La función de la enfermera en el proceso de triaje

Autores: 1º Aitor García Casasola, 2º Emilio José Nieto García, 3º Daniel Ardura Calvo

RESUMEN Y PALABRAS CLAVE

Introducción: El triaje es un proceso que ha ido evolucionando a lo largo de la historia con el fin de priorizar la atención de los pacientes acorde a la gravedad de sus lesiones y con el fin de hacer frente a la creciente demanda de asistencia sanitaria que tiene lugar en los Servicios de Urgencias Hospitalarios.

Objetivo: Conocer el papel de la enfermera en el proceso de triaje intra y extrahospitalario.

Metodología: Se ha realizado una revisión bibliográfica, para lo que se procedió a la búsqueda en múltiples bases de datos y otros recursos disponibles de artículos y documentos sobre todo el proceso de triaje y el papel de Enfermería.

Desarrollo: El proceso de triaje, realizado por la enfermera, debe cumplir unos objetivos y requisitos específicos que garanticen su adecuado funcionamiento. Un uso inadecuado de los sistemas de triaje utilizados da lugar a la aparición de errores en el proceso y es necesario aplicar una serie de medidas con el fin de garantizar la realización de un triaje eficiente. Existen dos tipos de triaje, pudiendo diferenciar entre el triaje intrahospitalario y el triaje extrahospitalario.

Conclusión: El sistema de triaje es una herramienta útil que permite clasificar a los pacientes según la gravedad de su patología con el fin de proporcionar una atención sanitaria adecuada. Este proceso es realizado por la enfermera, ya que es el profesional más apto para el desempeño de esta labor.

Palabras clave: “Triaje”, “Enfermera”, “Urgencia”, “Competencias”.

INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN

El término triaje deriva de la palabra francesa “trier” cuyo significado es escoger, separar o clasificar. Actualmente, es un término aceptado a nivel mundial para realizar la correcta identificación de las personas que en mayor o menor medida necesitan atención médica 1,2,3.

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El triaje se encuentra condicionado por tres aspectos fundamentales que son la inspección, la evaluación y la decisión, los cuales se encuentran vinculados a la triada clásica (ver, juzgar y actuar)1.

Según Alijarde Sánchez J4, se define el triaje como: “la actividad de recepción, acogida y clasificación de pacientes en función de los síntomas y signos referidos por el paciente o acompañante, en aras de priorizar la atención médica y los cuidados de Enfermería, acorde con los recursos materiales y humanos dispuestos por la entidad responsable prestadora de la asistencia sanitaria”.

El origen del triaje surge en las batallas napoleónicas donde se descubrió la necesidad de priorizar la atención y evacuar a los soldados en función de la gravedad de sus heridas, con el fin de lograr unos mejores resultados en cuanto a supervivencia y morbilidad, ya que en ese momento se esperaba al final de la batalla para llevar a cabo la atención de estos, pudiendo esperar desde horas hasta días para ser atendidos 1,2. Este proceso no llegó a la vida y medicina civil hasta el siglo XX, cuando en la década de los años 60, por medio de Richard Weinerman se introdujo en Baltimore un procedimiento básico que consistía en una escala de 3 niveles de clasificación siendo estos el emergente, urgente y no urgente. Este sistema de triaje era muy elemental y llevaba a cabo la priorización de las necesidades de los pacientes de forma deficiente 2,5,6.

Fue en los años 90, cuando estas escalas fueron superadas y sustituidas, como consecuencia de la falta de fiabilidad, relevancia y validez, por nuevas escalas de cinco niveles de priorización que pueden utilizarse en los modelos conocidos como triaje estructurado 6. El concepto de triaje estructurado implica la disponibilidad de una escala fiable, relevante, útil, válida, con una estructura física, profesional y tecnológica en los Servicios de Urgencias que permitan realizar el triaje en base a la urgencia de los pacientes según un modelo de calidad evaluable y continuamente mejorable 3.

De forma paralela en Australia, surge la escala de Triaje Ipswich. Ésta es la base de la conocida Escala Nacional de Triaje para los servicios de Urgencias Australianos (NTS). La NTS es la primera escala de ambición internacional y que posee cinco niveles de prioridad en la clasificación de los pacientes que requieren asistencia sanitaria inmediata (resucitación, emergencia, urgente, semi-urgente y no urgente) 2. En el año 2000 fue reevaluada y fue transformada en la Escala Australiana de Triaje (ATS), convirtiéndose en la base principal de los sistemas y escalas conocidos internacionalmente 5.

Actualmente se utilizan cinco modelos de triaje estructurado a nivel hospitalario. En nuestro país, coexisten numerosos sistemas de triaje siendo dos los que gozan de una mayor difusión e implantación en nuestro territorio: el Manchester Triage System (MTS) y el Sistema Español de Triaje (SET), adoptado por la Sociedad Española de Medicina de Emergencias (SEMES) a partir del Model Andorrá de Triatge (MAT)5.

La implantación de estos sistemas de triaje se ha hecho fundamental como consecuencia del incremento exponencial de la demanda de asistencia sanitaria en los hospitales públicos para controlar el flujo de pacientes, la clasificación de sus necesidades y la óptima atención de éstas 4. En los servicios de urgencia hospitalarios (SUH), se ha observado un cambio sustancial de los años 70 a nuestros días, pasando de 18 millones de urgencias a 21’3 millones en el año 2001, hasta los 26’25 millones (79,4% en hospitales públicos) que tuvieron lugar en el año 2008. El crecimiento de las urgencias hospitalarias entre estas dos últimas fechas se estima en torno al 23,2%. Son muchas las causas de este incremento, sin embargo, el factor principal son las visitas inadecuadas a los servicios hospitalarios por parte de los pacientes, oscilando entre un 25 y un 79% de los pacientes que usan de forma inadecuada los servicios de urgencia hospitalarios 7.

