Guía clínica para TCAEs: trastorno límite de la personalidad

Autoras: Rode Pascali García, Aida Pando García

INTRODUCCIÓN

Definición

El trastorno límite de la personalidad (TLP), también conocido como borderline, consiste en un patrón persistente de inestabilidad en las relaciones interpersonales, así como una inestabilidad de afectividad, autoimagen y emocional, donde se presenta un escaso control de los impulsos.

Este término ha evolucionado a lo largo del tiempo con distintos nombres, tales como esquizofrenia ambulatoria, esquizofrenia pseudoneurótica, carácter psicótico, u organización borderline de la personalidad.

Los pacientes de trastorno límite de la personalidad (TLP) se sitúan en la frontera entre las neurosis y las psicosis. Se caracterizan por el temor a ser abandonados y, a menudo, sabotean relaciones estrechas o incluso éxitos inminentes, por ese temor a ser incapaces de satisfacer las demandas de la situación. Por lo tanto, la ira súbita es un modo de evitar el rechazo de otra persona, y de sus esfuerzos por evitarlo dan lugar, en muchas ocasiones, a conductas autodestructivas como lesiones o mutilaciones.

Prevalencia

Se estima que padecen de este trastorno alrededor del 2% de la población general, entre el 18 y 32% de los pacientes ingresados en unidades psiquiátricas, entre el 11 y 20% de los pacientes ambulatorios, y entre el 25 y 50% de la población reclusa. Por otra parte, de la población clínica con trastornos de la personalidad, entre el 30 y el 60% de ellos padecen trastorno límite de la personalidad (TLP).

Epidemiología

Aunque el estudio epidemiológico es especialmente complejo, debido a factores como la diversidad de instrumentos de evaluación, y la existencia de una elevada comorbilidad, podemos afirmar que:

  • Se trata del trastorno de la personalidad más frecuente
  • Es 3 veces más frecuente en mujeres que en hombres
  • Cuando se realiza el diagnóstico, el promedio de edad oscila entre los 19 y 34 años. Cabe destacar que apenas se tienen estudios del trastorno límite de la personalidad (TLP) en jóvenes, pero se estima que alrededor del 0,9-3% de la población menor de 18 años lo padece.

Curso clínico

El curso clínico es con frecuencia inestable, sucediéndose numerosas reagudizaciones que se corresponden con periodos de crisis. En estas crisis se observan distintas conductas, como por ejemplo intentos de suicidio, abuso de sustancias, promiscuidad sexual, agresiones, atracones y purgas…entre otros

Pronóstico

En cuanto al pronóstico, la evolución es variable de unos pacientes a otros: se tiene tendencia a la mejoría, de modo que a partir de la cuarta o quinta década de vida del paciente se logra una cierta estabilidad en las relaciones personales y en el funcionamiento laboral.

ETIOLOGÍA

Las causas del trastorno límite de la personalidad son complejas y no se encuentran muy bien definidas.

La información de la que disponemos en la actualidad en correspondencia con los determinantes etiológicos del trastorno límite de la personalidad (TLP) es discutible puesto que no hay datos suficientes que respalden la aportación de cada uno de ellos en la aparición de dicho trastorno.

Factores que pueden estar implicados en su etiología:

Vulnerabilidad genética

En estudios realizados en gemelos se plantean que existe un factor de heredabilidad en el trastorno límite de la personalidad (TLP) de un 69%. Además, es posible que los rasgos que se encuentran suscriptos a la agresión impulsiva y a la disregulación emocional, sean también hereditarios. Se cree que la influencia genética se lleva a cabo tanto a nivel individual como en unión a factores ambientales anómalos.

Alteración de los neurotransmisores

Los neurotransmisores se encuentran incluidos en la regulación de los impulsos, la agresión y el afecto.

El más estudiado ha sido la serotonina por lo que se demostró que existe una relación contradictoria entre los niveles de serotonina y los de agresión.

Disfunción neurobiológica

En el TLP se ha demostrado un déficit estructural y funcional en área cerebrales (amígdala, hipocampo y regiones orbitofrontales) clave para la regulación del afecto, la atención, el autocontrol y la función ejecutiva.

Factores psicosociales

Se han realizado diversos estudios familiares en los cuales se pueden reconocer factores que son importantes en el inicio del TLP como son la presencia de antecedentes de trastornos del estado del ánimo y abuso de sustancias en familiares. La falta de implicación a nivel emocional por parte de cuidadores puede cooperar con las dificultades de socialización del niño e incluso al riesgo de suicidio.

Estudios revelan que el 84% de los que presentan un TLP, relatan episodios de malos tratos sufridos durante su infancia o adolescencia.

Proceso de apego

El trastorno límite de la personalidad (TLP) se encuentra muy relacionado con el apego inseguro. Las personas que sufren TLP detallan tensión, malestar familiar, ansiedad y problemas psicológicos propios, así como problemas relacionados con la capacidad de diferenciar y reconocer las emociones que siente la propia persona y las que sienten los demás. Por lo que existe por parte del marco familiar una disputa organizada de la experiencia que presenta la persona en su propia mente.

