Gestión de úlceras por presión en paciente crítico

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Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 1 – Mayo 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº1:52

Autor principal (primer firmante): David Rodríguez Sola

Fecha recepción: 30 de abril, 2020

Fecha aceptación: 21 de mayo, 2020

Ref.: Ocronos. 2020;3(1):52

Autores

David Rodríguez Sola, Melanie González Bernal, Inmaculada Martín Fuentes

RESUMEN

Objetivo: Dominar la gestión de úlceras por presión en pacientes críticos mediante la indicación de prácticas basadas en evidencia científica de los últimos ocho años que, están relacionadas con la mejor calidad asistencial en las unidades de cuidados intensivos

Método: Se realizó una revisión bibliográfica de Gestión de Úlceras por presión en paciente Crítico. Para ello consultamos las siguientes bases de datos: PubMed, Scopus, ELSEVIER, Scielo, Medline y Google Académico; usando las siguientes palabras clave: ulceras por presión, pressure ulcers, talón, coxis, escala de Braden, Braden scale, etc. Así como, los siguientes descriptores: or, and e in y criterios de inclusión y exclusión para filtrar los datos y así, conseguir nuestros objetivos.

Resultados: Se encontraron 29 referencias seleccionadas de los criterios de inclusión y exclusión. Este trabajo trata sobre la gestión de úlceras por presión en pacientes críticos. Se estructuró en 3 objetivos: Determinar los tipos de úlceras por presión. Conocer prevalencia, factores de riesgo y prevención para el desarrollo de úlceras por presión. Manejar últimas evidencias sobre el tratamiento de las úlceras por presión.

Conclusiones: El desarrollo de los resultados nos revela la preferible manera de administrar la prevención y tratamiento de las úlceras por presión en pacientes críticos. Según las últimas evidencias científicas vinculadas al consumo de recursos materiales y tiempo empleado por el profesional de Enfermería.

ABSTRACT

Objective: To master the management of pressure ulcers in critically ill patients by indicating practices based on scientific evidence from the last eight years, which are related to the best quality of care in intensive care units.

Method: A bibliographic review of Management of Pressure Ulcers in a Critical patient was performed. For this we consulted the following databases: PubMed, Scopus, ELSEVIER, Scielo, Medline and Google Scholar; using the following keywords: pressure ulcers, pressure ulcers, heel, coccyx, braden scale, braden scale, etc. As well as, the following descriptors: or, and and in and inclusion and exclusion criteria to filter the data and thus achieve our objectives.

Results: 29 references selected from the inclusion and exclusion criteria were found. This work deals with the management of pressure ulcers in critically ill patients. It was structured in 3 objectives: To determine the types of pressure ulcers. Know prevalence, risk factors and prevention for the development of pressure ulcers. Handle the latest evidence on the treatment of pressure ulcers.

Conclusions: The development of the results reveals to us the preferable way of administering the prevention and treatment of pressure ulcers in critically ill patients. According to the latest scientific evidence related to the consumption of material resources and time spent by the nursing professional.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión (UPP) han acompañado al ser humano desde los inicios de su existencia, ya que sus agentes causales principales son relacionados a la interacción del ser humano con el medio que le rodea, aunque la constatación de su existencia es pareja a los legados de diferente naturaleza que nos llegan de tiempos pasados. Conocer elementos relacionados con el pasado de las UPP nos puede ser de gran utilidad para ayudar a comprender su presente y su futuro (González Méndez, 2017).

La primera referencia histórica contrastada que tenemos sobre las UPP la encontramos en el hallazgo, por parte de los paleopatólogos, de extensas UPP en los isquiones y las escápulas de la momia de una sacerdotisa anciana de Amon, de la dinastía xxi del antiguo Egipto (del 1070 al 945 a.C.).

El primer registro escrito acerca de las úlceras por presión (UPP) corresponde a Hipócrates (460-370 a.C.), quien describió la aparición de una lesión de este tipo en un paciente parapléjico con disfunciones en la vejiga y en los intestinos, tal como cita Agrawall.

Después del nacimiento de Jesucristo también encontramos referencias indirectas a las UPP en los tiempos del emperador Decio (249-271 d.C.) y de los primeros cristianos (Torra-Bou, Verdú-Soriano, Sarabia-Lavin, Paras-Bravo, Soldevilla-Ágreda, López- Casanova, & García-Fernández, 2017).

La primera descripción de una UPP corresponde a un cirujano francés Ambrosise Paré (1510-1590) considerado como el padre de la cirugía moderna que trabajó para los reyes franceses Enrique II, Francisco II, Carlos IX y Enrique III.

Posteriormente en el siglo XIX, Jean-Martin Charcot (1825-1893) descubridor de la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) explícita, las úlceras por presión (UPP) con el término decúbitos en su libro Lectures on diseases of the nervous system, un clásico en la literatura médica publicado en 1877. La portada del libro se muestra en la figura I. En 1868, Charcot publicó un informe en el que describía la aparición de UPP inmediatamente después del desarrollo de lesiones medulares; en dicho informe afirmaba que el desarrollo de este tipo de lesiones estaba directamente relacionado con problemas tróficos y alteraciones en la nutrición tisular que tenían como consecuencia una interrupción del aporte de nutrientes a los nervios. Por lo tanto, la teoría neurotrófica de Charcot servía de marco de referencia como hipótesis para explicar claramente lo que pasaba en los pacientes con UPP (Torra- Bou et al 2017)

Asimismo, hoy día las úlceras por presión (UPP) representan un importante problema de salud no solo para pacientes y familias, sino también para los sistemas sanitarios. Su carácter iatrogénico plantea que su aparición es evitable y, por este motivo, son indicadores de calidad científico-técnica tanto en el ámbito de la atención primaria como en el de la atención especializada (Medrano, Escobar, Cadavid & Muñoz, 2013; Rio-Valle, García & López, 2014).

La última definición de las úlceras por presión (UPP) realizada en 2009 por el National Pressure Ulcer Panel norteamericano y el Euro-pean Pressure Ulcer Advisory Panel nos indica que, es una lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente, por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado dela presión, o la presión en combinación con las fuerzas de cizalla. Posteriormente y desde el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) se incorpora la posibilidad de que las UPP puedan aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por diferentes mate- riales o dispositivos clínicos (Valls-Matarín, del Cotillo-Fuente, Pujol-Vila, Ribal-Prior & Sandalinas-Mulero, 2016).

Los pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) requieren de una atención directa y diaria de profesionales, para evitar la aparición de UPP o lograr su curación. Esto eleva considerablemente la carga asistencial y genera un aumento de costes y estancia hospitalaria, por lo que la prevención de UPP es de vital importancia en este tipo de servicios sanitarios. Incluso la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo considera como un indicador de calidad asistencial (Pozo Fernández, 2014)

JUSTIFICACIÓN

Por ello, el trabajo que aquí presentamos es relevante ya que, las úlceras por presión constituyen una problemática común para todos los países y niveles asistenciales de salud que, afectan a personas de todos los grupos de edad ingresados en las unidades de cuidados intensivos. También producen elevados costes tanto a nivel de sufrimiento individual y familiar como a nivel socio-económico de consumo de recursos. Debido a lo cual, es sustancial que el profesional de enfermería conozca fehacientemente las úlceras por presión para así, dominar desde distintos sentidos su prevención y tratamiento.