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Los sistemas de triaje estructurados deben cumplir una serie de objetivos y requisitos para garantizar su adecuado funcionamiento. Se caracterizan por una rápida identificación de los pacientes cuya situación vital está en peligro, llevando a cabo la selección del servicio de tratamiento óptimo para cada paciente, estableciendo un lenguaje común entre los profesionales. De este modo, se produce una reducción en la congestión de los Servicios de Urgencia y Emergencia, que permite favorecer la reevaluación continua de los pacientes y establecer una comunicación fluida con ellos y con sus familiares acerca de los tratamientos y tiempos de espera 2.

Este proceso en un primer momento se llevó a cabo por personal médico, pero fue transferido al personal de Enfermería como consecuencia de la aparición de sistemas estructurados de triaje. El personal encargado del proceso de triaje debe realizar el proceso en un periodo de tiempo efectivo, breve y ágil, asegurando un funcionamiento ordenado de las actividades con el equipo multidisciplinar 5,8. Esta situación ha dado lugar a una gran controversia debido a la duda existente respecto a la capacitación de la enfermera para realizar el triaje y a los errores que en él tienen lugar. Los estudios llevados a cabo han permitido observar, gracias a labor de la enfermera, una mejora en los tiempos y en la clasificación de los pacientes 5. La enfermera incrementa la satisfacción percibida por el paciente y la familia, reduce significativamente las reclamaciones, agiliza la atención que se da al paciente y favorece la comunicación interpersonal reduciendo situaciones negativas como estrés o nerviosismo. Es por ello que la enfermera es el profesional más apto para la realización del proceso de triaje 9.

Con la realización de este trabajo se pretende conocer la labor llevada a cabo por Enfermería en el proceso de triaje, así como describir los componentes esenciales y errores más frecuentes en la realización del triaje intra y extrahospitalario con los recursos disponibles en la actualidad.

OBJETIVOS

Objetivo general

  • Conocer el papel de la enfermera en el proceso de triaje.

Objetivos específicos

  • Describir la evolución histórica de los diferentes sistemas de triaje intra y extrahospitalario reconocidos internacionalmente.
  • Desarrollar los componentes esenciales del proceso de triaje llevado a cabo por la enfermera.
  • Describir las funciones desarrolladas por la enfermera en el triaje intra y extrahospitalario.
  • Identificar los errores más frecuentes y las propuestas de mejora llevados a cabo en el proceso de triaje intrahospitalario por el personal de Enfermería.

METODOLOGÍA

Para desarrollar este trabajo, se ha planteado la siguiente cuestión con el objetivo de facilitar la elaboración de la estrategia de búsqueda: ¿Cuál es el papel de Enfermería en el proceso de triaje intra y extrahospitalario? Esta pregunta permite establecer los límites de la información necesaria y facilita el diseño de una estrategia de búsqueda acorde a los objetivos establecidos.

Inicialmente se llevó a cabo una búsqueda en Google académico con el fin de identificar las dimensiones del proceso de triaje entre el 1 de febrero de 2019 y el 1 de marzo de 2019. Ésta, se extendió a una revisión bibliográfica entre el 2 de marzo de 2019 y el 15 de junio para conocer el papel de la enfermera en el proceso de triaje intra y extrahospitalario. 

Se consultaron fuentes primarias tales como Samu-Asturias y Fundación para el desarrollo de Enfermería (Fuden).

Tras llevar a cabo la búsqueda bibliográfica y realizar una lectura crítica de los artículos encontrados, se seleccionaron un total de 2 artículos procedentes de: 1 artículo en la sede web Samu-Asturias y 1 artículo de Fuden.

Se consultaron fuentes secundarias centrando la búsqueda en las siguientes bases de datos:

  • Dialnet: Hemeroteca virtual creada por la Universidad de la Rioja y gestionada por la fundación Dialnet, siendo un recurso esencial en la búsqueda de información con un rigor científico de calidad. Para realizar la búsqueda bibliográfica en este buscador se ha utilizado lenguaje controlado para obtener resultados más precisos. Los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCs) utilizados fueron: “Triaje”, “Enfermería”, “Urgencias”, “Competencias”. Fue necesario para la realización de esta búsqueda el uso de lenguaje libre como: “Incidente Múltiples Víctimas”, “META”, “START”. En las estrategias de búsquedas se empleó el operador booleano “AND”.
  • Cuiden: base de datos bibliográfica de la fundación Index. Dispone de artículos de revistas científicas, libros, monografías y otros documentos, incluso recursos no publicados cuya información ha sido valora de manera previa por un comité de expertos. Para realizar la búsqueda bibliográfica en este buscador se ha utilizado lenguaje controlado para obtener resultados más precisos. El DeCs utilizado fue: “Triaje”. Fue necesario para la realización de esta búsqueda el uso de lenguaje libre como: “Extrahospitalaria”, “Manchester”. En las estrategias de búsquedas se empleó el operador booleano “AND”.
  • Scielo: Biblioteca electrónica creada por la iniciativa de la Fundación para el Apoyo a la investigación del estado de Sao Paulo (Brasil). Para realizar la búsqueda bibliográfica en este buscador se ha utilizado lenguaje controlado para obtener resultados más precisos. Los DeCs utilizados fueron: “Triaje”, “Enfermería”, “Urgencias”. Los Medical Subjects Headings (MeSH) utilizados fueron: “Triage” y “Nurse”. Fue necesario para la realización de esta búsqueda el uso de lenguaje libre como: “Incidente Masivo”, “Manchester Triage System”, “Servicios Médicos de Urgencia”. En las estrategias de búsquedas se empleó el operador booleano “AND”.
  • Cinahl: base de datos especialmente diseñada para responder a las necesidades de los profesionales de Enfermería, fisioterapia y terapia ocupacional, así como otros relacionados. Para realizar la búsqueda bibliográfica en este buscador se ha utilizado lenguaje controlado para obtener resultados más precisos. El DeCs utilizado fue: “Triaje”. Fue necesario para la realización de esta búsqueda el uso de lenguaje libre como: “Manchester”. En las estrategias de búsqueda se empleó el operador booleano “AND”.

