Paciente de 86 años de edad presenta astenia, disuria y dolor a nivel de la región genital, edema y eritema a nivel escrotal. A propósito de un caso

* Med. María José Arcos Jima ** Med. José Eliceo Encarnación Quinche*** Med. Janeth Alexandra Jiménez Jiménez. **** Méd. Antonio Israel Salazar Ortega ***** Med. Cristian Alfonso Galarza Sánchez. ******Med. Itaty Karina León Ramírez

* Médico General. Médico Residente del Hospital José Miguel Rosillo de Cariamanga.

** Médico General. Residente en el Área de Emergencia del Hospital Isidro Ayora

*** Médico General. Médica de atención prehospitalaria del ECU 911. 

**** Médico Urólogo. Médico Tratante del Hospital Isidro Ayora. Docente Investigador del Área de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Loja

***** Médico Internista. Docente Investigador del Área de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Loja. Diplomado en Diabetes. Médico Tratante de Hospital Clínica Abendaño.

****** Médico General.

RESUMEN

La gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante tipo 1 de baja incidencia y elevada mortalidad, entre 1,6 en 100.000 hombres, afecta a los dos sexos, pero predomina principalmente a hombres entre 50 – 70 años de edad, cuyo agente etiológico más común es Escherichia coli en 67.6%.

Esta infección afecta la región perineal, perianal, genitourinario, abdominal y daña la fascia de Bucks, Dartos, Colles y Scarpa, sus síntomas se caracterizan por dolor, edema, eritema, ulceración y consiguiente necrosis del área escrotal o en el diámetro genital que suele avanzar hasta la región abdominal. Su diagnóstico es netamente clínico y se puede realizar un cultivo para establecer su agente etiológico. El tratamiento consiste en estabilización metabólica, antibioticoterapia e intervención quirúrgica.

Palabras clave: Gangrena de Fournier, fascitis necrotizante, ulceración

ABSTRACT

Fournier gangrene is a necrotizing fasciitis type 1 of low incidence and high mortality, between 1.6 in 100,000 men, affects both sexes, but predominantly men between 50 – 70 years of age, whose most common etiological agent is E. coli in 67.6%. This infection affects the perineal, perianal, genitourinary, abdominal region and damages the fascia of Bucks, Dartos, Colles and Scarpa, its symptoms are characterized by pain, edema, erythema, ulceration and consequent necrosis of the scrotal area or in the genital diameter that usually advance to the abdominal region. Its diagnosis is purely clinical and a culture can be performed to establish its etiologic agent. The treatment consists of metabolic stabilization, antibiotic therapy and surgical intervention.

Keywords: Fournier gangrene, necrotizing fasciitis, ulceration, scrotal area

INTRODUCCIÓN

La gangrena de Fournier es una infección aguda caracterizada por ser una fascitis necrosante Tipo 1, es una patología poco frecuente con una incidencia global de 1,6 casos por 100.000 hombres, siendo de rápida progresión y sobre todo de alta mortalidad entre 3 y 67%, e incluso hasta un 20% en pacientes que han recibido el tratamiento adecuado, afecta tanto a hombres como mujeres, pero con un predominio franco en varones entre 50 – 70 años, cuyas áreas de aparición son la región perineal, perianal, genitourinario, abdominal y a través de la fascia de Bucks, Dartos, Colles y Scarpa, considerando sus rasgos clínicos como principal fuente de diagnóstico (Vargas, Mora, & Zeledón, 2019).

Fue descrita por primera vez en 1764 por Baurienne, pero fue en 1883 cuando realmente el francés Jean Alfred Fournier lo definió como una infección polimicrobiana. El agente etiológico más común es Escherichia coli en un 67,6%, seguido de B. fragilis en un 21,4%, E. faecium con 15,4%, P. anaerobius con 14,9%, M. morganii 9,7%, E. faecalis 8,5% y Staphylococcus coagulasa negativo 6,7%, Pseudomona aeruginosa, enterococos, estafilococos, estreptococos, entre otros agentes aerobios y anaerobios que son capaces de producir sus síntomas predominantes en base a la trombosis vascular de los pequeños vasos subcutáneos posterior a una endarteritis obliterante con la consiguiente hipoxia tisular, originando principalmente dolor, edema y ulceración escrotal o a nivel del área genital, que progresa rápidamente a gangrena (Wetterauer et al., 2018).

