidad de vida. Además, este caso resalta la necesidad de adaptar el manejo terapéutico a las condiciones y expectativas individuales de cada paciente, considerando su edad avanzada, su estado general y los posibles riesgos asociados. El manejo de hemorragias cerebrales en este contexto es complejo y requiere un enfoque multidisciplinario que permita ofrecer el mejor cuidado posible en un entorno hospitalario.
Anexos – Hemorragia cerebral en paciente con Parkinson.pdf
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