OBJETIVOS

1. Determinar los tipos de úlceras por presión.
2. Conocer prevalencia, factores de riesgo y prevención para el desarrollo de úlceras por presión.
3. Manejar últimas evidencias sobre el tratamiento de las úlceras por presión.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica de Gestión de Úlceras por presión en paciente Crítico. Para ello consultamos las siguientes bases de datos: PubMed, Scopus, ELSEVIER, Scielo, Medline y Google Académico; usando las siguientes palabras clave: ulceras por presión, pressure ulcers, talón, coxis, escala de Braden, Braden scale, etc. También usamos los siguientes descriptores: or, and e in y los criterios de inclusión y exclusión para filtrar los datos y así, conseguir un total de 29 referencias para nuestros objetivos.

Criterios de inclusión

• Pacientes masculinos y femeninos con edades comprendidas entre 14 y los 70 años
• Estudios con validez contrastada y de utilidad actual con menos de 8 años de antigüedad.

Criterios de exclusión

• Pacientes masculinos y femeninos con edad inferior a 14 años y mayor de 70.
• Estudios sin validez contrastada y de utilidad actual superiores a 8 años de antigüedad.

DESARROLLO

1. DETERMINAR LOS TIPOS DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

Durante años se ha utilizado el término úlcera por decúbito para referirse a estas lesiones, y aunque es un término ya tradicional, es rechazable por inexacto, dado que paradójicamente el decúbito no es la posición potencialmente más peligrosa en el desarrollo de estas heridas si la comparamos por ejemplo con la sedestación (González Méndez, 2017).

La úlcera por presión (UPP) es un problema de origen silente en el medio hospitalario que se da, principalmente, en los servicios donde los pacientes permanecen más de 3 días. Según el sistema de clasificación National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance (NPUAP/EPUAP) de las ulceras por presión; las UPP se dividen en:

Categoría I: Eritema no blanqueable

Esta categoría define la piel intacta con enrojecimiento no blanqueable de un área localizada generalmente sobre una prominencia osea. La piel la piel oscura pigmentada puede no tener palidez visible; su color puede diferir de la piel de los alrededores.

El área puede ser dolorosa, firme, suave, más caliente o más fría en comparación con los tejidos adyacentes. La Categoría I puede ser difícil de detectar en personas de tonos de piel oscura. Puede indicar la existencia de riesgo (signo de alerta de riesgo) (Edsberg, Black, Goldberg, McNichol, Moore, & Sieggreen, 2016; García-Fernández, Soldevilla Agreda, Pancorbo-Hidalgo, Verdú Soriano, López-Casanova & Rodríguez-Palma, 2014; Panel, N. P. U. A. 2014). La UPP categoría I se muestra en la figura II (Banco de Imágenes– GNEAUPP 2014).

Categoría II: Úlcera de espesor parcial

La pérdida de espesor parcial de la dermis se presenta como una úlcera abierta poco profunda con un lecho de la herida entre rosado y rojizo, sin esfácelos. También puede presentarse como una ampolla intacta o abierta/rota llena de suero o de suero sanguinolento. Otras características: Se presenta como una úlcera superficial brillante o seca sin esfácelos o hematomas. Esta categoría / estadio no debería emplearse para describir desgarros de la piel, quemaduras provocadas por el esparadrapo, dermatitis asociada a la incontinencia, la maceración o la excoriación. El hematoma sugiere lesión de tejidos profundos (Edsberg et al 2016; García-Fernández et al 2014; Panel, N. P. U. A. 2014). La úlcera por presión (UPP) categoría II se muestra en la figura III (Banco de Imágenes – GNEAUPP 2014).

Categoría III: Pérdida total del grosor de la piel

Pérdida completa del grosor del tejido. La grasa subcutánea puede resultar visible, pero los huesos, tendones o músculos no se encuentran expuestos. Pueden aparecer esfácelos. Puede incluir cavitaciones y tunelizaciones. Otras características: La profundidad de las úlceras por presión de categoría/estadio III varía según su localización en la anatomía del paciente. El puente de la nariz, la oreja, el occipital y el maléolo no tienen tejido subcutáneo (adiposo) y las úlceras de categoría/estadio III pueden ser poco profundas. Por el contrario, las zonas con adiposidad significativa pueden desarrollar úlceras por presión de categoría/estadio III extremadamente profundas. El hueso o el tendón no son visibles o directamente palpables (Edsberg et al 2016; Panel, N. P. U. A. 2014). La úlcera por presión (UPP) categoría III se muestra en la figura IV (López Oblaré, 2018, agosto 15).

Categoría IV: Pérdida total del espesor de los tejidos

Pérdida total del espesor del tejido con hueso, tendón o músculo expuestos. Pueden aparecer esfácelos o escaras. Incluye a menudo cavitaciones y tunelizaciones. Otras características: La profundidad de la úlcera por presión de categoría/estadio IV varía según su localización en la anatomía del paciente. El puente de la nariz, la oreja, el occipital y el maléolo no tienen tejido subcutáneo (adiposo) y estas úlceras pueden ser poco profundas. Las úlceras de categoría/estadio IV pueden extenderse al músculo y/o a las estructuras de soporte (por ejemplo, la fascia, tendón o cápsula de la articulación) pudiendo provocar la aparición de una osteomielitis u osteítis. El hueso/músculo expuesto es visible o directamente palpable (Edsberg et al 2016; Panel, N. P. U. A. 2014). La UPP categoría IV se muestra en la figura V (López Oblaré, 2018, agosto 15).

NO ESTADIABLE: PROFUNDIDAD DESCONOCIDA

Pérdida del espesor total de los tejidos donde la base de la úlcera está completamente cubierta por esfacelos (amarillos, canela, grises, verdes o marrones) y/o escaras (canela, marrón o negro) en el lecho de la herida. Hasta que se hayan retirado suficientes esfacelos y/o la escara para exponer la base de la herida, la verdadera profundidad, y por tanto la categoría/estadio no se puede determinar. Una escara estable (seca, adherida, intacta, sin eritema o fluctuación) en los talones sirve como «una cobertura natural (biológica) del cuerpo» y no debe ser eliminada (Edsberg et al 2016; Panel, N. P. U. A. 2014).

SOSPECHA DE LESIÓN DE TEJIDOS PROFUNDOS – PROFUNDIDAD DESCONOCIDA

Área localizada de color púrpura o marrón de piel decolorada o ampolla llena de sangre debido al daño de los tejidos blandos subyacentes por la presión y/o la cizalla. El área puede ir precedida por un tejido que es doloroso, firme o blando, más caliente o más frío en comparación con los tejidos adyacentes. La lesión de los tejidos profundos puede ser difícil de detectar en personas con tonos de piel oscura. La evolución puede incluir una ampolla fina sobre un lecho de la herida oscuro. La herida puede evolucionar y convertirse una escara delgada. La evolución puede ser rápida y puede exponer capas adicionales de tejido, incluso con un tratamiento óptimo (Edsberg et al 2016; Panel, N. P. U. A. 2014).

2. CONOCER PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN PARA EL DESARROLLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

En España, desde 1999, a partir de la realización del primer estudio piloto sobre epidemiología de las úlceras por presión (UPP) en la Comunidad de La Rioja, el GNEAUPP ha intentado hacer visible la importancia de un problema sumergido y devaluado mediante la realización de estudios epidemiológicos de ámbito nacional en los años 2001, 2005 y 2009 con el objetivo de “conseguir poner en valor su impacto para romper con ese pasado de proceso inevitable y secundario” y posicionarlo, “como un problema de salud pública que precisa de todos los medios y recursos para combatirlo”. La epidemiología de las UPP en grandes realidades poblacionales en España ha sido poco estudiada, o al menos publicada. Aparte de estos tres estudios de ámbito nacional realizados por el GNEAUPP, solo hay algunos datos de prevalencia en hospitales (hasta 2011) obtenidos dentro de los estudios EPINE de prevalencia de infecciones nosocomiales en España, así como de entornos geográficos locales (Pancorbo-Hidalgo et al 2014).