Los criterios de inclusión fueron artículos escritos en inglés, portugués y español, relacionados con el proceso de triaje, los tipos de triaje existentes, la labor desempeñada por la enfermera y los diferentes sistemas de triaje empleados. Con el fin de utilizar exclusivamente la bibliografía más actualizada, se utilizaron documentos publicados en los últimos 10 años, priorizando aquellos artículos escritos en inglés y español ya que la mayoría de ellos se encontraban en estos idiomas. A excepción de la monografía del Grupo de Triaje Manchester cuya edición disponible es del año 2004, pero es aceptada ya que actualmente sigue siendo utilizada en el ámbito hospitalario.

Los criterios de exclusión fueron aquellos artículos publicados en otros idiomas, con una cobertura cronológica anteriores al año 2009 y aquellos artículos que tras leer el título y resumen no se adaptaban a los objetivos establecidos en el trabajo.

Con el objetivo de completar esta búsqueda con artículos más específicos sobre el proceso de triaje se utilizó la técnica bola de nieve.

El resultado de la búsqueda realizada en todas las fuentes ha dado lugar un total de 158 artículos. Tras una lectura crítica, comprobando que los documentos se ajustaban a los objetivos establecidos en el trabajo, se consideraron relevantes y, por tanto, aplicables al mismo un total de 23 artículos.

Para reflejar la estrategia de búsqueda, así como los diferentes documentos utilizados en la realización del trabajo se adjuntan tablas de elaboración propia donde se refleja el buscador utilizado, los limitadores, las palabras clave utilizadas, así como los artículos encontrados, descargados y utilizados (Anexo 1).

DESARROLLO

CONTEXTO HISTÓRICO

La importancia de clasificar a los heridos con el fin de administrar los cuidados requeridos ha sido un inconveniente presente a lo largo de la historia en los diferentes conflictos bélicos. Durante las guerras napoleónicas, los soldados heridos recibían atención sanitaria pasadas las 24 horas y debido al gran número de heridos la atención era tan deficiente que la esperanza de supervivencia era mínima. Fue en el siglo XIX, durante las guerras de Napoleón, cuando surgió la figura del Barón Dominique Jean-Larrey (1766-1842), cirujano jefe de las tropas napoleónicas, quien estableció una serie de patrones para atender a los soldados heridos en función de la gravedad de sus lesiones. Su metodología consistía en prestar atención sanitaria y realizar el traslado de los heridos que requiriesen asistencia sanitaria más urgente, sin esperar a la finalización de la contienda como era habitual 1,2,5.

Este hecho revolucionario, recibió una mejora fundamental por medio de John Wilson, un cirujano naval británico. Éste, argumentó que para mejorar el método establecido por Larrey, era necesario clasificar a los heridos según la gravedad de sus heridas, priorizando a aquellos que requiriesen asistencia sanitaria inmediata y con probabilidades de éxito en los heridos que vayan a ser atendidos, retrasando la atención sanitaria en los soldados cuyas heridas revisten una gravedad leve y en aquellos heridos con una probabilidad de éxito escasa o nula a pesar de la intervención sanitaria 1.

Tras establecer las bases del triaje, los siguientes conflictos bélicos, tales como la 1ª y 2ª Guerra Mundial, la guerra de Corea y la guerra de Vietnam, permitieron seguir avanzando en la actualización y progresión de los sistemas y protocolos de triaje empleados con el fin de lograr una actuación completa y adecuada en los campos de batalla 1,2,5.

El proceso del triaje existente en la actualidad, surge en la década de los años 60, gracias a E. Richard Weinerman, a través de unas escalas que se caracterizaban por poseer 3 ó 4 niveles de clasificación de los pacientes con el fin de aportar la asistencia sanitaria adecuada. Estas escalas carecían de fiabilidad, relevancia y validez por lo que en la década de los años 90 fueron mejoradas por unos sistemas novedosos basados en 5 niveles de clasificación de los pacientes conocidos como triaje estructurado. Estos modelos permitían superar las limitaciones presentadas por los modelos anteriores, así como llevar a cabo una atención sanitaria más ajustada a las demandas planteadas por los pacientes gracias a las mejoras en el sistema de clasificación de los mismos 2,5,6.

De forma paralela a la creación de estos sistemas de triaje, se establece en Australia la National Triage Scale for Australian Emergency Departments (NTS), la cual surge gracias a la mejora respecto a un sistema anterior basado en 5 niveles de clasificación conocida como la escala de Ipswich 6. En el año 2000, se llevó a cabo una revisión de la NTS, transformándola en la que conocemos en la actualidad como Escala Australiana de Triaje (ATS), convirtiéndose en la base principal de los sistemas y escalas conocidos internacionalmente 2,5.

COMPONENTES ESENCIALES DEL PROCESO DE TRIAJE

Para comprender el triaje y las dimensiones que abarca, es necesario conocer la diferencia entre lo que se conoce como urgencia y emergencia con el fin de realizar este proceso de forma eficiente.   Según la OMS2,7, se puede definir urgencia como: “la aparición fortuita de un problema de etiología diversa y de gravedad variable, que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto o de sus allegados”. La urgencia tiene un desarrollo gradual, requiere asistencia sanitaria en un periodo inferior a 6 horas y no es indispensable que sea letal. En cambio, la emergencia se define como una situación crítica en el que es necesaria una atención sanitaria inmediata ya que el riesgo de muerte o secuelas del sujeto son muy elevadas 2,7.

A finales del siglo XX los pacientes que acudían a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) recibían asistencia sanitaria según el orden de llegada, no en función de la gravedad o la emergencia de la situación, siendo necesaria la implantación de los sistemas de triaje. Estos surgen como medida de solución frente a la creciente demanda de la población que acude a los servicios de urgencia hospitalarios solicitando recibir asistencia sanitaria 2.

