Guía práctica para TCAEs: medidas de aislamiento en pacientes con infecciones transmisibles

Autores: Rode Pascali García, Aida Pando García

Concepto de aislamiento hospitalario

Definición de aislamiento hospitalario

Consiste en la separación de un individuo infectado por una patología de carácter transmisible del resto de personas susceptibles mientras dure la etapa durante la cual puede contagiar la infección, llamada periodo de transmisibilidad, en unas condiciones que impidan la difusión del agente infeccioso. Por tanto, la finalidad de los aislamientos hospitalarios radica en disminuir el riesgo de infección, tanto para el paciente como para el personal sanitario y los visitantes del paciente, además de la incidencia de infecciones nosocomiales.

Las prácticas de aislamiento de este tipo de pacientes deben basarse en tres principios fundamentales: conocer el mecanismo de transmisión del agente patógeno, conocer el objetivo del aislamiento, y prevenir riesgos de infección entre pacientes, del paciente al equipo sanitario y viceversa.

Historia y evolución de los aislamientos hospitalarios

Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) son las principales instituciones encargadas de publicar las recomendaciones sobre medidas de prevención y control de las infecciones nosocomiales a seguir. Fue en 1970 cuando divulgaron las primeras técnicas de aislamiento, donde se incluyeron 7 tipos de aislamiento: entérico, estricto, de heridas y piel, protector, respiratorio, de sangre y de secreciones. Más adelante, en 1983 fueron sustituidas por “la guía de aislamientos”, donde se elimina el aislamiento protector, estableciendo 6 nuevos tipos: de contacto, de drenajes, estricto, respiratorio, de secreciones y de tuberculosis, además de añadir precauciones específicas para ciertas enfermedades.

En 1985, debido a la epidemia de infección por VIH, se promulgaron una serie de precauciones universales, incidiendo en aquellas medidas relacionadas con la sangre y otros fluidos corporales. Esto provocó la generalización del uso de guantes sin seguir las normas higiénicas esenciales, por lo que aumentó considerablemente la transmisión de microorganismos entre pacientes.

Nuevamente, en 1996 se propuso un nuevo modelo de aislamiento, donde se desarrollan las precauciones que se deben tener en cuenta considerando dos categorías: en el primer nivel encontramos las precauciones estándar, extendidas a todos los pacientes con un diagnóstico probable o confirmado de infección, y un segundo nivel, conformado por las precauciones basadas en la vía de transmisión del agente infeccioso, adicionales para ofrecer un cuidado específico.

En 2007, este modelo se ha actualizado, siendo el vigente hasta la fecha. En él se han añadido tres nuevas categorías a las precauciones estándar:

• Prácticas de control de infección en procedimientos especiales de punción lumbar: Se debe de utilizar obligatoriamente mascarilla quirúrgica al colocar cualquier material de inyección en el canal espinal o espacio subdural.
• Prácticas de inyección segura: Medidas que conciernen el uso de agujas, cánulas y sistemas de perfusión intravenosa. Algunos ejemplos son los siguientes: las agujas, cánulas y jeringas son materiales estériles que no se deben reutilizar para otros pacientes; no administrar medicaciones en viales o ampollas unidosis a varios pacientes ni combinar sus restos para un uso posterior; considerar contaminada una jeringa o aguja/cánula una vez utilizada para penetrar o conectar con la bolsa de perfusión intravenosa, etc.
• Protocolo de higiene respiratoria y tos: Es de gran importancia educar a los profesionales sanitarios y a los acompañantes de los pacientes para contener las secreciones respiratorias, y así prevenir la transmisión de patógenos. Algunos ejemplos de esta medida son las siguientes: colocar avisos en entradas y lugares estratégicos con instrucciones, tales como cubrirse al estornudar o toser y lavarse las manos después de estar en contacto con las secreciones respiratorias; colocar pañuelos de papel contenidos en recipientes donde no sea necesario tocarlos con las manos para su recogida, etc.

Vías de transmisión del agente patógeno

Antes de hablar de las formas que tienen los agentes infecciosos de transmitirse, conviene recordar la serie de eslabones que van a participar en la cadena epidemiológica de la infección.