Los síntomas se clasifican en cuatro fases. La primera se caracteriza por prurito, edema y eritema inespecíficos alrededor de la región genital, con una duración de alrededor de 24 horas; la fase invasiva, con predominio inflamatorio, dolor escrotal o en el diámetro genital acompañado de fiebre; en la tercera fase se produce la necrosis propiamente dicha con afectación importante del estado general del paciente y de rápida progresión, para finalmente llegar a la cuarta fase con una cicatrización y restauración de los tejidos necróticos (Wetterauer et al., 2018).

Como ya se mencionó, entre sus causas, además de los agentes infecciosos bacterianos, en el 25% de los casos la causa es indefinida, pero los factores que en parte se relacionan con su desarrollo son la mala higiene y ciertas enfermedades sistémicas como diabetes mellitus (DM) con un porcentaje de 34,9%, siendo está las más común, aunque también influye el alcoholismo, enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasia rectal, VIH y cualquier otra situación o enfermedad que cause inmunodepresión (Chernyadyev et al., 2018).

El diagnóstico de la enfermedad es enteramente clínico, siendo importante la utilización de exámenes adicionales para determinar su agente etiológico, esencialmente cultivos. La utilización de otros exámenes como hemograma, radiografía, ecografía, es fundamental para evaluar la progresión y recuperación del estado del paciente y por consiguiente el correcto procedimiento terapéutico (Chernyadyev et al., 2018).

El tratamiento consiste en la estabilización metabólica a través de líquidos y electrolitos, antibioticoterapia e intervención quirúrgica.

El pronóstico de esta enfermedad suele ser desfavorable, pero es mejor en niños que en adultos, cuya tasa de mortalidad varía tan solo entre 0 – 9% y se puede utilizar el Índice de gravedad de gangrena de Fournier (FGSIS; Fournier´s Gangrene Severity Index Score) para estadificar el estado de ingreso del paciente y las posibles opciones terapéuticas (Chennamsetty et al., 2015).

El objetivo de esta revisión bibliográfica es exponer los puntos más importantes y destacables en el desarrollo de la Gangrena de Fournier, tomando en cuenta sus causas, agente etiológico, desarrollo de la enfermedad e impacto en la salud de los pacientes debido a su mal pronóstico a pesar del protocolo e intervención médica adecuada.

Presentación del caso

Paciente de sexo masculino de 86 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial desde hace 10 años en tratamiento con losartán y amlodipino, encamado la mayor parte del tiempo, refiere que hace 3 días y sin causa aparente presenta astenia y disuria, además de fiebre de 38. 9º C, cuantificado por la persona encargada de su cuidado. Hace dos días el cuadro se acompaña de dolor a nivel de la región genital de intensidad 8/10 según la escala de EVA, presencia de edema y eritema a nivel escrotal. Intensificándose el cuadro, hace un día y acompañándose de una lesión necrótica de aproximadamente 5 cm de diámetro que compromete todas las capas del escroto hasta la túnica vaginal, con secreción purulenta y olor fétido, motivo por el cual acude a la casa de salud.

Paciente no refiere alergias, ni antecedentes quirúrgicos o patológicos familiares, con un nacimiento de parto normal y cuadro completo de inmunización.

Respecto a antecedentes patológicos personales refiere hipertensión arterial diagnosticada hace 10 años y en tratamiento con losartán y amlodipino además de presentar úlceras por presión en la zona lumbar y pies hace tres meses.

Es un paciente no fumador (ni pasivo, ni activo), no ingiere alcohol y niega la ingesta de drogas.

