Glaucoma pseudoexfoliativo

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 8–Agosto 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº8: 247

Autor principal (primer firmante): José Carlos Escribano Villafruela

Fecha recepción: 1 de agosto, 2022

Fecha aceptación: 29 de agosto, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(8) 247

Autores:

  1. José Carlos Escribano Villafruela. (Adjunto de Oftalmología Hospital Universitario Gregorio Marañón)
  2. Blanca García-Valcárcel González. (Adjunto de Oftalmología de Hospital Universitario Gregorio Marañón)
  3. María Pilar Ruiz del Tiempo (Adjunto de Oftalmología de Hospital Universitario Miguel Servet).
  4. Lucía Ibares Frías. (Adjunto de Oftalmología de Hospital Universitario Gregorio Marañón
  5. Ana María Navas Sánchez (Adjunto de Oftalmología del Hospital Universitario Gregorio Marañón)
  6. Javier Torresano Rodríguez. (Adjunto de Oftalmología de Hospital Universitario Gregorio Marañón)

Resumen

El glaucoma pseudoexfoliativo es el tipo de glaucoma secundario de ángulo abierto más frecuente y se puede producir en pacientes con síndrome pseudoexfoliativo. Tanto los factores genéticos como los ambientales pueden desempeñar un papel en su patología. Se caracteriza por un curso más agresivo y con peor respuesta al tratamiento médico, siendo necesario con mayor frecuencia el tratamiento quirúrgico que en otros tipos de glaucoma.

Introducción

El síndrome de pseudoexfoliación (PEX) es una enfermedad sistémica caracterizada por la producción de un material fibrilar que se puede depositar en diferentes órganos vitales: el ojo, el corazón, el pulmón y el riñón. A nivel ocular, su acumulación en la malla trabecular obstruye el flujo de salida del humor acuoso pudiendo producir una neuropatía óptica glaucomatosa hasta en el 50% de los pacientes [1].

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Etiología y patología

El síndrome PEX ha sido estudiado genéticamente durante años, habiéndose encontrado una asociación con una mutación en el gen de la proteína 1 similar a la lisil-oxidasa (LOXL1). Aunque existen diferentes polimorfismos que están fuertemente asociados con el desarrollo de la enfermedad, los alelos considerados de riesgo no son consistentes entre las distintas poblaciones. Además, se ha estudiado a pacientes que portan estos alelos de alto riesgo y no todos desarrollan la enfermedad, por lo que otros factores ambientales serían necesarios para su aparición [2].

La mutación en el gen LOXL1 interfiere con el metabolismo de la elastina en las células, dando como resultado la síntesis del material pseudoexfoliativo. El material pseudoexfoliativo es un compuesto elastótico y fibrilar. Microscópicamente, es el resultado de la agregación de glicoconjungados que rodean a un núcleo proteico. Este material se sintetiza intracelularmente en las diferentes células del segmento anterior en el ojo: células epiteliales ciliares no pigmentadas, células endoteliales trabeculares y células epiteliales del cristalino preecuatoriales. Tras su síntesis, se acumula en la matriz extracelular y estructuras adyacentes (zónulas, el borde pupilar o la cápsula anterior del cristalino).

La acumulación del material pseudoexfoliativo es tóxica y altera el metabolismo de las estructuras donde se deposita, provocando así un daño en su función. El daño provocado en las fibrillas zonulares puede ocasionar inestabilidad y donesis del saco capsular y del cristalino. Su acumulación en el borde del iris puede producir una mala dilatación tras el uso de midriáticos. A nivel trabecular, la acumulación de este material en la malla provoca su obstrucción y la consecuente disminución del flujo del humor acuoso a su través. Además, el roce del iris con la cápsula rugosa del cristalino por el depósito de material, libera pigmento que se acumulará también en la malla trabecular. [3] (Tabla 1)

Tabla 1. Repercusiones de la acumulación del material pseudoexfoliativo en las diferentes estructuras oculares.

  • Estructura ocular dañada
    • Malla trabecular
    • Esfínter iridiano
    • Zónula
    • Cápsula anterior
  • Repercusión funcional
    • Limitación en el flujo de humor acuoso, hipertensión ocular
    • Mala midriasis
    • Debilidad zonular, desplazamiento del complejo saco-lente
    • Liberación de pigmento iridiano por roce

Entre los factores de riesgo para el desarrollo del síndrome PEX se encuentran la edad avanzada y la raza escandinava o mediterránea. Aunque la conversión de síndrome PEX a glaucoma PEX no se pueda prevenir, debemos realizar revisiones oftalmológicas anuales para detectar aumento de presión intraocular e iniciar tratamiento para evitar la neuropatía.

