Gestación ectópica ovárica en paciente portadora de DIU: Reporte de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 5–Mayo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº5: 248

Autor principal (primer firmante): Claudia Pilar Clemente Tomás

Fecha recepción: 24 de abril, 2023

Fecha aceptación: 21 de mayo, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(5) 248

Claudia Pilar Clemente Tomás, 1 Laura Moreno Sanz 2, Lydia Parrilla Garfella 3, Nieves Pérez Moreno 3, Ángela Soler Costa 3, Ana Sospedra Rubio 3.

  1. Facultativo Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital General Obispo Polanco, Teruel, España.
  2. Enfermera especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital General Obispo Polanco, Teruel, España.  
  3. Enfermera especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia, España.

Resumen

Paciente de 37 años, portadora de DIU de cobre como método anticonceptivo, con amenorrea de 7 semanas, dolor en fosa ilíaca derecha y spotting, con test de gestación positivo.

La ecografía muestra un endometrio decidualizado sin saco gestacional y una imagen intraovárica en ovario derecho sugestiva de gestación ectópica. Ante la estabilidad hemodinámica de la paciente, se plantea tratamiento médico conservador con dosis múltiples de metotrexato (MTX).

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Se realizan controles posteriores hasta negativización de la β-hCG, con resolución completa del episodio, sin necesidad de recurrir a la cirugía.

Palabras clave: Gestación ectópica ovárica; amenorrea; dispositivo intrauterino; estabilidad hemodinámica; metotrexato.

Abstract

A 37-year-old female patient, copper IUD carrier as a contraceptive method, with amenorrhea of 7 weeks, pain in the right iliac fossa and spotting, with positive pregnancy test.

Ultrasound showed a decidualized endometrium without gestational sac and an intraovarian image in the right ovary suggestive of ectopic gestation. Given the hemodynamic stability of the patient, conservative medical treatment with multiple doses of methotrexate (MTX) was proposed.

Subsequent controls were performed until the β-hCG was negative, with complete resolution of the episode, without the need to resort to surgery.

Key words: Ovarian ectopic pregnancy; amenorrhoea; intrauterine device; haemodynamic stability; methotrexate.

Desarrollo del caso

Mujer de 37 años portadora de DIU de cobre, que acude a la matrona del centro de salud por amenorrea de 7 semanas, dolor en FID y spotting. La matrona le realiza en consulta test de gestación, que resulta positivo.

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Como antecedentes personales de interés refiere haber tenido cuatro gestaciones, tres de ellas finalizadas con partos vaginales y recién nacidos vivos sanos. La última fue una gestación ectópica en trompa derecha hace tres años, momento en el que también era portadora de DIU de cobre.

Fue tratada con metotrexate con resolución completa del episodio. La paciente rechazó los métodos barrera y los métodos hormonales, por lo que se decidió por una nueva inserción de otro DIU de cobre.

Ante la posibilidad de nuevo episodio de gestación ectópica, al presentar amenorrea con dolor abdominal y sangrado vaginal en paciente portadora de DIU con test de gestación positivo y antecedente de embarazo ectópico, la matrona deriva a urgencias ginecológicas del hospital a la paciente, para continuar con la valoración.

A la exploración en urgencias ginecológicas hospitalarias presenta constantes correctas (TA 126/82 mmHg; FC 79 lpm; Tª 36.2ºC) y dolor abdominal a la palpación profunda en FID, sin signos de peritonismo.

Mediante el espéculo se observan vagina y cérvix normoepitelizados y flujo de aspecto normal. La movilización cervical resulta dolorosa.

Se realiza ecografía transvaginal, en la que se observa útero en anteversoflexión con endometrio de aspecto decidualizado, de 11.7 mm de grosor. Anexo izquierdo normal, y en anexo derecho, imagen quística con Doppler positivo en forma de anillo y halo hiperecogénico, de 16 x 9 mm, sugestiva de gestación ectópica ovárica. No líquido libre en Douglas (Figura 1).

Figura 1. Ovario derecho. Ecografía transvaginal.

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Se solicita a la paciente analítica completa (hemograma, bioquímica con perfil hepático y renal, coagulación y PCR) junto a BHCG, grupo y Rh.

Todos los parámetros son normales, excepto una BHCG de 1273 mUI/ml. Grupo sanguíneo 0 y Rh negativo, por lo que se administra Gammaglobulina anti D.

Ante la estabilidad hemodinámica de la paciente se le plantea la opción de tratamiento con dosis múltiples de metotrexate (MTX) intramuscular.