EXAMEN FÍSICO

Signos vitales

• Tensión arterial (TA): 130/70 mmHg
• Frecuencia cardiaca (FC): 92 latidos por minuto (lpm)
• Frecuencia respiratoria (FR): 20 respiraciones por minuto (rpm)
• Temperatura: 38.7 C^o axial
• SatO₂: 83% con FIO2 de 28%
• Peso: 54 kg
• Talla: 1.72 m
• Índice de masa corporal (IMC): 18,3 kg/m2 (desnutrición)

Paciente lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, con un Glasgow de 15/15. Facie Psico-expresiva: tranquilo; Piel y Faneras: Piel con deshidratación leve y elasticidad de acuerdo con la edad; Llenado capilar: > 2 segundos

CABEZA: cráneo a la inspección fue simétrico y normocefálico, a la palpación no se evidenciaron depresiones ni protuberancias y en el cuero cabelludo no se evidenciaron nódulos ni lesiones, ojos, conjuntivas rosadas, Escleras blanquecinas, con pupilas isocóricas, fotorreactivas, simétricas con reflejo de acomodación y convergencia normales; oídos, conducto auditivo externo permeable; nariz, simétrica con tabique nasal con desviación hacia la derecha.

CUELLO: Inspección es simétrico, sin masas evidentes, palpación normal con rotación, flexión y extensión normales, sin adenopatías, con tiroides no palpable ni visible A0, pulso carotideo izquierdo y derecho palpable.

TÓRAX: Tórax simétrico y sin dolor a la palpación. Corazón R1-R2 rítmicos, normofonético, no se auscultan soplos. Pulmones: Expansibilidad, elasticidad pulmonar disminuida y murmullo vesicular ligeramente disminuido en ambos campos pulmonares.

ABDOMEN: A la inspección es simétrico con escaso panículo adiposo, no hay presencia de cicatrices o adenopatías, a la auscultación los ruidos hidroaéreos están normales y en la palpación no hay visceromegalias, es suave, depresible, sin dolor a la palpación, McBurney negativo, Murphy negativo, Blumberg negativo y maniobra de esfuerzo negativa.

ZONA LUMBAR: Inspección: Presencia de una úlcera por presión de bordes irregulares de 2×3 cm, grado 2 en la zona lumbar izquierda; Palpación: puño-percusión negativa, sin dolor a la palpación.

EXTREMIDADES: Tono y fuerza muscular 3/5 según la escala de Daniels en miembros tanto superiores como inferiores, sin presencia de edema y con pulsos distales presentes. Test de patergia negativo.

MIEMBROS SUPERIORES:

Normorreflexia en reflejos: bicipital, tricipital y estilorradial

Signo de trousseau negativo  

MIEMBROS INFERIORES:

Hiporreflexia en reflejos osteotendinosos: rotuliano y aquiliano +/++++

Babinski negativo

Úlcera por presión de bordes irregulares de 3x2cm grado 2 en el talón de ambos pies (Figura 1)

Figura 1: úlcera por presión grado 2 en talón izquierdo del paciente

REGIÓN GENITAL: Presencia de necrosis amplia de piel escrotal que involucra todas las capas del escroto, hasta llegar a túnica vaginal superficial, además abundante tejido necrótico y purulento que involucra periné anterior, tejido periuretral, cordón espermático, cuerpos cavernosos y región inguinal derecha.

Figuras 2,3,4,5: Lesión escrotal del paciente, previo a la cirugía programada. Se evidencia necrosis amplia de piel escrotal que involucra todas las capas del escroto, abundante tejido necrótico y purulento que involucra periné anterior, tejido periuretral, cordón espermático, cuerpos cavernosos y región inguinal derecha

EXÁMENES DE LABORATORIO

BIOMETRÍA HEMÁTICA

• Glóbulos blancos 19.5 K/µL
• Linfocitos 1.8 K/µL
• Monocitos 1.9 K/µL
• Neutrófilos 15.2 K/µL
• Eosinófilos 0 K/µL
• Basófilos 0,0 K/µL
• Glóbulos rojos 3.3 M/µL
• Hemoglobina 10.2 g/dl
• Hematocrito 33.0%
• MCV 99.7 fL
• MCH 30.8 pg
• MHCH 30.9 g/Dl
• RDM-SD 59.6 Fl
• RDM-CV 16.7%
• Recuento de plaquetas 249 000 mm³
• Plaquetas 9.8 K/µL
• VSG 1H 16 mm/h

QUÍMICA SANGUÍNEA

• CREATININA 0.5 mg/dL
• UREA 20mg/dl
• Proteínas séricas
• Proteínas totales en suero 5.9 g/dL
• Albúmina en suero 2.4 g/dL
• Globulina en suero 3.5 g/dL
• Relación A/G 0.68