SÍNTOMAS

  • Esfuerzos frenéticos para evitar ser abandonados por amigos y familiares.
  • Relaciones interpersonales inestables que alternan entre la idealización y la devaluación. Esto se conoce también como “escisión”.
  • Autoimagen distorsionada e inestable, que afecta al estado de ánimo, valores, opiniones, metas y relaciones.
  • Conductas impulsivas que pueden tener resultados peligrosos, tales como gasto excesivo, sexo no seguro, abuso de sustancias o conducción temeraria.
  • Comportamiento suicida y automutilación.
  • Períodos de intenso estado de ánimo depresivo, irritabilidad o ansiedad que duran unas pocas horas o unos pocos días.
  • Sentimientos crónicos de aburrimiento o vacío.
  • Ira inapropiada, intensa o incontrolable, a menudo seguida de vergüenza y culpa.
  • Síntomas disociativos: desconectarse de los pensamientos o sentimiento de identidad, o tener sensación de estar “fuera del cuerpo”, e ideación paranoide relacionada con el estrés. Los casos graves de estrés también pueden provocar episodios psicóticos breves.

DIAGNÓSTICO

Los trastornos de la personalidad probablemente están entre los trastornos mentales más complejos de evaluar. El diagnóstico requiere la detección de un conjunto de rasgos, síntomas y conductas considerablemente más amplio y variado que para cualquier otro trastorno.

Para el diagnóstico de trastornos mentales se emplean tanto la Clasificación estadística internacional de enfermedades y otros problemas de salud (adaptación española del CIE-10), como el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (adaptación española del DSM-IV).

El trastorno límite de la personalidad (TLP) suele iniciar sus manifestaciones en la adolescencia, y es que, los adolescentes con TLP, a diferencia de otros, suelen pedir ayuda. De todos modos, a menudo no se detecta debido a los grandes cambios y fluctuaciones que se dan a esa edad y a la controversia que rodea al diagnóstico de trastorno de personalidad.

El DSM-IV permite el diagnóstico de los trastornos de la personalidad para los menores de 18 años, con excepción del trastorno antisocial de la personalidad.

La complejidad del diagnóstico hace aconsejable el uso de instrumentos estandarizados con diferentes enfoques y formatos para complementar la evaluación clínica. Algunos de los instrumentos más utilizados para la evaluación y el diagnóstico de los trastornos de la personalidad según los siguientes criterios, son:

  • Instrumentos basados en la clasificación DSM.
  • Instrumentos basados en modelos dimensionales (no se inspiran en el modelo médico).
  • Instrumentos de valoración del riesgo de suicidio y autolesiones.
  • Instrumentos de valoración de gravedad y cambios (es la estabilidad del rasgo, su inflexibilidad, y por encima de todo el grado en que produce malestar y deterioro funcional lo que realmente determina la presencia de patología de la personalidad).

TRATAMIENTO

 Desde una perspectiva farmacológica

Los fármacos más utilizados son los anticonvulsionantes, antidepresivos y antipsicóticos pero la realidad es que no hay ningún fármaco en el cual figure el trastorno límite de la personalidad (TLP) como indicación en su ficha técnica.

Otro grupo de fármacos bastante utilizado son las benzodiacepinas, las cuales pueden tener un uso puntual en un episodio de ansiedad asociado a TLP pero que como tratamiento de mantenimiento estarían desaconsejadas por su alto potencial adictivo a lo cual hay que sumar que aproximadamente un 65% de los pacientes con TLP también presentan un trastorno de abuso de sustancias, muy por encima de la población general.

Óptica psicoterapéutica y de psicoeducación

Dado que los fármacos anteriores no se revelan como efectivos en una terapia de mantenimiento y sus posibles efectos secundarios dificultan aún más si cabe el desarrollo de una vida normal y estable el mejor enfoque que se le puede dar es el psicoterapéutico:

  • En primer lugar, está demostrado que es positivo dar información acerca del trastorno tanto a los pacientes como a sus familiares ya que en estos últimos disminuye la carga familiar percibida y mejora las habilidades para el afrontamiento.
  • El método psicoterapéutico con más evidencias y resultados es la Terapia Dialéctico- Conductual la cual disminuye las depresiones, los intentos de suicidio y los ingresos psiquiátricos.
  • Entrenar en habilidades de vida diaria, así como facilitar su integración laboral mejora la autonomía de las personas afectadas por este trastorno.

BIBLIOGRAFÍA

Irene Álvarez Tomás, Óscar Andión Pérez, Carmen Barral Picado, Natalia Calvo Piñero, Mª Carmen Casadella Ventura, Rocío Casañas Sánchez et al. Guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad [monografía en Internet]. 1º edición. Barcelona; Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut: 2011 [acceso 29 de enero de 2020]. Disponible en: https://portal. guiasalud.es/wp- content/ uploads/ 2018/12/GPC_482_Trastorno_Limite_Personalidad.pdf

Scielo [Internet]. Madrid: Enfermería global; 1997 [actualizado octubre de 2010; acceso 29 de enero de 2020]. Disponible en: http://scielo. isciii.es/scielo. php?script=sci_ arttext&pid= S1695- 61412010000300024

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