La implantación de un modelo de triaje estructurado en el SUH es apreciado como un parámetro esencial de calidad y fundamental en la relación riesgo-eficiencia 6,7,10. Para analizar el correcto funcionamiento del sistema de triaje y su calidad, se aplican unos parámetros de calidad que deben ser aceptados. Estos indicadores realizan una evaluación de manera objetiva de los acontecimientos asociados con el manejo adecuado de la seguridad clínica y procurando disminuir los inconvenientes que afectan al paciente que se encuentra en un SUH11. El primer índice de calidad hace referencia a la cantidad de pacientes extraviados antes de ser valorados por el facultativo.

Este hecho tiene que ser igual o inferior al 2% de la totalidad de personas que se desplazan al SUH con el objetivo de recibir algún tipo de asistencia sanitaria. El segundo índice de calidad hace referencia al periodo de tiempo transcurrido entre que el paciente se presenta en el SUH y el momento en el que es llamado para realizar la clasificación acorde a su situación. Este periodo de tiempo debe ser inferior a 10 minutos. El tercer índice de calidad hace referencia a la duración del proceso de clasificación. Este periodo de tiempo como consejo debe ser inferior a 5 minutos. El cuarto índice de calidad hace referencia a los tiempos de espera previstos para ser atendidos tras realizar la clasificación y deben ser establecidos en cada uno de los niveles de clasificación de los que consta el sistema de triaje implantado 6,7.

El proceso de triaje se lleva a cabo mediante la implicación de todo el equipo multidisciplinar que entra en contacto con el paciente, en el que la enfermera es la profesional que desempeña un papel protagonista siendo la responsable de la realización de estos procesos 5,6,8,9.

La enfermera tiene que cumplir una serie de requisitos para poder realizar el proceso de triaje. Debe ser especialista en Urgencias, Emergencias y cuidados del paciente crítico, haber trabajado en el SUH al menos un año de su carrera profesional y como mínimo 6 meses en el servicio de urgencia hospitalario en el que se va a desarrollar el triaje, así como estar formada acerca del sistema de triaje estructurado implantado en el SUH en el que va a realizarlo 10. Las enfermeras que participan en el proceso de triaje son profesionales que se caracterizan por establecer un vínculo con la familia y el paciente, basado en la empatía, el trato y el respeto, para abordar la situación del paciente, el proceso de la entrevista y las posibles líneas de tratamiento, realizando su trabajo según los principios de beneficencia y no maleficencia. Su formación y experiencia les permite detectar situaciones vitales críticas, que desencadenan una actuación enfermera basada en la toma de decisiones, su capacidad de liderar y gestionar las situaciones, siendo fundamental el trabajo multidisciplinar y asegurando la seguridad del paciente en todo el proceso de triaje, desde su llegada al servicio de urgencia hospitalario hasta su salida del mismo, cuidando y asegurando que el proceso de triaje se esté llevando a cabo de forma óptima sin sesgos ni errores. Las enfermeras deben estar formadas acerca del protocolo de incidentes de múltiples víctimas y realizar un aprendizaje continuo acerca del sistema de triaje empleado con el objetivo de realizar el proceso de la forma más eficiente posible 2,6,7,8,10,12.

El triaje consiste en un procedimiento esencial y necesario en los servicios de urgencia hospitalarios garantizando la priorización de los pacientes según la gravedad de su patología de forma controlada y eficaz. Para asegurar su desarrollo y adecuado funcionamiento debe cumplir y garantizar una serie de objetivos. La enfermera encargada de su realización debe realizar una valoración completa del paciente de forma activa con el fin de detectar un problema vital en una situación crítica con el fin de proporcionar unos cuidados y una línea de tratamiento adecuada en el servicio de atención correspondiente, estableciendo un lenguaje común entre los profesionales. Su correcto funcionamiento da lugar a una reducción en la congestión de los servicios de urgencia hospitalarios y de los tiempos de espera, favoreciendo la reevaluación de manera continua de los pacientes y permitiendo llevar a cabo una comunicación más cercana y empática con los familiares y pacientes acerca de su situación y tratamientos, de sus dudas y sus miedos 2,6,8,10,13.

La realización del proceso de triaje de forma adecuada permite obtener una serie de ventajas en nuestra relación con el paciente, ya que permite establecer un vínculo de confianza con él al priorizar la gravedad de su patología de forma eficiente, permitiendo aportar información acerca de su situación, tiempos de espera y llevar a cabo una breve intervención de educación sanitaria. De esta manera en el servicio de urgencia hospitalario se produce una reorganización de los materiales y profesionales respecto a la demanda solicitada, así como el establecimiento de estadísticas en función de la gravedad de los tiempos de espera. Esta situación permite que la dirección del centro establezca evaluaciones para valorar la calidad del centro y así establecer una actuación adecuada frente a un problema frecuente y actual como es la congestión de los servicios de urgencia hospitalarios por los pacientes 13.

Independientemente del sistema de triaje empleado, todos deben poseer tres aspectos esenciales y propios. Deben ser útiles siendo capaces de asociar el nivel seleccionado con la urgencia o gravedad que sufre el paciente, deben ser válidos asociando un nivel de clasificación a un paciente que realmente debe ser clasificado en ese nivel de prioridad y deben ser reproducibles, independientemente de la enfermera que lo aplique o el hospital en el que se utilice el sistema de triaje correspondiente 2,7.

Los sistemas de triaje se caracterizan por ser enérgicos, con un manejo sencillo y que favorecen la implicación de todos los profesionales que entran en contacto con el paciente, además de poseer una adecuada organización que permita establecer la estratificación de los pacientes tanto adultos como pediátricos. Se deben establecer sobre una base científica y ser aceptados, seguros y permitir asociar la información aportada por el paciente con el motivo de consulta. Estos modelos de triaje poseen un sistema de ayuda informatizada y deben añadir indicadores específicos que puedan ser controlables con el fin de perseguir la mejora continua del proceso de triaje por medio de actualizaciones continuas 2,10.