INMUNOLOGÍA

• FERRITINA  697.6 ng/ml
• HIV 1-2 M  No reactivo
• VDRL:   No reactivo

HORMONAL

• TSH (hormona tiroestimulante) 2.670 Uui/ml
• T3 TOTAL (triyodotironina) 3.280 pmol/l
• T4 TOTAL (tetrayodotironina) 0.898 ng/l

CULTIVO DE SECRECIÓN

• MICROORGANISMO
• Mayor a 100.000UFC/ml Escherichia coli
• Mayor a 100.000UFC/ml Coagulase negative Staphylococcus species

ANTIBIOGRAMA

PARAMETROS – RESULTADOS

CEFALEXINA (CL): R

CIPROFLOXACINA: S

FOSFOMICINA: S

GENTAMICINA: S

NITROFURANTOÍNA: I

TRIMETHOPRIM-SULFAMETHOXAZOLE: S

R: resistente   I: intermedio  S: sensible

FUENTE: HOSPITAL ISIDRO AYORA.

DISCUSIÓN

El paciente presenta un cuadro de evolución aguda, con astenia, disuria y fiebre inicialmente, clínica que se intensifica y afecta la región escrotal con edema, eritema, dolor y lesión necrótica que compromete todas las capas hasta la túnica vaginal.

Se trata de un paciente de avanzada edad, con dificultad para la deambulación, que requiere del cuidado de otra persona. Situación fundamental para emitir una presunción diagnóstica.

Se consideró varias enfermedades que podrían explicar estas manifestaciones. Las patologías infecciosas, principalmente bacterianas, suelen producir necrosis y afectar la región genital.

A pesar de que la forma en la que evolucionó el cuadro y las manifestaciones dirigieron el enfoque hacia una causa infecciosa, se pensó en otras patologías no infecciosas como eritroplasia de Queyrat, síndrome de Behçet, necrólisis epidérmica tóxica y Calcifilaxis, que ya sea por no ser similares en el tiempo de evolución o por su manera de presentarse clínicamente, fueron descartados con facilidad.

Dentro de las enfermedades infecciosas se incluyó algunas como el ectima gangrenoso, manifestación cutánea de la infección por Pseudomonas aeruginosa que puede afectar la región genital y tiene un curso agudo, pero se descartó porque no afecta capas más profundas que la dermis y la lesión consiste en una pápula o mácula que deja una úlcera en forma de cráter, rodeada de un halo eritematoso (Díaz, Vega, Gómez, 2018). El carbunco cutáneo y la infección por Vibrio vulnificus se descartaron por la manera en que se adquiere la infección, pues el paciente no tuvo contacto con animales infectados (Goel, 2015) ni tampoco acudió a la playa ni consumió mariscos crudos (Heng et al., 2017). Además, ambas patologías afectan con mayor frecuencia otras zonas del cuerpo como extremidades y cabeza. La gangrena sinérgica de Meleney se caracteriza por presentar una úlcera necrótica de forma irregular que está rodeada por un margen oscuro, con eritema, dolor y rápida extensión similar al de nuestro paciente, pero no se puede determinar como el diagnóstico, pues se presenta en el postoperatorio de una cirugía abdominal y afecta principalmente la pared abdominal (Gupta, Gupta y Sharma, 2017).

La gangrena gaseosa o Mionecrosis por Clostridium comienza con dolor intenso, fiebre, edema y necrosis del tejido, que compromete las capas musculares, se consideró como una posibilidad diagnóstica, pero se descartó al igual que otras patologías como la gangrena estreptocócica y celulitis gangrenosa por pseudomonas debido a que su agente causal no fue hallado en el cultivo de la secreción obtenida de la lesión del paciente (Castillo y Sánchez, 2018).

Dada la afectación genital, la rápida progresión, el dolor, edema y eritema inicial se consideró como diagnóstico la gangrena de Fournier, un tipo de fascitis necrotizante tipo 1, cuya etiología es múltiple (polimicrobiana), la flora es mixta, aerobia y anaerobia y tiene como agente predominante a Escherichia coli, siendo frecuente encontrarla asociada a enterococos, estreptococos, estafilococos, Pseudomona aeruginosa y Bacteroides fragilis.