Así pues, se llevó a cabo en España, en el año 2013, el cuarto Estudio Nacional de Prevalencia de úlceras por presión (UPP), en el cual se encontró una alta prevalencia en la UCI, llegando hasta un 22%. Del mismo modo, se reflejan resultados similares en otros países: Alemania presenta un 24.5%, Brasil un 32.7% y China posee un 11.9%. Asimismo, en este estudio se expone la proporción de UPP que se desarrollan dentro del ambiente hospitalario (Chacón-Mejía, Carpio-Alosilla & Alex, 2019; Freitas & Alberti, 2013; Pancorbo- Hidalgo et al 2014).

Por otro lado, en centros sociosanitarios de otros países, los datos sobre prevalencia publicados oscilan entre el 10% en un país con mucha población anciana como es Japón, el 9% en Irlanda y más elevados en Estados Unidos o Jordania. En el ámbito comunitario hay pocos estudios publicados, con una prevalencia del 16% en Irlanda o del 0,74 por 1000 habitantes en un área sanitaria del Reino Unido (Pancorbo-Hidalgo et al 2014).

La etiología de las úlceras por presión (UPP) es un fenómeno multifactorial relacionado con el cuidado de enfermería, el entorno y el paciente, entre los cuales destacan las alteraciones neurológicas, deterioro del nivel de conciencia, alteraciones bioquímicas, inmovilidad, edades extremas, enfermedades crónicas (diabetes mellitus), utilización de fármacos vasoactivos, hipertermia, presión, cizallamiento, fricción y falta de higiene. La presión que ejerce el cuerpo sobre un objeto es el factor causal más importante por ocasionar escoriaciones en la piel y desgarro en los capilares (Tzuc-Guardia, Vega-Morales & Collí- Novelo, 2015).

Los factores que predisponen al desarrollo de una UPP; se establecen en dos grandes grupos de factores predisponentes para su desarrollo, los factores intrínsecos y extrínsecos.

Así pues, en el proceso de producción de la UPP existen dos elementos clave:

• Las fuerzas de presión, fricción o cizalla.
• La disminución de la resistencia de los tejidos a estas fuerzas.

Por tanto, en la formación de las UPP se identifican tres tipos de fuerzas: presión, fricción y cizalla y en la disminución de la resistencia de los tejidos a estas fuerzas, un conjunto de factores extrínsecos, intrínsecos o la combinación de ambos, que propician la disminución a la tolerancia de los tejidos a las fuerzas mecánicas.

Los factores intrínsecos se van a vincular con la condición física del paciente. Son muy difíciles de cambiar y los avatares se producen lentamente. Los factores extrínsecos se asocian con el ambiente del paciente. Desde un punto de vista puramente mecánico, los factores extrínsecos determinan la magnitud, extensión y tipo de fuerzas que trabajan a nivel de la superficie cutánea, así como las propiedades mecánicas de las capas superiores de la piel.

Dado que esta revisión bibliográfica trata sobre las úlceras por presión (UPP) en una UCI, procederemos a desarrollar los factores intrínsecos y extrínsecos más relacionados con el paciente crítico, es decir, aquel que presenta una patología grave, con disfunción actual o potencial de uno o varios órganos que representa una amenaza para la vida. Este tipo de pacientes precisa un manejo continuo y complejo que incluye la monitorización, el diagnóstico y el soporte de las funciones vitales afectadas, así como el tratamiento de las causas que provocan su situación (Tzuc-Guardia et al 2015; Zuñiga-Castro, Espinoza-Cáceres & Fernández- Pacheco, 2014).

Factores intrínsecos

Alteración de la oxigenación tisular/ Disfunción cardiopulmonar.

La inestabilidad hemodinámica se produce por la disfunción de los principales órganos o sistemas (respiratorio, cardiovascular, neurológico, renal) y se manifiesta por presión sanguínea inestable e hipotensión, bradicardia o taquicardia, hipoxemia y/o hipoperfusión. Los principales factores contribuyentes en el paciente crítico son la disminución del volumen sanguíneo circulante, la reducción de la resistencia vascular sistémica debida a la sepsis y la disminución del gasto cardíaco. Los pacientes en fallo multiorgánico sufren alteraciones importantes en la perfusión tisular y son incapaces de mantener la homeostasis (Edsberg, Langemo, Baharestani, Posthauer, & Goldberg, 2014) Vasopresores

Un número creciente de investigaciones sugiere que las drogas vasopresoras incrementan la probabilidad de desarrollo de UPP en el paciente crítico. En algunas investigaciones se concluyó que un 92,3% de los pacientes que presentaron hipotensión en el momento de la aparición de la UPP, estaban sometidos a tratamiento con vasopresores.

La adrenalina y noradrenalina son los vasoconstrictores más potentes que se utilizan para incrementar la presión sanguínea. La dopamina, vasopresina y fenilefrina son otros vasoconstrictores de uso habitual. Los vasopresores actúan induciendo la vasoconstricción arteriolar, especialmente en la periferia, para conseguir un incremento de la presión arterial media. La intención es mejorar la perfusión central y reducir la hipoxia. Constituyen un tratamiento de primera línea en caso de shock. Sin embargo, al producir una vasoconstricción periférica significativa, estas drogas pueden provocar hipoxia celular periférica, malnutrición celular e hipoperfusión tisular. El desarrollo de las úlceras por presión (UPP) está directamente relacionado con la inadecuada oxigenación, disponibilidad de nutrientes y presión arterial media (PAM) por debajo de 60mmHg.

Para determinar la relación entre el desarrollo de la UPP y el tipo de vasopresor, su dosis, y la duración del tratamiento, se necesitan investigaciones adicionales. En algunas ocasiones, se administran simultáneamente 2 o 3 vasopresores, lo que puede incrementar el riesgo de desarrollar UPP. A pesar de ello, son consideradas drogas vitales y su administración necesaria (Cox, 2013).

Hipotensión

En una situación de hipotensión, el organismo intenta compensar derivando sangre desde las áreas no vitales, primariamente la piel, hacia los órganos vitales. En estos casos, se limita la tolerancia de los tejidos a la presión y el cierre de los capilares se produce con

niveles menores de presión tisular, lo que puede conllevar el desarrollo de la UPP. Además del daño asociado a la hipotensión, la piel puede verse sometida a un daño de reperfusión cuando la sangre vuelva a circular rápidamente para restablecer el flujo sanguíneo a la zona de piel afectada. Algunas investigaciones demuestran que el tiempo necesario para que la cascada de reperfusión provoca diferentes grados de daño tisular, en pacientes susceptibles, esto está influenciado por las características individuales y la presencia de comorbilidades. Otro estudio en UCI a 94 pacientes críticos ingresados por traumatismo medular y concluyó que la hipotensión (PAM< 70 mmHg) fue el predictor más fuertemente asociado al desarrollo de UPP. Por otro lado, otro estudio a 30 pacientes sometidos a ventilación mecánica y, en este caso, las presiones arteriales sistólicas (PAS) más bajas estuvieron significativamente asociadas al desarrollo de UPP (González Méndez, 2017).

Hipoxemia

La hipoxemia en reposo requiere del uso de oxigenoterapia. Otra investigación, revisó las características de 29 pacientes con úlceras por presión (UPP) adquiridas durante la hospitalización y el 41% de ellos había presentado hipoxemia.

Anemia

El corazón se esfuerza por mantener una capacidad adecuada de transporte de oxígeno para poder cubrir las necesidades metabólicas. El oxígeno es fundamental para la supervivencia celular, y la anemia puede ser causante de secuelas negativas sobre todos los órganos.