Se ingresa a la paciente y se le administran 67 mg (1 mg/kg peso/día) cada 48 horas por 4 dosis, alternando con la administración de Levofolinato cálcico 5 mg vía oral, siguiendo la siguiente pauta (Figura 2):

Figura 2. Pauta de tratamiento.

DÍA – TRATAMIENTO

0 – MTX 67 mg IM

1 – Levofolinato cálcico 5 mg vo

2 – MTX 67 mg IM

3 – Levofolinato cálcico 5 mg vo

Se realiza ecografía transvaginal de control el día 2, en la que se observa la imagen ya conocida estable, y nueva extracción de BHCG el día 4, con resultado de 721 mUI/ml.

Al 4º día de ingreso se decide alta domiciliaria, siguiéndose la misma pauta de tratamiento hasta el día 7, realizándose la administración de MTX IM de forma ambulatoria.

Se le indica a la paciente la necesidad de abstenerse de mantener relaciones sexuales, beber alcohol, exponerse al sol y evitar alimentos y vitaminas que contengan ácido fólico, hasta negativización de la BHCG.

Al 7º día se realiza nueva ecografía de control, con estabilidad de la imagen, y nueva determinación de BHCG, con valor de 219 mUI/ml.

Ante una reducción de la BHCG > 15% entre el día 4 y 7, se decide control semanal durante un mes después, en el que la BHCG es ya < 20 UI.

Como la paciente presenta deseo genésico cumplido, no confía en los métodos barrera, y no desea iniciar ningún método anticonceptivo hormonal, se plantea la posibilidad de realizar la salpingectomía bilateral vía laparoscópica.

La paciente acepta. Se realiza dicha cirugía a los dos meses de la resolución del episodio, sin incidencias y sin visualizar ningún hallazgo patológico en el ovario que había estado afecto.

Conclusiones

La amenorrea, junto al dolor abdominal y el sangrado vaginal escaso, debe hacernos sospechar la posibilidad diagnóstica de una gestación ectópica, aunque se trate de una paciente portadora de DIU, ya que, aunque la tasa de gestación con este tipo de anticonceptivo es muy baja, existe un aumento relativo del riesgo de gestación ectópica.

La localización ovárica de la gestación ectópica es infrecuente (0.5-3%), por lo que existe escasa literatura sobre su manejo.

Hoy en día la cirugía es el tratamiento “gold standard”, además de servir como diagnóstico. Pero en casos de alta sospecha ecográfica con estabilidad hemodinámica, puede plantearse el tratamiento médico conservador mediante dosis múltiples de metotrexato, conservando así la totalidad del volumen ovárico y su función.

Bibliografía

  1. C. Montoya, G. López, F.J. Vega, A. Rascon. Ovarian pregnancy: report of a case. Ginecol Obstet Mex, 67 (1999), pp. 527-530
  2. A. Raziel, A. Golan, M. Pansky, R. Ron-El. Ovarian pregnancy: a report of twenty cases in one institution. Am J Obstet Gynecol, 163 (1990), pp. 1182-1185
  3. A. Raziel, M. Schachter, E. Mordechai, S. Friedler, M. Panski. Ovarian pregnancy: a 12 year experience of 19 cases in one institution. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 114 (2004), pp. 92-96.
  4. S. Sijanovic, Z. Topolovec, I. Sijanovic. Laparoscopic treatment in primary ovarian pregnancy. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 9 (2002), pp. 221-222
  5. S.A. Vasilev, M.V. Sauer. Diagnosis and modern surgical management of ovarian pregnancy. Surg Gynecol Obstet, 170 (1990), pp. 395-398
  6. F. Odejinmi, M.I. Rizzuto, R. Macrae, O. Olowu, M. Hussain. Diagnosis and laparoscopic management of 12 consecutive cases of ovarian pregnancy and review of the literature. J Minim Invasive Gynecol, 16 (2009), pp. 354-359
  7. H.G. Grimes, R.A. Nosal, J.C. Gallagher. Ovarian pregnancy: a series of 24 cases. Obstet Gynecol, 61 (1983), pp. 174-180
  8. M.R. Gaudoin, K.L. Coulter, A.M. Robins, A. Verghese, K.P. Hanretty. Is the incidence of ovarian ectopic pregnancy increasing. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 70 (1996), pp. 141-143
  9. M. Pato Mosquera, L. Castro Vilar, E. Borrajo Hernández, J.E. Araújo Fernández. Embarazo ectópico ovárico. Ectopic ovarian pregnancy. Progresos de Obstetricia y Ginecología. Vol. 56. Núm. 5. páginas 266-269 (Mayo 2013).
  10. Gestación ectópica tubárica y no tubárica. Protocolo. Centro de Medicina Fetal y Neonatal de Barcelona. 2018.