Gestión de la información y documentación clínica en el ámbito hospitalario

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 10–Octubre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº10: 98

Autor principal (primer firmante): Daniel Saiz Casariego

Fecha recepción: 11 de septiembre, 2022

Fecha aceptación: 8 de octubre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(10) 98

Autores:

Daniel Saiz Casariego (1); Roberto Herrero Pérez (2); María Serrano Martínez (3); Eva Dupuy Alonso (4); Jesús Serrano Martínez (5).

  1. Hospital Universitario Central Asturias; electricista; Técnico Auxiliar en Cuidados de Enfermería, TCAE.
  2. Hospital Universitario Central Asturias; Celador.
  3. Hospital Universitario Central Asturias; Enfermera.
  4. Hospital Universitario Central Asturias; Técnico de Laboratorio
  5. Hospital Universitario Central Asturias; Auxiliar de Farmacia.

Introducción

Uno de los elementos principales en la relación médico-paciente es la documentación clínica. La ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía de los Pacientes y de Derechos y Obligaciones en Materia de información y Documentación Clínica, establece las bases por las que han de regirse los profesionales de la sanidad en lo referente a la historia clínica. Los Sistemas de información sanitaria del Sistema Nacional de Salud viene regulado en la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, dentro del capítulo V de Información Sanitaria.

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En el Capítulo V “Del Sistema de Información Sanitaria”.

Palabras clave: documentación, información, historia, gestión, paciente.

Objetivo

Conocer y aplicar la normativa vigente, sobre el tratamiento de documentación e información clínica, ya que de lo contrario no sería posible utilizarla de manera efectiva.

Metodología

Revisión bibliográfica en la que se han utilizado bases de datos y bibliotecas electrónicas tales como PubMed, Cuiden y Scielo. De los 9 artículos seleccionados, 4 fueron adecuados para la elaboración de este trabajo.

Resumen

Se entiende, por documentación sanitaria, toda aquella información obtenida en cualquier atención que se haya realizado, tanto en atención primaria, especializada o en cualquier otro nivel asistencial que contiene información sobre el paciente.

El Sistema Nacional de Salud posee un sistema de información sanitaria dirigido a diferentes sectores.

  • Profesionales, la información les ayudará a optimizar sus conocimientos. Se incluirán los resultados de estudios, guías clínicas, productos sanitarios, por ejemplo.
  • Autoridades Sanitarias, se servirán de la información para ayudarse en la toma de decisiones y en el desarrollo de políticas sanitarias prácticas, guías clínicas, recomendaciones y recogida de sugerencias.
  • Ciudadanos: podrán obtener información sobre sus derechos y deberes y cualquier tema relacionado con la salud.
  • Organizaciones y asociaciones en el ámbito sanitario: la información les ayudará para consultar testimonios sobre asociaciones de pacientes y familiares y de cualquier organización cuyo fin sea obtener la participación de la sociedad en el Sistema Nacional de Salud.

En este momento la información y documentación clínica es muy importante, se encuentra dados los avances tecnológicos totalmente informatizados, pudiendo actualizarse y consultarse en cualquier momento.

Parte relevante de esta información y documentación es la historia clínica que contendrá todos los documentos relacionados con el paciente durante su asistencia sanitaria, desde antecedentes, pruebas, diagnósticos, evolución.

Tipos de Historia Clínica

Existen varios tipos de Historia Clínica, pudiendo diferenciar los tipos de historia dependiendo del lugar donde se atiende al paciente y la manera en que se recoge la información.

Historia Clínica Cronológica

Se usa en Atención Primaria, consta de varias hojas donde se plasman los datos del paciente, anotando toda información relevante cada vez que sea necesario, archivándola de forma cronológica.

Historia Clínica Episódica

Utilizada en la Atención Hospitalaria. Es la utilizada en Atención Hospitalaria. Está compuesta por varios modelos de hojas de manera que se puedan recoger diferentes informaciones.

Historia Clínica Protocolizada

Empleada en unidades especializadas para realizar el seguimiento de enfermedades concretas con preguntas estipuladas.

Los objetivos de la historia clínica serian asistencial, investigador, docente, jurídico, evaluador de la calidad asistencial y administrativo.

La historia clínica ha de cumplir una serie de requisitos básicos como son los siguientes:

El paciente ha de estar correctamente identificado, usando mejor frases concretas y claras. Igualmente, el sanitario que anote cualquier información ha de identificarse. Ha de estar organizada y con datos fiables.

Y también la historia clínica puede incorporar diferentes documentos como, por ejemplo:

Hoja de admisión. Hoja de anamnesis. Hoja de exploración física. Hoja de evolución. Hoja de informes de laboratorio y exploraciones especia les. Hoja de órdenes de tratamiento. Informe de alta. Hoja de autorización especial. Hoja de observaciones de Enfermería. Gráfico de controles. Informe quirúrgico. Informe de autopsia. Hoja de autorización de ingreso

En definitiva, la Historia Clínica es un documento privado y confidencial.

La confidencialidad es un derecho del paciente y es obligación del personal sanitario que le atiende guardar el secreto profesional. (Ley 41/2002).

Es un documento con importantes implicaciones legales que se pueden concretar en 3 aspectos, propiedad, acceso, perdurabilidad. La propiedad le corresponde al médico, centro sanitario y paciente.

Los pacientes tienen derecho a la confidencialidad de la información sobre su salud. Asimismo, tiene derecho a saber quién accede a sus datos y que datos han sido consultados. Todo ello está regulado en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal…

Son varias las personas que pueden acceder a la información clínica del paciente, pero todos los profesionales tanto sanitarios como no sanitarios están limitados por la confidencialidad a la cual tienen derecho todos los pacientes, pudiendo solo alterarse dicha norma con el consentimiento del paciente o por mandato legal.

Conclusiones

Después de todo lo expuesto, se puede decir que la documentación clínica es fundamental durante todo el proceso asistencial del paciente. Con ello se consigue que todos los tratamientos y diagnósticos se guíen por una misma línea, permitiendo a todos los profesionales acceder de manera rápida, dando lugar a un diagnóstico y tratamiento eficaz.

Bibliografía

  1. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
  2. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. BOE de 29 de abril de 1986.
  3. Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales.
  4. Documentación clínica y archivo de Mercedes Tejero Álvarez (2003)
  5. Álvarez, M. T. (2004). Documentación clínica y archivo. Ediciones Díaz de Santos.
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