Aunque la anemia en enfermedades crónicas e inflamatorias está frecuentemente asociada con la aparición de UPP, generalmente acompañada de hipoalbuminemia y de pérdida de peso involuntaria, no se ha demostrado que sea un factor de riesgo independiente para el desarrollo de UPP. La disminución de la concentración de hemoglobina puede ser una consecuencia del compromiso del estado de salud, lo que a su vez incrementa la susceptibilidad del paciente para desarrollar UPP (González Méndez, 2017).

Hipoventilación

La hipoventilación se caracteriza por depresión ventilatoria y resulta en una inadecuada entrada de oxígeno y eliminación de dióxido de carbono. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una condición de obstrucción crónica al flujo espiratorio en la que se retiene dióxido de carbono y el consumo de oxígeno es inadecuado. Así pues, otro estudio determina la prevalencia de UPP en pacientes sometidos a ventilación mecánica y describe las relaciones entre la oxigenación sistémica, la perfusión tisular y la prevalencia de UPP. Dando como resultado que, un 20% de los pacientes sometidos a ventilación mecánica desarrolló alguna UPP.

Insuficiencia cardíaca congestiva

El corazón es incapaz de bombear la sangre adecuada para cubrir las demandas metabólicas, ya sea en reposo o en ejercicio, y mantener adecuadas presiones de llenado. Se produce una hipoperfusión tisular seguida de congestión venosa que, en principio, es pulmonar, pero en algunos casos también es sistémica. El paciente siente debilidad, fatiga, ansiedad, confusión y desarrolla edemas. En un estudió retrospectivo a 347 pacientes ingresados en una UCI médico-quirúrgica se encontró que, la enfermedad cardiovascular estaba significativamente asociada con el desarrollo de UPP.

Hipovolemia

Al disminuir el volumen circulante, se produce un incremento en la frecuencia cardíaca. En última instancia, se compromete la perfusión tisular periférica y la perfusión de órganos vitales. El shock hipovolémico acontece cuando el volumen circulante es tan bajo que el organismo es incapaz de cubrir sus necesidades metabólicas y se afectan todos los órganos corporales, incluida la piel (González Méndez, 2017; Zapata Sampedro, Castro Varela & Tejada Caro, 2015).

Infección, sepsis e hipoalbuminemia

Los niveles séricos de albúmina bajos, se consideran indicadores de inflamación y pueden contribuir al desarrollo de edema y anasarca en los pacientes críticos o en estadios terminales. Otras investigaciones revisaron retrospectivamente a 20 pacientes que habían desarrollado UPP a pesar de haber recibido adecuadas medidas de prevención, y descubrieron que un 100% tenían hipoalbuminemia (<3,4 g/dl), lo que reflejaba la severidad de su proceso.

Cualquier condición que disminuya la perfusión tisular es un factor de riesgo para el desarrollo de UPP.

Edema y anasarca

El edema masivo que se produce tras la reanimación con fluidos es un factor de riesgo no modificable para el desarrollo de UPP. La insuficiencia cardíaca congestiva, la insuficiencia hepática y la renal acompañada de hipoalbuminemia ocasionan edemas masivos y/o anasarca.

El compromiso de la perfusión tisular y el aumento de la permeabilidad capilar por daño vascular son causantes de la aparición de edemas y de la disminución de la tolerancia de la piel a la presión y a la tensión de cizalla (González Méndez, 2017).

Insuficiencia renal crónica

En los pacientes que sufren insuficiencia renal en UCI se pueden indicar terapias de reemplazo renal. Estamos hablando de hemodiálisis, hemofiltración veno-venosa continua y hemodiafiltración veno-venosa continua.

El riesgo para el desarrollo de UPP en estos casos puede incrementarse debido a las limitaciones en la movilidad de los pacientes durante la duración de esta terapia. Además, en algunos de estos pacientes se producen hipotensiones severas, especialmente en el caso de la diálisis. En estos casos, los cambios posturales no son tolerados. En estos pacientes ingresados en UCI se comprobó que desarrollaban UPP en estadios II a IV en pacientes sometidos a terapia de diálisis (Zuñiga-Castro et al 2014).

Discapacidad sensorial/ Alteraciones del nivel de conciencia

1. Accidente cerebrovascular

Un accidente cerebrovascular sucede cuando el flujo de sangre, a una parte del cerebro, se detiene. Tiene dos posibles causas: isquémica por oclusión de una arteria y hemorrágica por rotura arterial. Como consecuencia se produce una alteración del nivel de conciencia que puede ser permanente o temporal. Pacientes con alteración del nivel de conciencia tienen más probabilidad de desarrollar UPP según un estudio prospectivo a 301 pacientes.

2. Coma

Los individuos en coma no responden a estímulos dolorosos, a la luz o al sonido. Se altera el ciclo del sueño y no pueden iniciar movimientos voluntarios. Por tanto, el paciente no puede moverse de forma independiente por lo que, al menos que se les someta a cambios posturales, presentan mayor vulnerabilidad al desarrollo de UPP. Por lo que, los algunos estudios concluyeron que el coma, la falta de respuesta, la sedación y la parálisis estaban asociados al desarrollo de UPP (Valls-Matarín et al 2016)

3. Lesión medular

Entre un 30% y un 50% de los pacientes ingresados por lesión medular, desarrollan UPP durante el primer mes de su estancia. Por ello, es tan importante que desde el momento del ingreso se instauren medidas preventivas. Según el Consorcio Médico de Lesiones Medulares, el principal factor de riesgo en estos pacientes es la hipotensión. La disfunción nerviosa simpática provoca una disfunción vascular a nivel de la microcirculación que hace que estos pacientes sean más susceptibles a los estados de baja perfusión.

4. Anestesia/ Duración de la cirugía

La anestesia interrumpe los mecanismos protectores musculares, tanto metabólicos como mecánicos, y causa alteraciones en el estado vascular, presión sanguínea, perfusión tisular, respuesta a la presión y al dolor e intercambio de O₂ y CO₂. Todas estas circunstancias, en su conjunto o de forma independiente, pueden incrementar el riesgo de desarrollar UPP. En un estudio a 161 ancianos ingresados en UCI que habían sido intervenidos después de 4,5 horas, estuvieron significativamente relacionados con el incremento de la incidencia de UPP (Valls-Matarín et al 2016)

Edad

La vulnerabilidad es mayor durante los extremos del ciclo vital, en prematuros y en ancianos. La piel experimenta múltiples cambios con la edad. Se produce una menor renovación celular, disminución de la elasticidad, adelgazamiento del tejido subcutáneo, disminución de la masa muscular en su totalidad y también de la perfusión vascular y oxigenación intradérmica. El desarrollo de las UPP aumenta proporcionalmente con la edad. Los estudios reflejan que, el 70% de las UPP aparece en personas mayores de 70 años.

Cambios relacionados con el final de la vida

Los cambios fisiológicos que acontecen al final de la vida y durante el proceso de morir, pueden afectar a la piel y tejidos blandos y pueden manifestarse como cambios objetivos en el color de la piel, turgencia e integridad, o como dolor localizado. Estos cambios pueden llegar a ser inevitables, ya que pueden ocurrir incluso cuando se aplican las intervenciones preventivas que aconsejan los estándares de cuidados (González Méndez, 2017)

Fallo o fracaso de la piel

La piel y los tejidos subyacentes se necrosan debido a la hipoperfusión que se produce por la disfunción severa o por el fracaso de uno o más órganos o sistemas. Cualquier situación que dañe la perfusión tisular es un factor de riesgo para el desarrollo de UPP; este riesgo es proporcional al grado de alteración de la perfusión. Los pacientes críticamente enfermos y diagnosticados de fallo multiorgánico y sepsis presentan un riesgo elevado de hipoperfusión que se produce por la disfunción microvascular, incremento de la demanda de O₂ y vasoconstricción.