Cadena epidemiológica de la infección

En el primer eslabón encontramos el agente causal, de origen biológico, pudiendo ser el microorganismo una bacteria, virus, hongo o parásito.

El segundo eslabón hace referencia al reservorio y fuente de infección. El primero de ellos describe el hábitat del microorganismo donde se reproduce, pudiendo ser este el ambiente, los animales o el ser humano, mientras que el segundo se refiere al lugar a través del cual el agente causal se transfiere al huésped, pudiendo ser animada o inanimada. Como ejemplo pondremos el caso de la bacteria Clostridium botulinum, donde el reservorio es el suelo y la fuente son aquellos alimentos en conserva incorrectamente envasados. En algunos casos, puede coincidir que tanto el reservorio como la fuente sean el mismo, como por ejemplo el virus del sarampión, donde el reservorio y la fuente son el ser humano.

En el tercer eslabón tenemos la puerta de salida, siendo las principales la piel, las heridas, y tanto el tracto respiratorio como el gastrointestinal y urinario.

El cuarto eslabón está formado por los mecanismos de transmisión del agente infeccioso, donde incidiremos más adelante.

El quinto eslabón es la puerta de entrada, el sitio por el cual el agente va a ingresar, siendo las más comunes la piel, las mucosas, y los aparatos respiratorio, digestivo y genitourinario.

El sexto y último eslabón es el huésped susceptible, cuya susceptibilidad depende de la genética, la edad y el sexo.

Mecanismos de transmisión

Como mencionamos anteriormente, los mecanismos de transmisión conforman el cuarto eslabón de la cadena epidemiológica, y existen cinco vías:

Transmisión por contacto

Es la forma más común de transmisión de microorganismos, sobre todo de infecciones nosocomiales. Se subdivide en dos categorías: por contacto directo o por contacto indirecto.

• Transmisión por contacto directo: Se necesita la existencia de contacto personal entre el foco de infección, siendo en este caso la superficie corporal de una persona infectada, y otro huésped susceptible. Esto sucede, por ejemplo, cuando un fluido corporal entra en contacto con las mucosas de otro individuo.
• Transmisión por contacto indirecto: Ocurre cuando el huésped susceptible entre en contacto con el agente infeccioso por medio de un objeto contaminado, siendo en su mayoría fómites.

Transmisión por gotitas

Se produce cuando las microgotas, de un tamaño superior a 5 μm y contenientes del agente infeccioso, se expulsan a través del estornudo, tos, o al hablar, a escasa distancia por medio del aire, permaneciendo poco tiempo suspendidas en él, y se depositan en la conjuntiva, la mucosa nasal o bucal del huésped susceptible. También se pueden trasmitir al realizar ciertas actividades, como aspiraciones o broncoscopias.

Transmisión aérea

Se produce cuando las partículas infecciosas, de un tamaño inferior o igual a 5 μm, que están presentes en forma de aerosol y tras ser dispersadas por medio de corrientes de aire son inhaladas por el huésped susceptible, pudiendo transmitirse también desde un paciente fuente a una distancia más larga que en el caso anterior.

Transmisión por vectores

Se produce mediante organismos vivos, como insectos y roedores, que actúan como transportadores de la infección.

Transmisión por fómites

El agente infeccioso es transmitido por elementos contaminados, como agua, alimentos, o aparatos o medicamentos.

Patologías sobre las que se aplican los aislamientos de contacto, por gotitas y aéreo

Patologías relacionadas con la transmisión por contacto

• Infección o colonización gastrointestinal, respiratoria, urinaria, cutánea o de heridas por microorganismos multirresistentes, o abscesos que drenan mucho: a través de secreciones.
• Conjuntivitis viral o gonocócica: a través de secreciones oculares.
• Herpes simple neonatal: a través de secreciones respiratorias.
• Forunculosis por Estafilococo: a través de secreciones cutáneas.
• Fiebres hemorrágicas, como Ébola, fiebre de Lassa y enfermedad por virus de Marburgo (EVM): a través de secreciones sanguíneas, orofaríngeas y semen.
• Virus respiratorios sincitial, parainfluenza o enterovirus en niños: a través de secreciones nasofaríngeas y heces.
• Infecciones gastrointestinales y enfermedades entéricas causadas por Clostridium difficile, E. Coli, y shigelosis: a través de secreciones y heces.
• Hepatitis A, hepatitis E, y rotavirus: a través de heces.
• Difteria cutánea e impétigo: a través de lesiones cutáneas.
• Pediculosis: a través de piojos.
• Escabiosis: a través de ácaros.