El cultivo de la secreción de la lesión escrotal determinó la presencia de Escherichia coli y Staphylococcus coagulasa-negativa lo que, sumado a la clínica, permitió establecer el diagnóstico de gangrena de Fournier.

La fascitis necrotizante se define como una infección rápidamente progresiva que afecta la piel y tejidos blandos, acompañada de necrosis y destrucción de las capas de la piel, grasa y fascia; existen dos tipos, la fascitis necrotizante tipo 1 o polimicrobiana y la fascitis necrotizante tipo 2 o estreptocócica. La gangrena de Fournier es una infección necrotizante polimicrobiana que compromete la región genital, perineal, perianal e incluso pared abdominal (Wetterauer et al., 2018). Este tipo de fascitis necrotizante es secundario a la infección polimicrobiana por bacterias aerobias y anaerobias. La causa de la infección suele ser anorrectal, genitourinaria y en menor medida cutánea (Chernyadyev et al., 2018).

La gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante infecciosa rara y grave que ocurre en 1.6 casos por cada 100,000 hombres por año. La edad promedio de los pacientes es de 50.9 años y la proporción de hombres a mujeres es de 10:1 (Chennamsetty et al., 2015). El diagnóstico precoz sigue siendo imperativo, ya que la rápida progresión de la gangrena puede conducir a la falla multiorgánica y la muerte. Se ha demostrado una tasa de mortalidad que varía del 20% al 40% (Nagano et al., 2019).

En Ecuador sí se han detectado casos de gangrena de Fournier, pero son pocos los datos acerca de su incidencia, prevalencia y tasa de mortalidad. Una investigación recogió todos los casos de esta fascitis necrotizante en el período 2005-2016 en el hospital Luis Vernaza de la ciudad de Guayaquil, con un total de 26 casos, dentro los cuales, el 38.5% de pacientes tenía entre 60 y 74 años, las comorbilidades más frecuentes fueron diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial, la bacteria más identificada fue Escherichia coli y la mortalidad fue del 20% (Egas et al., 2017).

CONCLUSIONES

• La gangrena de Fournier (GF) es una patología que está presente desde la antigüedad, según varios acontecimientos históricos, los médicos marcan su descubrimiento en el año 877 d.C. Baurienne hizo por primera vez la descripción formal de la enfermedad en el año de 1764.
• La gangrena de Fournier afecta tanto a recién nacidos como ancianos, en los últimos años se ha descrito más predominio en varones entre las edades de 20 a 50 años. Su incidencia es de 1.6 casos en un total de 100.000 habitantes, con una mortalidad de 3 a 67%.
• A la gangrena de Fournier se la define como una fascitis necrotizante sinérgica de progresión acelerada que va desde el ano hasta el periné cuyo origen es multifactorial. Desde hace varios años se la ha designado con varias terminologías como una gangrena hospitalaria, erisipela necrotizante, gangrena estreptocócica etc., pero la terminología más aceptada es la gangrena de Fournier.

La gangrena de Fournier tiene etiología polimicrobiana, de esta manera, se encuentran presentes microorganismos aerobios y anaerobios, los primeros se encuentran en un 15% y los segundos en un 20%, y el resto de los casos pueden ser mixtos.

• Entre la sintomatología más frecuente, la retención urinaria predomina en la mayoría de los casos de la gangrena de Fournier, acompañada de eritema e imposibilidad de realizar las actividades diarias. Otras bibliografías reportan esta patología con un inicio más rápido respecto a su sintomatología con síntomas como fiebre, edema, dolor genital, tumefacción de la zona afectada, escalofríos, necrosis y en un número reducido de casos náuseas y vómitos
• En esta enfermedad es de suma importancia tratar el compromiso sistémico en los pacientes que lo presente, con manejo hidroeléctrico y estabilización hemodinámica al igual que la administración de antibióticos de amplio espectro, ya que esta patología puede causar grave daño sistémico en los pacientes que no se traten a tiempo.

CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses relacionados con los contenidos de este artículo.

BIBLIOGRAFÍA

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