Síndrome de disfunción multiorgánico

Podemos definir el síndrome de disfunción multiorgánico como la alteración en la función del organismo en un paciente críticamente enfermo en el que la homeostasis no puede mantenerse sin adoptar las intervenciones necesarias. Los pacientes ingresados en UCI que han sufrido fracaso de la piel. Además del fracaso de la piel que, presentan fallo de al menos dos órganos o sistemas o bien de un órgano acompañado de sepsis. Más del 75% de estos pacientes tenían una PAM por debajo de los valores normales, y que precisan de ventilación mecánica (VM) y desarrollaron edema generalizado; la aparición UPP puede llegar a ser inevitable en muchas de estas situaciones.

Paciente crítico traumatológico

En este tipo de pacientes, la prevención del daño tisular en sus estadios iniciales, antes del ingreso hospitalario, puede no ser viable debido al compromiso vital, a las lesiones y heridas, al transporte sobre una tabla espinal rígida, a la necesidad de colocación del collarín cervical y al tiempo de traslado desde distintas áreas hasta el centro hospitalario. Además de todas estas circunstancias tenemos que tener en cuenta los tiempos de cirugía y los de recuperación. En el paciente traumatizado inconsciente, pueden ser necesarias las inmovilizaciones prolongadas e incluso la utilización del collarín cervical, lo que conlleva el desarrollo de necrosis por presión en la región occipital, zona sacra y talones. Además, tenemos que tener en cuenta que estos pacientes pueden presentar fallos de órganos o sistemas y otras comorbilidades (Tzuc-Guardia et al 2015).

Paciente quemado

Este tipo de pacientes tiene incrementado el riesgo de desarrollar úlceras por presión (UPP) debido a la pérdida de la integridad cutánea, inmovilidad y pérdida de peso. En los momentos iniciales se puede producir un shock hipovolémico con lo que el flujo sanguíneo de la piel se ve reducido para poder preservar el funcionamiento de los órganos vitales. El paciente puede precisar intubación orotraqueal por la inhalación de humo y relajantes musculares. Los tejidos no quemados también tienen incrementado el riesgo de desarrollo de UPP porque pueden sufrir maceración provocada por los fluidos perdidos desde la zona quemada y que caen sobre la piel intacta. Los pacientes grandes quemados precisan de múltiples curas quirúrgicas e injertos y van a necesitar, por tanto, frecuentes períodos de anestesia, medicaciones analgesiantes, inmovilización postquirúrgica y vendajes que pueden aumentar la presión sobre los tejidos (González Méndez, 2017).

Índice de masa corporal

La mayoría de los estudios sugieren que la obesidad no incrementa el riesgo de desarrollar UPP y en algunos se concluye que la obesidad actúa como factor protector. No obstante, sabemos que la obesidad afecta negativamente a todos los sistemas corporales. El incremento de la masa corporal dificulta la visión de las prominencias óseas y la redistribución de presiones. El aumento de la presión sobre la vejiga, como consecuencia del elevado peso abdominal, eleva el riesgo de incontinencia urinaria por estrés y los pacientes obesos tienden a presentar diaforesis, con lo que existe mayor riesgo de maceración de la piel y de desarrollo de lesiones por humedad (Edsberg et al 2014).

Factores extrínsecos

La inmovilidad

La inmovilidad contribuye a la congestión vascular y al edema. Se ha observado que 14 días de reposo en cama provoca disminución de los glóbulos rojos, alteración del transporte de oxígeno, disnea e intolerancia a la actividad y se reduce la fuerza de la musculatura hasta un 1,5% diario. Los pacientes ingresados en una UCI polivalente, la inmovilidad es el un factor de riesgo significativamente relacionado con la aparición de UPP.

Elevación del cabecero de la cama

Los objetivos que se persiguen al elevar el cabecero son disminuir la regurgitación y aspiración de contenido gástrico y mejorar la oxigenación alveolar. Sin embargo, una elevación del cabecero a 30º o más, incrementa significativamente la presión sobre la superficie de la piel y tejidos subyacentes, particularmente sobre la zona sacra y el isquion, y por tanto aumenta la posibilidad de deterioro de la integridad cutánea o de daño en tejidos profundos (Edsberg et al 2014).

Posición de prono

Se utiliza en UCI para tratar al paciente con distrés respiratorio agudo y está asociada a un incremento de la probabilidad de desarrollar UPP. Se han llegado a recoger incidencias de hasta el 65% entre pacientes sometidos a esta posición.

Nutrición

En el paciente críticamente enfermo se produce una respuesta inflamatoria aguda con un efecto catabólico rápido. Este efecto produce un impacto negativo sobre el estado nutricional, ya que se elevan las necesidades de energía en reposo y la excreción de nitrógeno, lo que resulta en un incremento de las necesidades energéticas y proteicas. La presencia de inflamación puede limitar la efectividad de las intervenciones nutricionales y contribuir a la malnutrición (Posthauer, Banks, Dorner & Schols, 2015).

Tiempo de estancia hospitalaria

Las relaciones entre la duración de la hospitalización y la aparición de eventos adversos han sido estudiadas en distintos entornos de salud con resultados variados. Las estancias hospitalarias suelen estar asociadas a una disminución de la movilidad y a la presencia de múltiples comorbilidades. En un estudio a 20.689 pacientes ingresados en hospitales públicos con una media de estancia de 5 días se evaluó que aumentaba la probabilidad de desarrollar úlceras por presión (UPP) en un 3,1%.

Hábito tabáquico

Ha sido identificado por algunos investigadores como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de UPP, sin embargo, en otros estudios no se encuentra relación significativa. Por tanto, la evidencia hasta el momento es contradictoria. Lo que sí se conoce es que la vasoconstricción que produce la nicotina asociada al monóxido de carbono que desplaza al oxígeno de la hemoglobina, retrasa la curación de las heridas y predispone al paciente a comorbilidades como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la aterosclerosis (González Méndez, 2017).

Dispositivos

Cuando se usan dispositivos con finalidades diagnósticas o terapéuticas y como resultado aparece una UPP, ésta tiene una forma y tamaño muy parecidos al dispositivo en cuestión. Nos estamos refiriendo a cánulas nasales de oxígeno, mascarillas de presión positiva, tubos endotraqueales, sondas nasogástricas, cinturones pélvicos, sondas urinarias, dispositivos de compresión secuencial, fijadores externos o contenciones, entre otros.

Entre el 30% y el 70% de estas UPP están localizadas en la cabeza y el cuello y son el resultado de la utilización del equipo respiratorio. Su prevención puede ser complicada, ya que el dispositivo suele ser fundamental para el tratamiento del paciente. Pueden aparecer UPP de forma inevitable en situaciones donde:

• Estuviera contraindicado ajustar o recolocar el dispositivo terapéutico.
• Fuera imposible revisar la piel o almohadillarla debajo del dispositivo.
• El edema subyacente o la humedad incontrolable bajo el dispositivo comprometa la tolerancia tisular a las fuerzas de presión y cizalla (González Méndez, 2017; Posthauer et al 2015).