Patologías relacionadas con la transmisión por gotitas

• Parotiditis: a través de secreciones salivares.
• Difteria faríngea activa: a través de secreciones faríngeas.
• Enfermedades por Haemophilus influenzae tipo B (sepsis, meningitis, neumonía y epiglotitis), neumonía por mycoplasma, tosferina, parvovirus B19, enfermedades por Neisseria meningitidis (meningitis, neumonía y sepsis); bacteriemia, neumonía y/o meningitis por meningococo; fiebre escarlatina e infecciones virales como influenza: a través de secreciones nasales y faríngeas.
• Faringitis por Estreptococo B hemolítico del grupo A: a través de secreciones nasales, faríngeas y sanguíneas.
• Adenovirus: a través de secreciones nasales, faríngeas y heces.
• Rubeola y rubeola congénita: a través de secreciones nasales, faríngeas, orina, sangre y heces.

Patologías relacionadas con la transmisión aérea

• Tuberculosis pulmonar activa y laríngea, cuadro clínico de brotes vesículo-máculo-papular con coriza y fiebre, y pacientes VIH positivos con cuadro de fiebre e infiltrado pulmonar: a través de secreciones nasofaríngeas
• Sarampión y varicela: a través de secreciones respiratorias y lesiones dérmicas.
• Herpes Zoster: a través de secreciones salivares o vesiculopapulares.

Tipos de precauciones

Medidas estándar

Están diseñadas para el cuidado de todos los pacientes, independientemente de sus patologías, diagnósticos o infección. Son aplicadas a la sangre, todos los fluidos corporales, secreciones y excreciones (exceptuando el sudor), piel no intacta y membranas mucosas. Las precauciones que se deben tomar son las siguientes:

Lavado de manos

Debe realizarse antes de colocarse los guantes o de tocar al paciente, y después del contacto con los pacientes o muestras contaminadas, se hayan empleado guantes o no. También se debe realizar entre diferentes procedimientos con el mismo paciente para evitar la contaminación cruzada. Se debe usar jabón normal para el lavado higiénico y jabón antiséptico en circunstancias específicas, como en el control de brotes y gérmenes multirresistentes, secándose las manos con papel desechable. Otra opción, si las manos no han estado en contacto con secreciones, fluidos, sangre ni material contaminado, es utilizar una solución hidroalcohólica.

Uso de guantes

No es necesario que sean estériles. Se emplearán cuando se prevea contacto con la sangre, fluidos corporales y secreciones, material contaminado, antes de tocar una membrana mucosa o piel no intacta. Hay que tener en cuenta que se trata de una medida adicional que no reemplaza el lavado de manos. Se deben de cambiar cada vez que se entre en contacto con un nuevo paciente, y entre procedimientos sobre el mismo paciente evitando contaminación cruzada. Una vez finalizada la acción para la que son empleados hay que desecharlos inmediatamente.

Mascarillas, protección respiratoria y ocular

Se deben utilizar cada vez que se vayan a llevar a cabo procedimientos que puedan ocasionar salpicaduras de sangre, fluidos corporales, secreciones y excreciones.

Batas

No se recomienda su uso sistemático. Solo es aconsejable su empleo cuando exista riesgo de salpicaduras y en heridas de gran extensión o supuración.

Equipo para el cuidado del paciente

El material reutilizable de cuidados crítico se debe limpiar, desinfectar o esterilizar después de cada uso, y el material reutilizable no crítico se limpiará con frecuencia con agua y jabón, y se desinfectará con alcohol. Los objetos cortantes o punzantes se introducirán directamente en contenedores de seguridad biológica, nunca se deben reencapuchar las agujas utilizadas.

Lencería y lavandería

La ropa limpia se almacenará en un lugar limpio y protegido del polvo y de la contaminación, mientras que la ropa sucia habrá que manipularla con cuidado para evitar la dispersión de partículas, introduciéndola directamente en los sacos del carrito de lavandería, sin arrastrar por el suelo para evitar la transmisión de microorganismos a otros pacientes y al entorno.