TIPOS DE TRIAJE

TRIAJE INTRAHOSPITALARIO

Actualmente existen principalmente cinco modelos de triaje estructurado que se emplean en el ámbito hospitalario. En nuestro país, se emplean el Manchester Triage System (MTS) y el Sistema Español de Triaje (SET)9. Los principales modelos de triaje estructurado son los siguientes:

  1. Escala Australiana de Triaje (ATS)

La ATS se caracteriza por ser un sistema de triaje estructurado de cinco niveles de priorización empleando propiedades agrupadas en 66 categorías sintomáticas (signos y síntomas). Estas categorías se encuentran agrupadas para realizar la clasificación del paciente en los siguientes niveles de prioridad 2,9:

  • ATS 1: El primer nivel hace referencia a la necesidad de exploración completa y aplicación de un tratamiento adecuado sin demora como consecuencia de una emergencia vital inminente.
  • ATS 2: El segundo nivel hace referencia a la emergencia vital del paciente que requiere una exploración y un tratamiento adecuado en un periodo de tiempo inferior a 10 minutos con el fin de superar el riesgo de amenaza o fallo multiorgánico y con el fin de mejorar la experiencia dolorosa y/o el malestar.
  • ATS 3: El tercer nivel hace referencia a un posible peligro vital para el paciente que requiere una exploración y un tratamiento óptimo en un periodo de tiempo que no supere los 30 minutos para limitar la aparición de secuelas al mínimo posible.
  • ATS 4: El cuarto nivel hace referencia a una posible urgencia que requiere una exploración y un tratamiento eficaz en un periodo inferior a los 60 minutos con el fin de evitar el avance de la gravedad y de las dificultades relacionadas con la situación del paciente.
  • ATS 5: El quinto nivel hace referencia a una situación en la que el problema planteado no reviste gravedad, relacionándose con procesos clínicos y/o administrativos.
  • Escala Canadiense de Triaje y Urgencias (CTAS)

Este sistema presenta una ventaja respecto a la ATS ya que incluye en su proceso la valoración del dolor. Realizan su valoración siguiendo unos patrones establecidos en los que la subjetividad de la enfermera encargada de realizar el proceso no se encuentre plasmada. Los signos y síntomas asociados a cada nivel de este modelo son los siguientes 9:

  • Nivel 1: Los signos y síntomas recogidos en este bloque son la parada cardiorrespiratoria, el traumatismo de cráneo con una puntuación inferior a 10 en la escala de Glasgow. Traumatismo mayor y toracoabdominal con afectación de la situación mental, quemadura severa (superior al 25% de la totalidad corporal) o quemadura de la vía aérea o shock.
  • Nivel 2: Los signos y síntomas recogidos en este bloque son la afectación de la situación mental, diferentes tipos de dolor como ocular, visceral o torácico con cierta gravedad, traumatismo de cráneo o severo con una puntación inferior a 13 en la escala de Glasgow, proceso febril o dificultad respiratoria.
  • Nivel 3: Los signos y síntomas recogidos en este bloque son traumatismo craneoencefálico con una puntuación inferior a 15 en la escala de Glasgow, procesos traumáticos relevantes, ideas autolíticas, dolor severo o tolerante.
  • Nivel 4: Los signos y síntomas recogidos en este bloque son traumatismo craneoencefálico con una puntuación en la escala de Glasgow inferior a 15, proceso traumático leve o procesos gastrointestinales.
  • Nivel 5: Los signos y síntomas recogidos en este bloque son patologías crónicas en los que no se presenta empeoramiento de la situación y puede ser derivado a un tipo de atención representada en otro de los niveles presentados.
  • Emergency Severity Index (ESI) o Índice de Severidad de Urgencias.

Este método es el más simple de los diferentes sistemas de triaje reconocidos internacionalmente. Su actuación está centrada únicamente en el análisis del consumo de medios disponibles para la atención de los pacientes. Esto hace referencia a diferentes procedimientos como la administración de fármacos según la vía establecida o el requerimiento de una extracción sanguínea. Este sistema carece de un marco de actuación con unos tiempos previamente establecidos y la única herramienta de la que disponen para su realización es un manual 6,9.

  • Manchester Triage System (MTS)

El MTS es un sistema de triaje estructurado realizado por la enfermera, con cinco niveles de priorización a los cuales se les asocia un número, un color y un nombre concreto, con el fin de clasificar al paciente en los diferentes niveles de clasificación acorde a la gravedad de su patología. Para la realización de este proceso se valoran 52 categorías sintomáticas (signos y síntomas) que se encuentran recogidos en 5 grupos (enfermedad, lesión, niños, conducta anormal y catástrofes) 4,6,14,15,16. La estructura seguida por el MTS es la siguiente:

Ver: Anexos – La función de la enfermera en el proceso de triaje, al final del artículo

Tabla 1: Soler W et al. El triaje: herramienta fundamental en urgencias y emergencias.

La enfermera realiza este proceso de forma crítica y exhaustiva, detectando el problema, organizando y evaluando los datos asociados a la resolución del problema. La enfermera analiza las diferentes opciones y elige la más adecuada para su utilización, llevando esta opción a cabo, valorando posteriormente su utilización y analizando los resultados obtenidos. El objetivo principal que debe realizar la profesional encargada es clasificar de forma adecuada a los pacientes que acuden al servicio de urgencia hospitalario según la gravedad de su situación 14.

La enfermera es la primera toma de contacto que el paciente tiene con el servicio de urgencias y será la encargada de realizar su clasificación y de organizar el lugar en el que esperan a recibir la atención sanitaria pertinente. Es esencial el establecimiento de una adecuada comunicación en la que el paciente es informado acerca de su situación, los posibles tratamientos, los tiempos de espera o el funcionamiento del servicio. Esta información se aporta de una manera ágil en las diferentes situaciones y permite reducir la angustia y el estrés que estas situaciones producen en los pacientes. La enfermera debe aprovechar la instauración de un vínculo de confianza con el paciente para realizar una intervención breve de educación para la salud, siempre que las demandas del servicio lo permitan 14.

