Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 3–Marzo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº3: 109
Autor principal (primer firmante): María del Mar García Andreu
Fecha recepción: 10 de febrero, 2023
Fecha aceptación: 7 de marzo, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(3) 109
Autores
- María del Mar García Andreu. Médico.
- Laura Martínez González
- Elena Castillón Lavilla. Médico.
- Genoveva Zapico Aldea. Médico.
- José Arnoldo Grajeda Juárez. Médico.
- Catalina Suso Estívalez. Médico.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de interés
Palabras Clave
Gammapatía monoclonal. Gammapatía. Insuficiencia renal.
Introducción
Las gammapatías monoclonales son enfermedades en las que se produce una proliferación de un clon de linfocitos B o células plasmáticas que sintetizan descontroladamente una inmunoglobulina o parte de ella.
Aunque un alto porcentaje son cuadros benignos tienen la capacidad tanto de evolucionar hacia formas malignas como de provocar daño orgánico especialmente renal.
Algunos de los componentes que se sintetizan descontroladamente tienen capacidad para depositarse a nivel renal y provocar daño glomerular, tubular, intersticial o vascular.
Es importante reconocerlas dado que van a precisar tratamiento para controlar la proliferación y síntesis descontrolada y evitar la progresión del daño renal. Para ello va a ser necesario un estudio completo tanto hematológico como renal.
Discusión
Las gammapatías monoclonales son un conjunto de enfermedades que se caracterizan por la proliferación de un clon de linfocitos B o células plasmáticas que sintetizan o bien una inmunoglobulina o uno de sus componentes (cadenas ligeras o pesadas).
Son especialmente relevantes porque existe riesgo de proliferación descontrolada y transformación neoplásica y también por poder provocar daño en otros órganos a través de mecanismos de autoinmunidad, inflamación y fibrogénesis.
Así pues, puede aparecer daño renal por depósito generalmente de cadenas ligeras a nivel glomerular, tubular, intersticial o vascular.
El daño renal es más frecuente en casos de malignidad, pero también se ha descrito en pacientes con gammapatía considerada “benigna” o que no cumple criterios de malignidad.
Cuando una gammapatía monoclonal no cumple criterios de malignidad y tampoco produce daño orgánico se conoce como gammapatía monoclonal de significado incierto.
En los casos en los que no hay criterios de malignidad, pero se observa daño renal es conocida como gammapatía monoclonal de significado renal.
Los criterios para el diagnóstico de las gammapatías monoclonales del International Myeloma Working Group diferencian entre las siguientes entidades:
Gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI)
Componente monoclonal menor 30 gramos/litro, con proliferación de células plasmáticas en médula ósea menor 10% y ausencia de evidencia clínica de mieloma, linfoma o amiloidosis.
Mieloma asintomático o quiescente
Componente monoclonal mayor o igual 30 gramos/litro, con proliferación de células plasmáticas en médula ósea mayor o igual 10%, pero sin evidencia de afectación de órganos o tejidos.
Mieloma sintomático que requiere la afectación de órganos o tejidos
En 2014 se incorporaron como criterios adicionales la presencia de mayor o igual de 60% de células plasmáticas en médula ósea, un ratio de cadenas ligeras libres en suero implicadas/no implicadas mayor o igual de 100, o la existencia de más de una lesión focal mediante técnicas de imagen.
Plasmocitoma óseo solitario, plasmocitoma extramedular y plasmocitomas solitarios múltiples
El 60% de los casos de gammapatía monoclonal diagnosticados se consideran de significado incierto en los cuales el clon de linfocitos B o células plasmáticas generalmente no es neoplásico.
Se ha descrito una prevalencia del 0,7% en población general, que aumenta al 3% en mayores de 50 años y al 5% en mayores de 70 años. El riesgo de transformación neoplásica (mieloma o linfoma) se estima de un 1% anual.