Vajilla

No requiere indicaciones especiales, porque toda la vajilla del hospital se tratará de la misma forma sin importar el estado infectocontagioso de los pacientes, con agua caliente y detergentes de lavavajillas.

Limpieza diaria y limpieza final de la habitación

Se deben de cumplir los procedimientos adecuados para la desinfección de suelos y superficies, siendo limpiadas todas las habitaciones bajo los mismos métodos excepto en el caso de contaminación especial, en el que se requiere una limpieza concreta. Cada residuo se va a eliminar en una bolsa u otra en función del tipo de residuo, la normativa vigente y la propia de cada hospital, como se explica a continuación.

Medidas específicas del tipo de transmisión

Estas medidas se emplean en aquellos pacientes que son portadores de microorganismos y que requieren otras precauciones adicionales, porque la transmisión del agente infeccioso no es interrumpida únicamente empleando las medidas estándar, aunque siempre se deben usar junto con las específicas. Además, hay que tener en cuenta que en algunas patologías se deberán de aplicar diferentes precauciones basadas en la transmisión combinadas, ya que pueden diseminarse por medio de diversas vías. Un ejemplo de ello es el herpes zóster diseminado, cuya transmisión es tanto aéreo como por contacto, y Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) en muestras respiratorias, que se transmite por contacto o a través de gotitas.

Por todo ello, se colocará un cartel en la puerta de cada tipo de aislamiento con las medidas que se deben adoptar, indicado sobre todo para los visitantes de los pacientes, que previamente tienen que ser informados por el personal sanitario, y siendo su visita restringida por un número máximo de personas. Asimismo, se colocará una mesita fuera de la habitación y al lado de la puerta con los elementos de protección personal, y las bandejas de comida y material de lavandería se recogerán en último lugar.

Aislamiento de contacto

El paciente debe ser ubicado en una habitación individual, sobre todo en el caso de parasitosis cutáneas, o virus respiratorio sincitial en niños, manteniendo la puerta cerrada. Si esto no es posible, deberá compartirla con otro paciente de su misma condición, es decir, infectado por el mismo patógeno. No debe abandonar su cuarto y si debe hacerse un traslado, éste debe cubrir sus heridas o lesiones, y los movimientos y traslados deben ser limitados.

Se deben utilizar guantes desechables cada vez que se entre a la habitación del paciente, lavando previamente las manos con jabón antiséptico o gel hidroalcohol, y evitando tocar las posibles superficies contaminadas, como por ejemplo accionando los picaportes de las puertas con los codos o protegiéndolo con papel. Igualmente, deben ser cambiados tras el contacto con el material infectado y antes de tocar una zona más limpia. Por último, antes de salir de la habitación se deben tirar los guantes y lavar las manos, tratando de no contaminarlas hasta abandonar al estancia.

También utilizaremos una bata desechable antes de entrar a la habitación si se prevé entrar en contacto cercano con el paciente o su entorno inmediato, como por ejemplo al realizar la higiene corporal del paciente, y nos la quitaremos dentro de la estancia, evitando contaminar la ropa hasta que salgamos de ella.

El instrumental que vaya a ser utilizado y el equipo de cuidado del paciente no crítico se dejarán dentro de la habitación y serán solo usados para ese paciente, como fonendoscopios, esfigmomanómetros y termómetros, y se deben desinfectar o esterilizar antes de volver a usarlo con otro paciente.

Aislamiento por gotitas

El paciente debe ser ubicado en una habitación individual o compartida con otro paciente que haya sido infectado por el mismo patógeno, manteniendo por lo menos un metro de separación entre ambos pacientes, y las visitas. En este caso, la puerta puede quedar abierta.

Se tomarán las mismas medidas respecto a la utilización de guantes, batas desechables y el instrumental que en el aislamiento por contacto. Sin embargo, se implementan nuevas medidas, como el empleo de mascarillas de tipo quirúrgico por parte del personal y las visitas, que deben ajustarse correctamente, cuando se vaya a estar a menos de 1 metro del paciente o de manera sistemática, y por parte del propio paciente cuando se prevea un traslado fuera de su habitación.