  • Modelo Andorrano de Triaje (MAT) y Sistema Español de Triaje (SET).

El MAT surge en el año 2003 a partir de la CTAS. Este sistema de triaje fue adquirido por la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) estableciendo este modelo para todo el territorio español y llamándose Sistema Español de Triaje (SET). Este modelo tiene como característica la presencia de 5 niveles de clasificación ayudados por un programa informático de ayuda a la decisión clínica en el triaje (PAT) y otro que permite moderar el proceso de triaje y emplea 32 categorías sintomáticas y 14 subcategorías, entre las que se encuentran recogidas 578 situaciones clínicas de consulta 6,9,12,17. La estructura seguida por el SET es la siguiente:

Ver: Anexos – La función de la enfermera en el proceso de triaje, al final del artículo

Tabla 2: Soler W et al. El triaje: herramienta fundamental en urgencias y emergencias.

Esta estructura de clasificación se realiza, por indicación de SEMES, por el personal de Enfermería a través de la utilización de discriminantes (constantes vitales, anomalía de signos vitales y dolor), el planteamiento de cuestiones determinadas y la utilización de patrones de gravedad. Para ello, la enfermera encargada de este proceso debe realizar la acogida del paciente correctamente identificado para proceder a llevar a cabo una exploración del mismo. Este reconocimiento debe incluir una audiencia con el fin de recopilar la información pertinente sobre el motivo de consulta, una exploración física global y la toma de signos vitales, además de proporcionar la atención sanitaria elemental si fuese preciso, así como la realización de un electrocardiograma si la situación del paciente lo requiere. La enfermera tras realizar este proceso inicial clasificará al paciente según el nivel de prioridad oportuno, sin realizar ninguna intervención técnica a no ser que exista riesgo vital, aportando al paciente y a sus familiares la información oportuna de acuerdo a sus necesidades y a los tiempos de espera previstos 10,17.

Este procedimiento realizado por la enfermera está medido por indicadores de calidad para garantizar su adecuado funcionamiento y, como novedad, emplea el conjunto mínimo de datos asistenciales de urgencias (CMBDU) con el fin de llevar a cabo una evaluación comparativa y casuística de aquellos pacientes que reciben asistencia sanitaria según el nivel de gravedad asignado y según la dificultad del triaje 6,17.

Teniendo en cuenta estos datos, podemos establecer la relación entre el percentil de cumplimiento y el percentil de cumplimiento marginal, siendo éste el siguiente 6:

Ver: Anexos – La función de la enfermera en el proceso de triaje, al final del artículo

Tabla 3: Soler W et al. El triaje: herramienta fundamental en urgencias y emergencias.

ERRORES MÁS FRECUENTES EN EL TRIAJE INTRAHOSPITALARIO Y PROPUESTAS DE MEJORA

El sistema de triaje es una herramienta útil que sirve de acceso a una atención sanitaria óptima utilizándose de una manera ágil y sencilla, priorizando a los pacientes según la gravedad de su patología 14. A pesar de ello, en el proceso de triaje realizado diariamente, se detectan una serie de errores bastante comunes en su utilización y aplicación 2. Estos errores pueden ser los siguientes:

  • El uso de la aplicación informática para el triaje como única herramienta: La enfermera responsable de realizar el triaje debe estar adecuadamente instruida acerca del modelo de triaje empleado en el servicio de urgencia hospitalario, previniendo un fallo de esta aplicación de apoyo disponiendo de recursos en forma de cuartilla para desempeñar la labor del triaje 2.
  • Utilización del modelo de triaje de manera inadecuada: Este error tiene lugar en una situación en la que la profesional de Enfermería responsable de realizar el triaje, caracterizada por una formación y experiencias por encima de la media, clasifica al paciente y selecciona el lugar de atención y los tiempos de espera sin aplicar el método de triaje establecido. La enfermera utiliza una razón general como el dolor, ya que puede ser cambiado en el desarrollo del triaje con el fin de clasificar al paciente al nivel que se considera correcto, pudiendo ser un criterio erróneo 2,18.
  • Realización del proceso de triaje de una manera pausada: La aplicación de un sistema de triaje de una manera sosegada, es sinónimo de un proceso ineficaz. El sistema de triaje aplicado indica que la clasificación del paciente debe realizarse en un periodo de tiempo entre 1 y 3 minutos. La enfermera debe ceñirse a estas pautas establecidas, ya que su incumplimiento da lugar a una inadecuada gestión, retrasando el proceso de atención sanitaria a los pacientes y colapsando el SUH 2.
  • Sobretriaje: Los modelos de triaje aplicados en los servicios de urgencia hospitalarios se caracterizan por valorar al alza la situación del paciente, es decir, en caso de error en la clasificación, el paciente será destinado a un nivel de priorización superior y no inferior. En este procedimiento, la enfermera puede ser partícipe de este error, añadiendo complejidad a la situación del paciente como consecuencia de episodios anteriores que sufrió, falta de concentración en el proceso o la actitud opresiva por parte de los acompañantes del paciente 2,19.
  • Infratriaje: Esta situación es frecuente, sobre todo en aquellos pacientes procedentes de diferentes ramas asistenciales, con una patología caracterizada por una evolución larga, confusa. Esta situación, da lugar en el profesional de Enfermería a la emisión de una valoración previa en la que se aporta una complejidad inferior a la patología del paciente que no se corresponde con la gravedad real 2,20.

Estos errores son habituales en la práctica clínica y para superarlos es necesario que la enfermera encargada del triaje esté instruida en este proceso, además de estar formada en cuidados en el paciente crítico y disponer de un sistema de triaje informatizado adaptado a la estructura física de la institución de manera que sigan unos indicadores de calidad que puedan ser valorados y mejorados de forma continua. Se debe garantizar una formación continuada a la enfermera sobre el proceso de triaje y los servicios de urgencia hospitalarios, realizando una valoración periódica del profesional con el fin de determinar si la labor desempeñada es adecuada. La enfermera debe ser capaz de realizar este proceso de forma independiente, adecuada y eficaz, teniendo en cuenta que el paciente y sus familiares son la base principal de este proceso 5,18,19,20.

