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Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 6 – Octubre 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº6:114
Autor principal (primer firmante): Verónica Alexandra Vélez Winingther
Fecha recepción: 9 de octubre, 2020
Fecha aceptación: 18 de octubre, 2020
Ref.: Ocronos. 2020;3(6):114
Autora: Verónica Alexandra Vélez Winingther, Enfermera. Instituto de Neuropsiquiatría y Adicciones, Hospital del Mar, Barcelona
Dissociative leak in bipolar disorder. About a case
Resumen
Se presenta el caso de una mujer joven, encontrada por las fuerzas del orden público, en una plaza, sin identidad y con clara afectación psiquiátrica. Inicialmente presentaba amnesia, presentaba interferencias, lo que dificultó la identidad de la paciente. Posteriormente y tras varias valoraciones se consigue aclarar su identidad, nacionalidad y contactar con su familia que facilitó los datos de la historia de vida. En este trabajo se menciona los procedimientos seguidos para identificar a la paciente, encontrar sus raíces y aplicar los tratamientos adecuados a su padecimiento. Las fugas disociativas tienen una prevalencia del 0,2% de la población mundial, pero, debido a grandes catástrofes o guerras aumenta su prevalencia y es necesario conocer las características de esta patología.
Palabras clave: Disociación, fuga disociativa, trastorno bipolar
Abstract
The case of a young woman is presented, found by the forces of public order, in a square, without identity and with clear psychiatric affectation. Initially, she presented amnesia, presented interferences, which made it difficult to identify the patient. Later and after several evaluations it is possible to clarify his identity, nationality and contact his family who provided the life history data. In this work, the procedures followed to identify the patient, find her roots and apply the appropriate treatments to her condition are mentioned. Dosage leaks have a prevalence of 0.2% of the world population, but due to major catastrophes or wars their prevalence increases and it is necessary to know the characteristics of this pathology.
keywords: dissociation, dissociative fugue, bipolar disorder
Introducción
La disociación es una alteración cuyo rango de acción puede impactar la conducta, los pensamientos, la memoria, sentimientos, conciencia, el sentir, incluso la percepción de las personas que padecen esa fragmentación. Estos acontecimientos psicobiológicos, llenos de vivencias distorsionadas cambia las interpretaciones del desarrollo de los acontecimientos vitales.
La desrealización, amnesia, despersonalización, confusión y alteración de la identidad son las principales dimensiones de este proceso psicopatológico
La fuga disociativa es una entidad poco común, que se produce cuando una persona realiza un viaje que le lleva lejos de su círculo y entorno habitual, éste, se realiza de forma súbita e imprevista y la persona tiene dificultades para recordar parte o todas las experiencias vividas. Los viajes pueden durar horas o hasta años y puede prevalecer la amnesia cuando la persona se encuentra en estado pre disociativo.
Su prevalencia está en el 0,2% en la población mundial, pero hay que tener en cuenta que, en épocas de guerras o grandes desastres naturales, el estrés postraumático puede hacer que esa cifra se incremente. En trastornos del estado de ánimo y otras patologías psiquiátricas, con asiduidad se aprecian síntomas disociativos, cuya prevalencia puede llegar al 21%, sin embargo, no se suelen diagnosticar, hace falta más indagación de la comorbilidad de los signos y características de estos trastornos.
Una fuga disociativa puede estar causada por sucesos traumáticos, estresantes, lesiones físicas, intoxicación por el uso desmedido de sustancia, episodios maniáticos, psicóticos o afecciones neurológicas. Para su diagnóstico es necesario realizar varias pruebas de nuero-imagen y clínicas para descartar patologías somáticas, entonces se evaluará por un psiquiatra y mediante entrevistas y evaluaciones psicométricas podrá diagnosticar la fuga disociativa.
Generalmente durante la fuga no se recuerdan acontecimientos del pasado, de allí que se suela asumir otra identidad, sin embargo, puede existir confusión poco perceptible. Cuando finaliza la fuga suelen no recordar cómo han llegado a ese lugar extraño para ellos, los recuerdos pueden volver de forma gradual o repentina y el paciente puede tener sentimientos de culpa, malestar, ansiedad.
En cuanto al tratamiento, no hay en la actualidad uno específico para tratar los trastornos disociativos o, las fugas disociativas. Sin embargo, si existe comorbilidad se instaurará un tratamiento con fármacos para la remisión paulatina de síntomas, es menester explicar al paciente las medidas a tomar. Además, puede aplicarse la psicoterapia que ha demostrado su efectividad en estas patologías, entre las más utilizadas se encuentra la terapia cognitivo conductual, confrontación, hipnosis, terapia familiar, entre otros, todo ello debe ir ajustado a la tolerancia del paciente para su recuperación y reintegración, evitando consecuencias adversas o incluso el suicidio.
Los factores de riesgo para realizar una fuga disociativa, según algunos estudios, pueden ser:
- Sufrir maltrato emocional, físico, o incluso sexual durante la infancia por una etapa prolongada.
- Las personas mayores o menores que experimentan acontecimientos traumáticos como desastres de la naturaleza, guerras, entre otros.