“Varios autores a nivel mundial han desarrollado EVRUPP eficaces para identificar y evaluar el riesgo de UPP. En una revisión bibliográfica se encontraron 22 instrumentos, en su mayoría sin garantía para su aplicación por la falta de validez y fiabilidad. De las EVRUPP validadas hasta la fecha se encuentran: Norton (EE. UU., 1962), Waterlow (Inglaterra, 1985), Braden (EE. UU., 1985), EMINA y la de Cubbin-Jackson. España recomienda la escala de Braden para medir el riesgo en pacientes ingresados en la UCI, por ofrecer una sensibilidad del 27-100%, una especificidad del 26-92% y un valor predictivo positivo del 8.1-77%21” (Tzuc-Guardia et al 2015). Las escalas utilizadas para de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión se muestran en las figuras VI, VII, VIII y IX (Cubbin & Jackson, 1991; Norton, 1987; Torra i Bou, 1997; Waterlow, 1985)

3. MANEJAR ÚLTIMAS EVIDENCIAS SOBRE EL TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN.

Ante la presencia de una úlcera por presión (UPP), el tratamiento debe ir encaminado a conseguir la cicatrización en el menor tiempo posible, evitando al máximo las posibles complicaciones.

Determinar la etiología de la UPP es fundamental para orientar las medidas de tratamiento apropiadas. La medida de tratamiento más eficaz es eliminar la causa y, si esto no fuera posible, minimizarla: una UPP producida por presión no cicatrizará mientras no se elimine la presión sobre la zona.

La coordinación de los profesionales y la continuidad de los cuidados son dos elementos claves para lograr un óptimo resultado en el tratamiento de estas lesiones (Haesler, 2014). Por otro lado, existe un gran número de literatura sobre la aplicación del “Aloe Vera” para el tratamiento de UPP. La evidencia preliminar indica que la sábila o el Aloe Vera, puede ayudar a curar UPP Grado I y II.

Sin embargo, existe dudosa evidencia científica para este uso, sobre todo en las UPP Grado III y IV.

Así pues, el uso del Aloe Vera en las curas de heridas, tanto agudas como crónicas, es un recurso económico, fácil de aplicar y accesible a los usuarios y personal sanitario. Porque favorece la cicatrización en algunos tipos de UPP; aliviando el dolor, la inflamación, desbridando y absorbiendo el exudado (Castán, Melchor & Melchor, 2015).

Desde otro ángulo, para minimizar el efecto de la presión como causa de UPP, se recomienda considerar cuatro elementos: movilización, cambios posturales, utilización de superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP) y protección local ante la presión.

Según las guías de práctica clínica (GPC) es necesario elaborar un plan de cuidados que incentive y mejore la actividad y movilidad del paciente (nivel de evidencia moderado). Se pueden Utilizar cojines, almohadas u otros dispositivos para eliminar la presión entre prominencias óseas, trocánteres, maléolos, etc. (nivel de evidencia moderado).

Se recomienda reposicionar a los pacientes para reducir la duración y la magnitud de la presión sobre las áreas vulnerables, incluyendo las prominencias óseas y los talones (nivel de evidencia A). No se recomienda utilizar flotadores o rodetes cuando el individuo esté en sedestación (nivel de evidencia moderado). Se recomienda usar dispositivos que eleven y descarguen el talón completamente de tal manera que distribuyan el peso de la pierna a lo largo de la pantorrilla sin presionar el talón de Aquiles (nivel de evidencia B) (Haesler, 2014).

Dentro de las medidas de prevención necesarias para el manejo de las distintas fuerzas de presión se encuentran los cambios posturales, ya que permiten reducir el tiempo y la cantidad de presión ejercida sobre las zonas más vulnerables del cuerpo.

El cumplimiento de los cambios posturales es indispensable, salvo contraindicación, si queremos reducir el riesgo de desarrollar UPP en pacientes con dependencia severa (inmovilizados) o con movilidad reducida. Se recomienda realizar cambios posturales a todos los pacientes con riesgo de desarrollar UPP o con UPP ya existente, salvo contraindicación (nivel de evidencia A).

En pacientes encamados por norma general se recomienda realizar cambios posturales cada 2-3 horas siguiendo una rotación programada, alternando entre decúbito lateral derecho (DLD), decúbito supino (DS), decúbito lateral izquierdo (DLI) y decúbito prono (DP). Programar los cambios posturales (frecuencia, posiciones y tolerancia) de manera individualizada, dependiendo de la SEMP en la que esté la persona (nivel de evidencia A). Limitar la elevación del cabecero de la cama a 30º salvo contraindicación (nivel de evidencia C) (García-Fernández et al 2014).

Se recomienda situar al individuo con riesgo sobre una SEMP. No utilizar colchones convencionales de espuma con los individuos en riesgo de desarrollar úlceras por presión (UPP) (nivel de evidencia A). En pacientes con SEMP la frecuencia de los cambios posturales puede aumentar hasta 4 horas (nivel de evidencia A).

Existen gran cantidad de SEMP dinámicas en el mercado, cuya efectividad clínica está directamente relacionada con el tamaño de las celdas (altura y anchura), su disposición y alternancia, las características de la funda protectora y de la bomba-compresor.

Los colchones de presión alterna confieren un pequeño beneficio en la fase de tratamiento a pacientes hospitalizados con enfermedades graves (Nixon, Brown, Smith, McGinnis, Vargas-Palacios, Nelson & Gilberts, 2019). La figura X muestra el colchón antiescaras (Haesler, 2014).

Los apósitos recomendados para el alivio de presión son los apósitos de espuma de poliuretano. Los apósitos hidrocoloides y de película de poliuretano carecen de acción protectora ante la presión, y sólo protegen frente a la fricción. Cuando dejemos el talón libre de presión, debemos evitar la caída del pie (pie equino), para ello es necesario mantener el pie en ángulo recto con la pierna. Una almohada en la que se apoya el pie o un dispositivo adecuado ayudarán a evitar este problema. La figura XI muestra los apósitos de espuma de poliuretano (Haesler, 2014).

En la cicatrización de las UPP intervienen diversos factores, (físicos, psicológicos y sociales) que influyen de manera positiva o negativa en la evolución de la misma. En la valoración integral de la persona con UPP hay que tener en cuenta el estado general, el entorno de cuidados y las características de la lesión.

Por otro lado, la malnutrición juega un papel relevante en el abordaje global de la cicatrización de heridas existiendo una relación directa entre la desnutrición severa y la aparición de UPP. Un buen soporte nutricional y de hidratación favorece la cicatrización de las heridas, al igual que evita complicaciones locales, como la infección. Evaluar el estado nutricional mediante escalas de valoración validadas como el Mini Nutritional Assessment-MNA (nivel de evidencia A) (García-Fernández et al 2014).

La limpieza del lecho de la herida es el primer paso en el cuidado de la misma y uno de los más importantes. Su principal objetivo es retirar restos orgánicos e inorgánicos, exudados y desechos metabólicos presentes en la lesión, a fin de:

• Rehidratar la superficie de la herida
• Preservar la piel perilesional
• Disminuir el riesgo de infección
• Facilitar la valoración del tamaño y extensión de la lesión

Utilizar como norma para la limpieza suero fisiológico, agua destilada o agua potable de grifo (nivel de evidencia A). Aplicar una presión de lavado que garantice el arrastre de detritus bacterias y restos de curas sin lesionar tejido (nivel de evidencia B). No utilizar antisépticos de manera rutinaria en la limpieza de lesiones crónicas (nivel de evidencia B).

Excepciones de la limpieza:

• Antes y después de un desbridamiento cortante
• Antes y después de la aspiración percutánea para toma de muestra de la herida (Haesler, 2014).

Desbridamiento

La presencia en el lecho de la herida de tejido desvitalizado se considera negativo para el proceso de cicatrización, ya que constituye una barrera mecánica importante que va a dificultar la buena evolución, actúa como medio ideal para la proliferación bacteriana e impide el proceso de curación.