Cuadro clínico

El diagnóstico del síndrome de pseudoexfoliación (PEX) es clínico e implica un daño estructural en la capa de fibras nerviosas de la retina y cabeza del nervio óptico asociado a un daño funcional registrado en la perimetría.

En la exploración clínica es típico la aparición de material blanquecino sobre el esfínter pupilar y la cápsula anterior del cristalino. Por transiluminación, se pueden observar en algunos casos defectos iridianos peripupilares, consecuencia del roce iridiano-capsular. Si existe debilidad zonular, podremos visualizar la donesis del diafragma irido-cristaliniano con los movimientos oculares. Este daño puede ir progresando con los años, pudiendo llegar a producir subluxaciones o luxaciones completas del saco capsular incluso años después de una cirugía de catarata.

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En la gonioscopia se puede apreciar un aumento de pigmento con una distribución desigual en la malla trabecular. Si el pigmento se deposita en la línea de Schwalbe, da lugar a la conocida línea de Sampaolesi. En ocasiones, el material pseudoexfoliativo se puede apreciar depositado sobre la malla. Hasta en el 80% de los casos el ángulo está abierto, pero existe un pequeño porcentaje en el que el ángulo está ocluido por el desplazamiento anterior del diafragma iris-cristalino a consecuencia de la laxitud zonular.

Cuando la enfermedad evoluciona al glaucoma pseudoexfoliativo (GPEX), la presión intraocular será elevada (mayor de 21 mm de Hg) y en el fondo de ojo podremos encontrar defectos en la capa de fibras nerviosas de la retina y en la cabeza del nervio óptico de forma similar al del glaucoma crónico de ángulo abierto (GCAA). El GPEX puede desarrollarse entre un 15-26% de ojos con síndrome de pseudoexfoliación (PEX) en un periodo de 5 años. Esta transformación de la enfermedad suele ocurrir a partir de los 50 años, pero varía mucho entre las diferentes poblaciones. La presión intraocular basal de estos pacientes es mayor y muestran amplias fluctuaciones diurnas de esta.

En el campo visual podremos encontrar defectos similares a los que se producen en el glaucoma crónico de ángulo abierto (GCAA), con defectos arciformes y en escalón nasal. También, en la tomografía óptica computarizada (OCT), pueden aparecer defectos en la capa de fibras nerviosas de la retina, anillo neurorretiniano y células ganglionares de forma similar que en el GCAA.

Como características particulares de este tipo de glaucoma secundario, además de los hallazgos en la exploración en la biomicroscopia y gonioscopia, el glaucoma pseudoexfoliativo suele ser más asimétrico y presenta un curso más agresivo. Se ha descrito que la progresión en los pacientes con GPEX es tres veces más rápida que en los GCCA. Teniendo en cuenta este comportamiento pernicioso de la enfermedad, debemos realizar controles de forma más frecuente en estos pacientes [4].

Tratamiento

En cuanto al tratamiento, el objetivo terapéutico es prevenir o ralentizar el daño glaucomatoso del nervio óptico producido por la enfermedad. Como en otros tipos de glaucoma, la reducción de la presión intraocular basal puede reducir la progresión de la enfermedad. En estos pacientes, es más difícil identificar la presión intraocular objetivo debido a las mayores fluctuaciones de presión diurnas, que nos dificultan establecer con precisión la presión intraocular basal.

El arsenal médico terapéutico del que disponemos actualmente es similar al que utilizamos en el glaucoma crónico de ángulo abierto (GCAA). Si la presión basal no es muy elevada, es de elección el uso de un colirio hipotensor en monoterapia, siendo las prostaglandinas los fármacos como mayor efecto. La elección del fármaco adecuado dependerá también de las características del paciente, como ocurre en otros tipos de glaucoma. Como particularidad, debido a que la presión basal de estos pacientes suele ser muy elevada, en ocasiones se puede iniciar una doble terapia si el daño está muy avanzado.

La trabeculoplastia selectiva láser ha demostrado ser igual de efectiva como inicio de tratamiento que el tratamiento médico, por lo que podría emplearse como primera opción en algunos casos. También sería de utilidad como complemento al tratamiento médico para evitar añadir más medicación. Sin embargo, la duración de la reducción de la presión intraocular es limitada y más de la mitad de los pacientes fracasan después de 5 años. La cirugía de glaucoma suele ser necesaria en muchos casos para controlar la enfermedad, pudiendo para ello utilizar las diferentes técnicas quirúrgicas de las que disponemos, seleccionada en función del caso a tratar [5].

En el caso de presentar un ángulo ocluible producido por anteriorización del complejo saco-cristalino, el tratamiento difiere del que realizaríamos en un glaucoma crónico de ángulo cerrado. En este caso, debemos utilizar colirios midriáticos para desplazar el complejo cristalino-sacular hacia posterior y solucionar así el cierre angular.