TRIAJE EXTRAHOSPITALARIO

El triaje extrahospitalario es un proceso que se encarga de priorizar pacientes según su gravedad, expectativa de vida y en función de su espectro terapéutico. Este procedimiento es fundamental que se realice en momentos en los que se produce un incidente de múltiples víctimas (IMV), en los que la demanda asistencial supera a la oferta disponible. De esta manera, se dispone de un procedimiento para clasificar a los pacientes según su gravedad, estabilizarlos de acuerdo a la disponibilidad de la situación y su traslado al hospital si fuese preciso 21.

La Organización Panamericana de la Salud 21 define el incidente de múltiples víctimas (IMV) como: “aquel que resulta de un número de víctimas suficientemente elevado como para alterar el curso normal de los servicios de emergencias y de atención de salud”. Este significado da lugar a una dificultad inicial como consecuencia de su carácter cualitativo. Para enmendar esta situación, países como España, modifican esta definición en función de las necesidades de su territorio y con un carácter cuantitativo centrándolos en la cantidad de personas que se ven afectadas en un momento inicial de forma aproximada. En Asturias se establece un incidente de múltiples víctimas (IMV) cuando se produce un accidente en el que se ven involucrados 4 ó más heridos 21,22.

Los diversos niveles establecidos para la organización de los heridos se sustentan sobre una serie de reglas que la enfermera debe conocer y realizar. La enfermera debe conocer las advertencias iniciales de riesgo vital (asfixia, hemorragia y shock), priorizando la continuidad de la vida del herido sobre el mantenimiento de alguna extremidad. De esta manera, la enfermera detecta los heridos en una situación de riesgo vital que precisan resucitación inmediata y a los heridos que han sufrido heridas que no revisten gravedad ni suponen un riesgo para su vida y los organiza de tal forma que los heridos se encuentren separados según sus necesidades de atención 1.

Estas reglas esenciales llevadas a cabo por la enfermera con el fin de garantizar el adecuado funcionamiento del sistema de triaje, se deben complementar con una serie de requisitos. La enfermera, gracias a su formación y experiencia, debe realizar el triaje de los heridos de manera continua y eficiente, ajustándose a las condiciones presentadas en el incidente, la cantidad de heridos involucrados o a los medios disponibles. Para ello, la enfermera realiza este proceso de forma ágil, individualizada y completa, de tal forma que a una persona fallecida la evalúa en un periodo de tiempo estimado de 30 segundos, a un herido que no reviste de gravedad en un periodo de un minuto y a un herido con riesgo vital potencial o real en un periodo de tiempo de 3 minutos. Este proceso debe realizarse de forma adecuada porque la enfermera no puede regresar a ver a un herido previamente evaluado hasta no haber valorado a todos los afectados, siguiendo un sentido anterógrado 1.

El triaje extrahospitalario para realizar este proceso y con el fin de garantizar su correcto funcionamiento, se apoya en dos modelos: el triaje básico y el avanzado 1,21.

El sistema empleado en el triaje básico es el modelo START (Simple Triage And Rapid Treatment). En un primer momento es un triaje eficaz y los miembros del equipo multidisciplinar deben ser capaces de realizarlo, siendo la enfermera la principal responsable de llevarlo a cabo. A pesar de ser un modelo de triaje que se realiza en un momento inicial y debe ser continuado con la realización de un modelo de triaje avanzado, en numerosas ocasiones éste es el único método de triaje utilizado. En el triaje básico está establecido el empleo únicamente de dos procedimientos que consisten en la apertura de la vía aérea (se permite la utilización de la posición lateral de seguridad) y la detección de hemorragias en caso de ser necesario1,22.

Este modelo está sustentado en cuatro aspectos claves que consisten en valorar la deambulación del herido, la respiración, la perfusión y su estado mental. La realización de este proceso se lleva a cabo de la siguiente manera 23:

Ver: Anexos – La función de la enfermera en el proceso de triaje, al final del artículo

Imagen 1: Castro Delgado R et al. Guía rápida IMV Samu-Asturias.

Tras la realización del triaje básico, se lleva a cabo de forma secuencial el proceso de triaje avanzado con la finalidad de identificar y estabilizar a los heridos que requieran intervención quirúrgica y proporcionarles un traslado ágil y eficaz al hospital correspondiente para recibir la atención sanitaria pertinente22. El modelo empleado en esta fase del triaje es el Modelo Extrahospitalario de Triaje Avanzado (META), el cual se desarrolla en la imagen 222:

Ver: Anexos – La función de la enfermera en el proceso de triaje, al final del artículo

Imagen 2: Ferrandini Price M. et al. Comparación de los sistemas de triaje META y START en un ejercicio simulado de múltiples víctimas.

El triaje básico pretende una clasificación de los heridos para su traslado en el momento inicial de la localización del accidente hacia el lugar en el que se encuentra el puesto médico en el que se procederá a la realización del triaje avanzado, que se empleará con el fin de clasificar a los pacientes de acuerdo a su capacidad de estabilización, cuando sea plausible y su posterior traslado a la institución sanitaria más adecuada 1,21. Las diferencias fundamentales existentes entre el triaje básico y avanzado, se pueden resumir en la siguiente tabla 22:

Ver: Anexos – La función de la enfermera en el proceso de triaje, al final del artículo

Fuente: elaboración propia.

DISCUSIÓN

En las últimas décadas, se ha producido un incremento continuo de pacientes que acuden a los servicios de urgencia hospitalarios con el fin de recibir atención sanitaria. Esta situación contribuyó en gran medida al colapso de estos servicios y a la dificultad para los profesionales que allí se encuentran de realizar una intervención médica eficiente y acorde a las necesidades de los pacientes 4. Diferentes autores 2,3,5,6,7,10 coinciden en la necesidad y la importancia de la aparición de los sistemas de triaje, ya que es una herramienta que permite priorizar a los pacientes según la gravedad de su patología y proporcionar unos cuidados de calidad, reduciendo significativamente la saturación de estos servicios.