El tejido desvitalizado está constituido por células muertas y restos de tejido. Su consistencia y aspecto pueden variar y presentarse como placa necrótica o esfacelos.

PLACA NECRÓTICA (ESCARA)

Placa definida, de color parduzco o negro, espesa, sólida, seca, de textura correosa que aumenta su dureza a medida que se deseca. La escara se muestra en la figura XII (Haesler, 2014).

ESFACELOS

Su consistencia es más blanda y desestructurada, con diferentes texturas a lo largo de la evolución de la lesión. Suele ser de color amarillo/verdoso o blanco/grisáceo, muy difícil de aprehender. Compuesto por restos de fibrina, pus y material proteico, son restos de material fibrinoso. Los esfacelos se muestran en la figura XIII (Haesler, 2014).

El objetivo del desbridamiento es eliminar este tejido no viable y los elementos extraños presentes. Todo ello es fundamental para la preparación del lecho de las heridas porque facilita su valoración, disminuye la probabilidad de una infección y favorece el proceso de cicatrización.

Una excepción a la recomendación de que toda placa necrótica deber ser desbridada la constituye la UPP de talón que presenta una necrosis seca (escara) sin edema, eritema, fluctuación o drenaje, por su proximidad al hueso. Este tipo de lesión requiere una vigilancia continua y si en algún momento aparecen los signos descritos, iniciar el desbridamiento.

Los distintos métodos de desbridamiento no son excluyentes entre sí, sino que pueden utilizarse incluso de forma combinada para hacer el proceso más rápido y eficaz (ejemplo: desbridamiento cortante asociado a desbridamiento enzimático y/o autolítico).

Desbridamiento quirúrgico: es una técnica cruenta y no selectiva, realizada en quirófano.

Desbridamiento cortante: consiste en retirar de forma selectiva pequeñas parcelas de tejido necrótico por planos y en diferentes sesiones mediante bisturí, pinzas y tijeras, hasta encontrar tejido sano y viable.

Se deben extremar las medidas de asepsia, y aplicar antiséptico en la herida antes y después de aplicar la técnica.

A la hora de actuar es necesario tener presente la aparición de dolor, infección y hemorragia. Utilizar el desbridamiento cortante total ante escaras gruesas, muy adherentes, lesiones extensas, profundas, muy exudativas, localizaciones especiales y con signos de celulitis o sepsis (nivel de evidencia C) (García-Fernández et al 2014).

DESBRIDAMIENTO ENZIMÁTICO (QUÍMICO)

Es un método selectivo, basado en la aplicación local de enzimas exógenas (colagenasa, estreptoquinasa, etc.) en el lecho de la herida.

DESBRIDAMIENTO AUTOLÍTICO

Es una técnica selectiva y atraumática. Se realiza mediante el uso de productos basados en el principio de la cura en ambiente húmedo. El producto de elección vendrá definido por el nivel de exudado de la lesión.

Puede ser combinado con el enzimático para la obtención de mejores resultados.

DESBRIDAMIENTO HIDRODETERSIVO

Es una técnica selectiva y atraumática, que consiste en la aplicación de un apósito de fibras hidrodetersivas, de gran eficacia sobre todo en el tejido esfacelado, que atrapan el tejido desvitalizado en el apósito, lo que facilita su eliminación y prepara la herida para una mejor cicatrización.

DESBRIDAMIENTO MECÁNICO

Es un método no selectivo y traumático que puede dañar el tejido sano. Consiste en la retirada del tejido no viable mediante cepillado o arrastre con gasas.

Ante la presencia de biofilm (es una comunidad microbiana de células adheridas a una superficie en la que las células se mantienen unidas gracias a una matriz extracelular que protege a los microorganismos de las amenazas externas) en el lecho de la herida, el desbridamiento mecánico es uno de los métodos más efectivos para eliminarlo. Desbridar el lecho de la herida cuando se sospecha o se confirma la presencia de biofilm (nivel de evidencia C).

DESBRIDAMIENTO OSMÓTICO

Es un método selectivo que consiste en el intercambio de fluidos de distinta densidad mediante aplicación de soluciones hiperosmolares que absorben rápidamente el exudado. Su principal inconveniente es que estas soluciones pueden dañar la piel perilesional e incluso el lecho de la herida si se mantienen más de 24 h (García-Fernández et al 2014).

INFECCIÓN

Las heridas crónicas siempre están contaminadas por microorganismos, y puede ser difícil determinar cuándo la carga bacteriana alcanza niveles que afectan a la cicatrización. El concepto de carga bacteriana permite definir diferentes situaciones que pueden encontrarse en las UPP:

• Contaminación: la lesión contiene microorganismos que no se multiplican, y suelen ser colonizadores habituales de la piel o mucosa del huésped (flora saprófita de la piel). El proceso de cicatrización no se encuentra amenazado.
• Colonización: presencia y multiplicación de microorganismos sin que generen sintomatología clínica ni signos específicos de infección.
• Colonización crítica: carga bacteriana elevada con microorganismos en proceso de multiplicación que interfieren en el proceso de cicatrización, pudiendo aparecer ya signos clínicos de infección.
• Infección: carga bacteriana superior a 10 unidades formadoras de colonias por gramo de tejido que invade los tejidos profundos y provoca lesiones o reacciones tisulares propias del proceso de infección.

El diagnóstico precoz de las infecciones de las UPP es una tarea difícil que exige un alto grado de sospecha clínica (Haesler, 2014).

APÓSITOS

Los productos que generan unas condiciones locales óptimas para favorecer el cierre de las heridas crónicas (y por ende de las UPP) son aquellos que se basan en la cura en ambiente húmedo (CAH): las heridas cicatrizan más rápidamente, están menos inflamadas y son menos dolorosas que las expuestas al aire. Además, la CAH permite un mayor espaciamiento entre curas y ofrece mayor comodidad a los cuidadores.

La base de la CAH es la utilización de apósitos adecuados de cura en ambiente húmedo, es necesario seleccionar el apósito más apropiado de acuerdo al tipo de herida y la fase en la que se encuentre. Utilizar apósitos y productos de CAH, ya que han demostrado una mejor reparación de la integridad cutánea que el tratamiento en ambiente seco (cura con gasas), además de ser más costo-efectivos y gestionar mejor el exudado (nivel de evidencia A). Escoger el producto a utilizar en la cura en ambiente húmedo en función de la clase de tejido, características del exudado, localización de la lesión, piel perilesional de la herida y el tiempo disponible del cuidador (nivel de evidencia B). Reconsiderar la elección del apósito en caso de que la retirada cree problemas de dolor, hemorragia o agresiones en la piel (nivel de evidencia B).

La valoración integral y sistemática de la persona y la lesión nos dará las variables importantes para la elección del apósito más apropiado de entre todos los disponibles, teniendo en cuenta:

• la localización de la lesión, sus dimensiones, el estado de la piel perilesional, el tejido presente en el lecho, la cantidad y calidad del exudado, la presencia de tunelizaciones y cavitaciones, y signos de infección
• la disponibilidad de los recursos y el coste efectividad (García-Fernández et al 2014). Las principales familias de apósitos y productos de CAH son las siguientes:

Films de poliuretano – Apósitos y productos desbridantes Espumas de poliuretano – Apósitos superabsorbentes

Hidrocoloides – Apósitos con terapia de presión negativa sin depósito Hidrofibras gelificantes – Ácidos grasos hiperoxigenados

Alginatos – Productos barrera y limpiadores cutáneos Hidrogeles – Productos reguladores de proteasas Apósitos con plata – Productos con yodo

Apósitos con carbón activo – Productos con polihexanida

Mallas de CAH – Productos hidrófobos con DACC (Haesler, 2014).