La formación de catarata ocurre antes en estos pacientes, por lo que requieren cirugía de catarata de forma más prematura y frecuente. Debido a la peor midriasis y a las alteraciones del complejo zonular y capsular, existe un mayor riesgo de complicaciones durante la cirugía de catarata. Se ha documentado un aumento del riesgo de vitreorragia de hasta 10 veces mayor con respecto a ojos sin pseudoexfoliación. El uso de anillos de tensión capsular es más frecuente durante la cirugía, son necesarios para estabilizar el saco capsular cuando existe una debilidad zonular leve-moderada.

Algunos autores recomiendan su uso en todos los casos de síndrome de pseudoexfoliación (PEX) cuando utilizamos una lente intraocular no monofocal o tórica para asegurar el centrado de la óptica. Además, estos pacientes presentan mayor riesgo de capsulofimosis anterior durante el postoperatorio, por lo que, para reducir su incidencia, se recomienda realizar capsulorrexis algo más amplias y el pulido de la cápsula anterior [6].

En pacientes con glaucoma pseudoexfoliativo (GPEX), la cirugía de catarata tendría un valor adicional. Se ha demostrado un beneficio en el control del glaucoma al conseguir una reducción del 10% de la presión intraocular postquirúrgica. Además, se reduciría el componente de obstrucción trabecular producido por el pigmento iridiano, al eliminar el roce del iris con la cápsula anterior [7].

Conclusión

El glaucoma pseudoexfoliativo es un tipo de glaucoma trabecular que requiere un seguimiento más estricto debido a la mayor agresividad que presenta, con posibilidad de progresión rápida y una mayor dificultad para el control de la presión ocular. En estos pacientes es más frecuente la necesidad de cirugía de glaucoma para su control y la cirugía de catarata puede ser complicada por el daño en el iris, saco capsular y zónula, provocado por la acumulación del material pseudoexfoliativo.

Bibliografía

  1. Jeng SM, Karger RA, Hodge DO, Burke JP, Johnson DH, Good MS. The risk of glaucoma in pseudoexfoliation syndrome. J Glaucoma. 2007 Jan;16(1):117-21. doi: 10.1097/01.ijg.0 00024 3470.13343.8b. PMID: 17224761.
  2. Thorleifsson G, Magnusson KP, Sulem P, Walters GB, Gudbjartsson DF, Stefansson H, Jonsson T, Jonasdottir A, Jonasdottir A, Stefansdottir G, Masson G, Hardarson GA, Petursson H, Arnarsson A, Motallebipour M, Wallerman O, Wadelius C, Gulcher JR, Thorsteinsdottir U, Kong A, Jonasson F, Stefansson K. Common sequence variants in the LOXL1 gene confer susceptibility to exfoliation glaucoma. Science. 2007 Sep 7;317(5843): 1397-400. doi: 10.1126/science. 1146554. Epub 2007 Aug 9. PMID: 17690259.
  3. Chakraborty M, Rao A. Alternate Causes for Pathogenesis of Exfoliation Glaucoma, a Multifactorial Elastotic Disorder: A Literature Review. Curr Issues Mol Biol. 2022 Mar 1;44(3):1191-1202. doi: 10.3390/ cimb44030078. PMID: 35723301.
  4. Tekin K, Inanc M, Elgin U. Monitoring and management of the patient with pseudoexfoliation syndrome: current perspectives. Clin Ophthalmol. 2019 Mar 1;13:453-464. doi: 10.2147/ OPTH.S181444. PMID: 30880906.
  5. Pose-Bazarra S, López-Valladares MJ, López-de-Ullibarri I, Azuara-Blanco A. Surgical and laser interventions for pseudoexfoliation glaucoma systematic review of randomized controlled trials. Eye (Lond). 2021 Jun;35(6):1551-1561. doi: 10.1038/s414 33-021-01424-1. Epub 2021 Feb 9. PMID: 33564134.
  6. Fontana L, Coassin M, Iovieno A, Moramarco A, Cimino L. Cataract surgery in patients with pseudoex-foliation syndrome: current updates. Clin Ophthalmol. 2017 Jul 31;11:1377-1383. doi: 10.2147/OPTH. S142870. PMID: 28814824.
  7. Gillmann K, Meduri E, Niegowski LJ, Mermoud A. Surgical Management of Pseudoexfoliative Glaucoma: A Review of Current Clinical Considerations and Surgical Outcomes. J Glaucoma. 2021 Mar 1;30(3):e32-e39. doi: 10.1097/IJG. 0000000000001724. PMID: 33137018.