El proceso de triaje, en sus inicios, fue desarrollado por el facultativo, siendo sustituido por el personal de Enfermería con la implantación de los sistemas estructurados de triaje. Esto provocó una enorme controversia ya que se dudaba sobre las competencias de la enfermera para llevar a cabo el triaje 5,8. Algunos estudios 6,9 hacen referencia a un triaje multidisciplinar, formado por el facultativo y la enfermera, en aquellas situaciones de elevada gravedad y dificultad con el objetivo de lograr un triaje más eficaz. No obstante, varios autores 2,5,6,7,8,12,20 concluyen que el triaje debe llevarlo a cabo el personal de Enfermería, siendo los profesionales más aptos para su realización, ya que establecen un vínculo de confianza con los pacientes y sus familiares, permitiendo solucionar las dudas respecto a los tiempos de espera y posibles líneas de tratamiento, así como reducir la ansiedad o el miedo ante esta situación, disminuyendo la congestión del servicio y favoreciendo unas condiciones óptimas de trabajo.

Diferentes autores 9,12,17 coinciden en los objetivos y requisitos que los sistemas de triaje deben cumplir para garantizar un adecuado funcionamiento de sus funciones. De esta manera, los diferentes modelos de triaje deben poseer tres aspectos esenciales e imprescindibles, siendo unos sistemas de triaje útiles, validados y reproducibles 2,7,10.

A pesar de la utilidad de estos sistemas de triaje, en el día a día se cometen una serie de errores bastante frecuentes. Varios estudios 5,18,19,20 coinciden en la necesidad de una formación continuada de la enfermera sobre este proceso y el servicio de urgencias hospitalario, con una formación adecuada en triaje y atención del paciente en una situación de riesgo vital, valorando la labor de la enfermera con el objetivo de establecer si el proceso realizado es eficiente como solución a estos errores.

Recientemente, el estudio realizado por Elisenda Gómez-Angelats et al15 establece en el SET un vínculo entre la cantidad de triajes llevados a cabo por el profesional de Enfermería y la clasificación elegida para el paciente. Este descubrimiento, de aceptarse, daría lugar a cierta variación respecto a este sistema de triaje no asociada únicamente a la casualidad y reduciría así la confiabilidad de este sistema 15. Es necesario llevar a cabo una investigación más exhaustiva de esta situación, con el fin de confirmar o desestimar esta problemática y, en caso de ser cierta, determinar qué otros modelos de triaje se ven afectados por esta situación y comenzar a establecer medidas destinadas a la solución de esta variabilidad.

Estos sistemas de triaje, se realizan en los servicios de urgencias hospitalarios. Cuando se produce un IMV, el triaje realizado se conoce como extrahospitalario. Existen múltiples modelos en este proceso de triaje, siendo dos los más utilizados: el modelo START en el triaje básico y el modelo META en el triaje avanzado 1,21,22. Autores como Rafael Castro Delgado 21 y Mariana Ferrandini Price 22 reconocen que en numerosas ocasiones el único modelo aplicado para el proceso de triaje es el START, siendo demasiado simple y dando lugar a retraso en la estabilización y traslado de los heridos al lugar de atención idóneo. Además, añaden que el modelo START produce fallos de triaje en aquellos heridos con una posible gravedad de sus lesiones, pero que poseen una situación basal adecuada, pudiendo deambular de forma autónoma. De esta manera, surge el modelo META, que mejora los tiempos y el triaje realizado por el modelo START.

Es importante destacar que estos estudios presentan limitaciones, ya que la información disponible es escasa y en numerosas ocasiones no hace referencia al sistema de triaje empleado. En consecuencia, no es posible realizar una interpretación de los resultados obtenidos mediante la aplicación de los modelos de triaje, siendo necesario el empleo de métodos de simulación con el fin de identificar los modelos más adecuados para este tipo de accidentes, para realizar este proceso de manera óptima y con los mejores resultados posibles para los heridos involucrados.

Otro inconveniente planteado respecto a estas publicaciones es que éstas hacen referencia a los hechos acontecidos en otros países, por lo que en un hipotético incidente de múltiples víctimas (IMV) en nuestro país, podrían existir diferencias en su aplicación. En nuestra comunidad se consensuó que un IMV se produce en aquella situación en la que se ven involucrados 4 o más heridos. Esta situación precisa una investigación con el fin de adaptar estos modelos a las condiciones presentes en España con el objetivo de reducir los costes humanos, sociales y materiales que un incidente de múltiples víctimas (IMV) podría ocasionar en caso de producirse.

CONCLUSIONES

  • El sistema de triaje es una herramienta esencial que debe ser útil, válida y reproducible, siendo necesaria una evaluación y actualización continua para garantizar su adecuado funcionamiento.
  • El profesional más adecuado para la realización del proceso de triaje es la enfermera, ya que permite agilizar y mejorar el funcionamiento del servicio y la atención sanitaria recibida por los pacientes, estableciendo un vínculo adecuado con ellos y su familia.
  • La enfermera encargada de realizar el proceso de triaje debe tener una adecuada instrucción sobre el método de triaje empleado y llevar a cabo una formación de manera continuada que permita progresar y actualizar sus conocimientos y experiencia.
  • Es necesaria una evaluación continua de los sistemas de triaje que nos permita identificar los posibles errores que puedan producirse y establecer propuestas de mejora que garanticen la seguridad de los pacientes y una adecuada asistencia sanitaria.
  • Es fundamental la realización de investigaciones sobre el triaje intra y extrahospitalario con el objetivo de establecer qué modelos de triaje son los más adecuados para su correcta utilización.

Anexos – La función de la enfermera en el proceso de triaje

Anexos – La función de la enfermera en el proceso de triaje

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