Aunque se consideran benignas puede aparecer afectación sistémica y entre ellas frecuentemente renal. Los pacientes con gammapatía monoclonal de significado incierto tienen entre 3 y 5 veces más probabilidades de padecer enfermedades renales.
Las GMSI se pueden dividir en tres tipos
GMSI no IgM
Es el tipo más común
Una minoría progresa al mieloma múltiple latente o mieloma sintomático. Menos frecuentemente pueden progresar también a amiloidosis u otro síndrome linfoproliferativo.
GMSI IgM
Puede progresar a Macroglobulinemia de Waldenström. Menos frecuentemente progresan a Linfoma no Hodgkin o mieloma múltiple IgM.
GMSI de cadenas ligeras
Puede progresar a proteinuria idiopática de Bence Jones, mieloma múltiple de cadenas ligeras, amiloidosis o enfermedad por depósito de cadenas ligeras.
La gammapatía monoclonal de significado renal se refiere a casos de GMSI en los que se demuestra insuficiencia renal y depósitos de inmunoglobulina monoclonal en el riñón por inmunofluorescencia. La biopsia renal es clave, pero puede haber confusión en la interpretación si hay patología renal concomitante.
La inmunofluorescencia nos permitirá aclarar el vínculo patogénico con la alteración hematológica (por ejemplo, depósitos de cadenas ligeras). Pueden aparecer múltiples patrones histológicos de daño glomerular, tubular o mixto.
La expresión a nivel renal suele consistir en un deterioro de la función renal con proteinuria que puede alcanzar rango nefrótico, suele asociar microhematuria, hipertensión arterial y puede haber además manifestaciones extrarrenales predominante a nivel cardiaco, hepático, cutáneo y articular.
Puede asociar daño endotelial y la microangiopatía trombótica sistémica.
El diagnóstico requiere un elevado índice de sospecha cuando aparezca deterioro de función renal con proteinuria o alteración metabólica en pacientes con un pico monoclonal en electroforesis ya conocido o de nuevo diagnóstico.
Se requiere por tanto de demostración de pico monoclonal en electroforesis en plasma u orina, inmunofijación en plasma y orina para identificar la proteína monoclonal y determinación de cadenas ligeras libres en sangre y orina (que además será útil para monitorización en seguimiento).
Además, será preciso descartar el mieloma múltiple y caracterizar el clon celular productor de la proteína mediante aspirado y/o biopsia de médula ósea y hacer un estudio de extensión para descartar la afectación ósea.
El tratamiento se basa en la experiencia de tratamiento de las formas hematológicas malignas. Puede incluir quimioterapia dirigida al clon celular (linfocitos o células plasmáticas), supresión rápida de la inmunoglobulina nefrotóxica para mejorar función renal y pronóstico del paciente y combinaciones de distintos fármacos como bortezomib, ciclofosfamida y dexametasona.
Aunque la mortalidad de los pacientes con gammapatía monoclonal de significado renal es inferior a la del mieloma u otras formas neoplásicas relacionadas, la probabilidad de desarrollo de enfermedad renal crónica avanzada es muy elevada
Conclusión
Aunque la mayoría de gammapatías monoclonales son benignas, la benignidad no excluye el que pueda estar ocasionando una alteración renal secundaria. La biopsia renal es la prueba diagnóstica fundamental para establecer la relación de la alteración hematológica con el daño renal. Una vez confirmado el diagnóstico se debe valorar tratamiento quimioterápico dado que la evolución natural es a la insuficiencia renal terminal.
Referencias bibliográficas
- Caravaca-Fontán, F., Gutiérrez, E., Delgado Lillo, R., & Praga, M. (2017). Gammapatías monoclonales de significado renal. Nefrología (Madrid), 37(5), 465-477.
- Ramos, R., Poveda, R., Grinyó, J. M., Bernís, C., Ara, J., Sunyer, M., & Arrizabalaga, P. (2008). Afectación renal en las gammapatías monoclonales benignas: una entidad infradiagnosticada. Nefrología, 28(5), 525-530.