- Padecer trastornos asociados como los de personalidad, los del ánimo, adicciones, estrés post traumático, etc.
Breve historia de la disociación y las fugas disociativas
Desde los inicios de la medicina se han referenciado casos de histeria, que se atribuían a las mujeres y que tenía como origen el útero, al pasar los siglos se comprobó que dicha enfermedad no era el resultado de una alteración orgánica. Así mismo, se han descrito casos de la disociación relacionados con espíritus, brujos y demonios.
Gracias a la defensa de varios médicos, desde antes del siglo XIV, que referenciaba que el enfermo mental requería tratamiento en sitios adaptados para ellos, se fueron creando instituciones para tal efecto. En España, la mentalidad árabe, influenció la creación por parte del Sacerdote Gilabert Jofré, en Valencia la primera institución psiquiátrica en 1409.
Paracelso, en el siglo XV, referenció lo que se considera el primer caso de disociación, antes llamada personalidad múltiple, también defendió que el enfermo mental era una persona que necesitaba ayuda y que no era un criminal ni un pecador. En el siglo XVI, Andrew Coombe menciona en las enfermedades mentales la funcionalidad, donde una función puede resultar alterada sin que se relacione con enfermedad orgánica.
En 1791 el médico alemán Eberhardt Gmelin, describió cómo una joven podía manifestar dos personalidades tan distintas como la de una campesina alemana y una dama francesa, con la peculiaridad de que la personalidad francesa conocía la personalidad alemana, no viceversa. Benjamín Rush, en Norteamérica publicó varios casos, donde consideraba que la disociación y la doble consciencia en ambos hemisferios estaban desactivadas.
En el siglo XIX, se elaboraron hipótesis psicológicas sobre esta enfermedad. Samuel Latham Mitchell en 1816 documento otro caso disociativo. en 1859, Paul Briquet relacionó la histeria con el trauma infantil, hacia finales del siglo XIX, Jean-Martin Charcot, en Francia, reseño que al acontecimiento traumático precedía un shock psicológico subjetivo.
El precursor en la conceptualización de las disociaciones fue Pierre Janet (1889), donde se propone que las experiencias son incorporadas a la memoria dependiendo de los sentimientos y circunstancias que rodean dichas vivencias, es por ello, que las experiencias traumáticas pueden fragmentar la toma de conciencia y porcionarse. A estos acontecimientos no integrados, a los que llamó disociación, según Janet, se puede acceder mediante la hipnosis desvelando el origen psicológico de estos síntomas. Freud, que junto a Janet fueron aprendices de Jean-Martin Charcot, llegó a una conclusión similar a la de Janet en la conceptualización de la histeria, sin embargo, la llamó doble conciencia.
Continuando en el siglo XIX, la psicología francesa empezó a estudiar las fugas disociativas, llamadas “déplacement pathologique”. Jean Etienne Esquirol, (1772-1840) que fue aprendiz y colaborador de Philippe Pinel, acogió el concepto de la monomanía intelectual para explicar los viajes patológicos. Por otro lado, Achille-Louis Foville, (1799-1878), neurólogo y psiquiatra francés, estudió la «lypomanía alucinatoria», posteriormente llamado viaje patológico, donde algunos viajantes padecían alucinaciones y delirios persecutorios.
Philippe Auguste Tissié, en 1887, describió en su tesis «Les Aliénés Voyageurs», el automatismo ambulatorio, trastorno que se caracteriza por la necesidad de viajar o andar sin la conciencia del acto que se está realizando por parte del enfermo.
En 1914, se crea el término viaje patológico, por Morel, Briand y Livet, cuyo principal delirio es el viaje. Lévy-Valensi, en 1935, recuperó el término migrar alienados para separar de esta patología a los fugitivos y reservarla a ejecutivos delirante.
Caroli y Massé, en la década de los 80, elaboraron una clasificación del tipo de viajes patológicos. El viaje simple, secundario o patológico puro. El viaje simple responde a una idea delirante que sin embargo no está incorporado al viaje. El viaje secundario se considera participativo del delirio. El viaje patológico puro empieza acatando una alucinación o un delirio y se integra en el viaje.
Por esos mismos años en el DSM-III, se incorporó entre los diagnósticos el de Trastorno por Estrés Postraumático, creando el apartado de Trastorno disociativo, incorporando el diagnóstico de Personalidad Múltiple, legalizando dicho diagnóstico. En el DSM-IV, publicado en la década de los 90, el trastorno de Personalidad Múltiple se renombra como Trastorno disociativo de identidad y los más importantes son Amnesia Disociativa y la Fuga Disociativa.
En la última publicación de la Asociación Americana de Psiquiatría, el DSM-V, tiene como novedad en el apartado de Trastornos disociativos, clasificarlos en Trastorno de Identidad Disociativo, Trastorno Disociativo Especificado, Trastorno Disociativo no Especificado y Amnesia disociativa. En la amnesia Disociativa se codifican dos diagnósticos: Amnesia Disociativa sin fuga disociativa y Amnesia Disociativa con fuga disociativa, donde la fuga disociativa se conceptualiza como: “Deambular aparentemente con un propósito o vagabundeo desorientado que se asocia a amnesia de la identidad o por otra información autobiográfica importante”.