FILMS DE POLIURETANO

Considerar el uso de apósitos de film de poliuretano para proteger las zonas del cuerpo con riesgo de lesiones por fricción. Retirar con cuidado los apósitos de film de poliuretano en la piel frágil para reducir traumatismos de la piel. No utilizar los apósitos de film de poliuretano sobre úlceras con exudado moderado o muy exudativas. Considerar su uso como apósito secundario de fijación y como fijación y sellado de los equipos de terapia de presión negativa (nivel de evidencia B).

ESPUMAS DE POLIURETANO

Considerar el uso de apósitos de espuma en UPP de cualquier categoría (nivel de evidencia C) (Haesler, 2014).

HIDROCOLOIDES

Considerar el uso de apósitos hidrocoloides para proteger zonas del cuerpo con riesgo de daño por fricción. Retirar con cuidado los apósitos hidrocoloides en la piel frágil para reducir traumatismos de la piel. Utilizar apósitos hidrocoloides para UPP limpias de categoría II en zonas del cuerpo donde no se enrolle.

Valore el uso de apósitos hidrocoloides para favorecer la cicatrización de UPP de categoría II no infectadas (nivel de evidencia B)

ALGINATOS

Usar apósitos de alginato para el tratamiento de úlceras con exudado de moderado a alto. Retirar con cuidado el apósito de alginato, para facilitar la retirada humedecer primero si es necesario. Considerar la posibilidad de espaciar el intervalo de cambio de apósito o cambiar el tipo de apósito, si el alginato todavía está seco al retirarlo (nivel de evidencia B) (Haesler, 2014).

HIDROFIBRAS GELIFICANTES

Utilizar los alginatos y las hidrofibras en el interior de la herida, ya que tienen gran capacidad de absorción de exudado. Utilice apósitos de espuma de poliuretano como apósito secundario (nivel de evidencia B).

HIDROGELES

Considerar el uso de hidrogel para el tratamiento de úlceras secas o con poco exudado. Considere el uso de hidrogel en estructura amorfa en las UPP que no están clínicamente infectadas y con tejido de granulación (nivel de evidencia B).

APÓSITOS CON PLATA

Considerar el uso de apósitos con plata para las UPP que están infectadas o colonizadas o con alto riesgo de infección. Evitar el uso prolongado de apósitos con plata. Se deben retirar los apósitos de plata cuando se controla la infección de la UPP (nivel de evidencia B (Haesler, 2014).

APÓSITOS CON CARBÓN ACTIVO

Considerar el uso de apósitos con carbón activo en úlceras malolientes y exudado abundante (nivel de evidencia B).

REGULADORES DE PROTEASAS

Considerar el uso de apósitos moduladores de proteasas para el tratamiento de úlceras tórpidas (nivel de evidencia B).

APÓSITOS CON YODO

Evitar el uso de yodo en pacientes con sensibilidad al yodo y en aquellos con enfermedad del tiroides y con insuficiencia renal. El cadexómero yodado podría usarse para promover la cicatrización de UPP cuando hay un aumento de la carga bacteriana conocida (nivel de evidencia C) (Haesler, 2014).

APÓSITOS DE SILICONA

Considerar el uso de apósitos de silicona para evitar lesiones cuando la UPP o la piel perilesional son frágiles (nivel de evidencia B).

APÓSITOS CON COLÁGENO

Considerar el uso de apósitos con colágeno en UPP categoría III/IV que no cicatrizan (nivel de evidencia C).

TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA (TPN)

Es un tipo de terapia física para la cicatrización de heridas que se basa en la aplicación de una presión negativa (vacío) en el lecho de la herida. La TPN aumenta el flujo sanguíneo local, reduce el edema, estimula el tejido de granulación y la proliferación celular, reduce carga bacteriana y favorece la aproximación de los bordes de la herida. Considerar la terapia de presión negativa para el tratamiento de UPP profundas, categorías III y IV (nivel de evidencia B) (Haesler, 2014).

ELECTROESTIMULACIÓN

La estimulación eléctrica es una alternativa en el tratamiento y el manejo de las heridas crónicas de evolución tórpida.

Se han de mantener las debidas precauciones cuando, debido a la colocación de los electrodos, la corriente puede fluir a través del área pericárdica, seno carotideo, nervio frénico, nervios parasimpáticos, ganglios, músculos de la laringe y cerca de un marcapasos. Utilizar la estimulación eléctrica en el tratamiento de úlceras tórpidas de categoría II, así como en UPP de categoría III y IV (nivel de evidencia A).

La mayor parte de las UPP son dolorosas; este dolor debe de ser evaluado y tratado, ya que tiene importantes repercusiones físicas y psicosociales para el paciente y sus cuidadores.

El dolor relacionado con las heridas crónicas puede ser un dolor de fondo (crónico o persistente) que se siente de forma continua, en comparación al dolor relacionado con los cambios de apósitos o procedimientos invasivos. Valorar el dolor mediante escalas validadas, como la Escala Visual Analógica –EVA (Anexo 12) en todos los sujetos con UPP cuando sea posible, o atendiendo al lenguaje corporal en individuos con alteración de la comunicación (nivel de evidencia B) (Haesler, 2014).

CONCLUSIONES

El manejo de las úlceras por presión es un aspecto que no solo abarca la piel, sino que se debe de ver desde una perspectiva holística englobando al paciente, el entorno y la familia.

Hay que estar al día de los tipos de apósitos que se ofertan en el mercado, todos ellos de gran eficacia pero que deben ser utilizados de forma correcta.

Está muy bien hablar de tratamiento, pero en este aspecto, es más importante, y sobre todo, hablando a largo plazo, mucho más barato hablar de prevención. Hay que utilizar los dispositivos adecuados disponibles para eliminar la presión en zonas de riesgo, ya sean colchones de aire, cojines antiescaras o cambios regulares de posición.

Hablando holísticamente, habrá que tratar también los problemas de continencia que tenga el paciente, problemas nutritivos y de termorregulación.

Será de vital importancia proporcionar información sobre continuidad de cuidados a los familiares, en los cuales se les eduque a cómo cuidar de su familiar para evitar la incidencia de la úlcera por presión.

También, como profesionales de salud, será vital mantenerse al día en cuanto a conocimientos y materiales disponibles atendiendo a cursos de formación, charlas educativas y últimas evidencias disponibles tanto en fuentes primarias como secundarias.

ANEXOS

• Figura I, libro de Charcot: Lectures on diseases of the nervous system. (Torra-Bou et al 2017)
• Figura II, UPP categoría I (Banco de Imágenes – GNEAUPP 2014).
• Figura III, UPP categoría II (Banco de Imágenes – GNEAUPP 2014).
• Figura IV, UPP categoría III de talón limpia con granulación correcta (López Oblaré, 2018, agosto 15)
• Figura V, UPP categoría IV sacra extendida. Situación inicial (López Oblaré, 2018, agosto 15).
• Figura VI, (Torra i Bou, 1997)
• Definición de términos ESCALA DE BRADEN
• Figura VII, (Norton, 1987)
• Figura VIII, (Waterlow, 1985)
• Figura IX, (Cubbin & Jackson, 1991)
• Figura X, colchón antiescaras (Haesler, 2014).
• Figura XI, apósitos de espuma de poliuretano (Haesler, 2014).
• Figura XII, Placa necrótica (Haesler, 2014).
• Figura XIII, esfacelos (Haesler, 2014).

Anexos – Gestión de úlceras por presión en paciente crítico

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