Aislamiento aéreo

El paciente debe ubicarse en una habitación individual o con otro paciente en sus misma condición, manteniendo la puerta cerrada y que tenga presión negativa, renovando el aire 6 veces cada hora, y una salida directa de aire hacia el exterior o que disponga de un filtrado eficaz antes de ser recirculado. También es preferible que entre la habitación y la salida haya una sala intermedia que disponga de un lavabo y una papelera. En caso de que sea necesario trasladar al paciente fuera de la habitación éste deberá de utilizar una mascarilla tipo respirador de partículas FFP2 no valvulado.

Se utilizarán guantes y bata desechables cuando pueda existir contacto con secreciones respiratorias o instrumentos contaminados con ellas, que deberán ser desechados en cada uso antes de salir de la estancia. El personal y las visitas también deben emplear mascarillas de alta eficiencia N95 o FFP2, antes de entrar a la estancia y desecharla después de salir de ella, en un recipiente cerrado. También deben de dejarse dentro de la habitación los materiales que vayan a ser utilizados para el paciente como en los casos anteriores.

Se debe considerar a los pacientes VIH positivos que presentan tos, fiebre e infiltrado pulmonar sin diagnóstico en este tipo de aislamiento. También es importante que aquellas personas con deficiencias inmunológicas, tanto pertenecientes al personal sanitario como las visitas, se abstengan de entrar en la habitación por su precaución, y aquellas personas inmunes a los virus del sarampión y la varicela pueden entrar a la habitación sin mascarilla (si el paciente está únicamente aislado por esas patologías).

Precauciones en situaciones especiales

Aislamiento empírico

En aquellos pacientes cuyo diagnóstico no sea definitivo, pero se sospeche de infección, se puede actuar empíricamente, como es el caso de las siguientes patologías o infecciones:

• Contacto: diarreas agudas, pacientes con pañales o incontinentes, diarreas en un adulto que previamente ha recibido antibióticos, rash vesicular, bronquiolitis y crup (laringotraqueobronquitis) en niños, antecedentes de infección o colonización por organismos multirresistentes, o abscesos o heridas muy secretantes.
  • Microgotas: meningitis, rash petequial o equimótico con fiebre, y tos severa o paroxística durante los períodos de brote de Bordetella pertussis.
  • Aéreo: rash vesicular, tos, fiebre e infiltrado en el lóbulo superior pulmonar o en cualquier localización pulmonar en el caso de pacientes VIH reactivo.

Se pueden aplicar diversas medidas, como por ejemplo manteniendo una separación de un metro del paciente, usar mascarilla, y que paciente también haga uso de ella cuando deba desplazarse por el hospital. La duración de este tipo de aislamientos dependerá del tiempo que tarden en obtenerse los resultados de las pruebas de laboratorio, confirmando o no su diagnóstico.

Aislamiento absoluto o estricto:

Los pacientes diagnosticados con una infección por enterococos o Staphylococcus aureus resistentes a vancomicina tienen que ser comunicados de inmediato al servicio de medicina preventiva o a la Comisión de Infección y Política Antibiótica, y aislados bajo un aislamiento estricto absoluto, ya que son agentes muy virulentos y suponen gran preocupación para el sector de medicina. La propagación de estas cepas resistentes se lleva a cabo por medio de los profesionales sanitarios al convertirse en portadores transitorios, puesto que los transportan en sus manos. Para prevenir esto se deben de tomar las siguientes precauciones:

• Reducir el tránsito de personal, pacientes y visitas de determinada unidad de enfermería
• Aislar a estos pacientes en una única estancia.
• Reforzar el lavado de manos entre el personal sanitario.
• Emplear guantes, bata, mascarilla, gorro y protección para los ojos, mientras se maneja materiales contaminados con estos organismos multirresistentes y se esté en contacto con el paciente.
• Tener en consideración la posibilidad de tratar con mupirocina y recibir un baño diario con jabón antiséptico a los portadores nasales
• Evacuar cuidadosamente el material médico, los residuos y la ropa de cama.

Este aislamiento suele ser empleado además para enfermedades como el Ébola, difteria, ántrax, y fiebre hemorrágica.

Aislamiento inverso

Este tipo de aislamiento está enfocado en proteger a los pacientes con una inmunidad severamente comprometida y susceptibilidad elevada de infección del posible contacto con agentes patógenos mientras dure su estancia en el hospital. Los pacientes a proteger inversamente son:

• Pacientes con una rotura extensa de piel, como es el caso de los grandes quemados.
• Pacientes con terapia inmunosupresora.
• Pacientes con neutropenia severa.

Los pacientes inmunodeprimidos tienen un elevado riesgo ante las infecciones nosocomiales, por lo que se deben tomar las siguientes medidas.

La habitación debe ser individual con presión positiva, es decir, el aire circulante debe de estar libre de contaminación del exterior por lo que se filtra continuamente, y la puerta debe de mantenerse siempre cerrada. Además, es preferiblemente que cuente con una antesala, y la puerta debe estar señalizada con un cartel que contenga las indicaciones a seguir.

El personal sanitario y las visitas deben dirigirse al paciente utilizando guantes no estériles al entrar, bata, mascarilla y gorro, desechando el material de protección personal una vez fuera de la habitación. Además, se deben de seguir las medidas estándar, y restringir las visitas y la entrada al personal lo mínimo posible.

Todo el material que se introduzca en la habitación debe de ser estéril o estar esterilizado, y ser de uso exclusivo para ese paciente.

Bibliografía

Zoraida Álvarez Tuñón, Pablo Fernández Muñiz, Mª Carmen Martínez Ortega, Mª Luisa Menéndez Gutiérrez, Mª Teresa Prada Roces, Pilar Rodríguez Rodríguez et al. Guía de aislamiento para pacientes con infecciones transmisibles. Hospital Valle del Nalón, Asturias: Consejería de Salud y Servicios Sanitarios; 2007.

Jane D. Siegel, MD; Emily Rhinehart, RN MPH CIC; Marguerite Jackson, PhD; Linda Chiarello, RN MS; the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committe. Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings [Internet]. Atlanta (USA): Department of Health & Human Services: 2007 [actualizado julio 2019; citado 25 de enero de 2020].

Disponible en: https://www. cdc.gov/ infectioncontrol/ pdf/guidelines /isolation-guidelines-H.pdf

Osakidetza-euskadi.eus [Internet]. País Vasco; Osakidetza: 2014

. Disponible en:

https://www.osakidetza. euskadi.eus/contenidos /informacion/ hd_publicaciones/ es_hdon/adju ntos/ Protocolo31 Aislamiento Enfermedades TransmisiblesC.pdf

Junta de Andalucía: Servicio Andaluz de Salud [Internet]. Sevilla; Servicio Andaluz de Salud: 2019 [actualizado julio de 2011; citado 25 de enero de 2020]. Disponible en:

http://www.sspa. juntadeandalucia.es /servicio andaluz de salud/h inmaculada /web/ servicios /mi/ FICHEROS/ documentos %20de%20 interes/ Infecciones/ AISLAMIENTOS habitación.pdf

Junta de Andalucía: Servicio Andaluz de Salud [Internet]. Sevilla; Hospital Universitario Reina Sofía: 2019 [actualizado 30 de mayo de 2013; citado 25 de enero de 2020]. Disponible en:

http://www.sspa. juntadeandalucia.es/ servicio andaluz de salud /hrs3/ fileadmin /user_upload/ ar ea_medica/ medicina_preventiva /poe_aislamiento_0415.pdf

Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS) [Internet]. Aragón: IACS; 2017 [actualizado 2014; citado 25 de enero de 2020]. Disponible en:

http://www. ics-aragon.com/ cursos/salud- publica /2014/pdf/ M3T01.pdf

Comunidad.madrid [Internet]. Madrid; Hospital General Universitario Gregorio Marañón: 2017 [actualizado  marzo             de          2010;            citado    25    de    enero     de    2020].    Disponible    en: http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobhe adername1=Content- disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3DProtocolo+de+preca uciones+est%C3%A1ndar+y+espec%C3%ADficas.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26si te%3DHospitalGregorioMaranon&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=13528628 81243&ssbinary=true

Salud Castilla y León [Internet]. Valladolid; Hospital Santos Reyes de Aranda de Duero: 2017

. Disponible en: https://www.saludcastillayleon.es/HSReyesAranda/es/calidad/precauciones-aislamientos-patologia-infecciosa