Aunque el DSM-V ha realizado cambios en la clasificación de los diagnósticos en los trastornos disociativos, hoy en día existe falta de unanimidad sobre la forma idónea de clasificarlos.
Presentación del caso
Descripción del caso
Paciente mujer joven, edad desconocida, presenta aspecto descuidado, sin documentación personal.
Antecedentes personales
Desconocidos
Motivos de consulta e historia del problema
Ingresa en el servicio de urgencias de psiquiatría por presentar trastorno de conducta en la vía pública, es traída en ambulancia por el servicio de emergencias médicas y acompañada por una unidad de las fuerzas del orden público.
Durante el desplazamiento rutinario de una patrulla de las fuerzas del orden público por la zona donde se encontró a la paciente, los agentes se percataron de que en una fuente de agua se encontraba una mujer dentro de ella sin realizar ninguna actividad específica, y en ese preciso momento se alejaban un grupo de cuatro jóvenes de la zona.
La mujer presentaba aspecto descuidado, mirada desenfocada, no respondía a las preguntas de los agentes que decidieron llamar al servicio de emergencias médicas. Al personarse la ambulancia, los técnicos fueron informados de la situación y se dispusieron a realizar la anamnesis a la joven.
Cuando la entrevistan, ella comenta en ingles que es el idioma que habla y que nació en Bélgica. Al realizar el abordaje en el idioma que aparentemente domina, sus respuestas no resultan clarificadoras, presenta interferencias psicóticas como conductas extravagantes, mirada fija, risas inmotivadas, soliloquios, bloqueos de pensamiento. Debido a la ineficaz exploración de la paciente se decide trasladarla a urgencias del hospital de referencia de la zona. No facilitó ni se encontró ningún documento de identidad la paciente
A la llegada a urgencias generales se comprueba su estado, se deriva a urgencias de psiquiatría y se ubica en un box de vigilancia, el equipo sanitario recoge la información que hasta el momento los técnicos de la ambulancia tienen de la paciente. Al intentar abordar a la paciente no se logra recoger más información de la que ya se conoce, debido al estado de interferencia que presenta. Se deja descansar, se mantiene observación y se pauta benzodiacepinas y antipsicóticos para administrar en caso de agitación, ansiedad u otra alteración conductual que represente un riesgo para la paciente o el personal sanitario que la atiende
La paciente duerme cuatro horas aproximadamente y se despierta, entonces, el equipo sanitario decide abordarla para intentar conocer su biografía, se muestra parcialmente colaboradora, refiere su nombre y que había bebido tres cervezas, entre interferencias, posteriormente admite haber consumido cocaína, que llegó desde su país hace una semana haciendo auto stop, indica que perdió sus documentos en el viaje y al llegar a la ciudad ha tenido que vivir en la calle.
En reunión del equipo multidisciplinar se decide ingresar a la paciente en una unidad psiquiátrica de agudos debido su estado psicopatológico y a la falta de información de su biografía que aún impide realizar las pesquisas necesarias para conocer su identidad.
Con los datos obtenidos de la joven y su estado psicopatológico se tiene la sospecha de que la paciente ha realizado una fuga disociativa.
Se comunica a la paciente de la necesidad de realizar una hospitalización breve en una unidad psiquiátrica y a pesar de mostrarse interferida acepta y colabora con su traslado a dicha unidad.
Sobre las 22h00 se traslada a la paciente a una unidad psiquiátrica de agudos en ambulancia, a su llegada se muestra tranquila y colaboradora, se realiza protocolo de acogida y se ubica en una habitación. Duerme toda la noche, mantiene el patrón de descanso y la estabilidad hemodinámica, a la mañana siguiente se al despertarse se revalora, se muestra relativamente cooperadora y abordable. Se detectan alucinaciones, risas inmotivadas, musitaciones.
En la entrevista explica que lleva varios días de haber llegado a la ciudad de vacaciones y ha estado viviendo en la calle, sin especificar las razones, indica su nombre, ciudad de residencia y un número de teléfono de familiares (número inexistente). Admite enfermedad mental sin especificar cuál y el tratamiento habitual. Sigue disgregada y rechaza seguir con la entrevista.
Con los datos obtenidos, interviene el equipo de servicios sociales para realizar una serie de pesquisas, con el fin de aclarar la identidad de la paciente y su historia clínica. Se contacta con la embajada del país del que indica la paciente proceder y se queda a la espera de respuesta.
Exploración neurológica y psicológica
En la exploración neurológica se aprecia vigil, consciente, desorientada, contacto distónico, asintónico, disprosexia, olor a alcohol, con alteraciones de la psicomotricidad sin llegar a presentar agitación. El discurso es disgregado, en tono bajo, con algunas lagunas amnésicas, pararrespuestas e ideas de perjuicio. No se obtiene información relevante al contenido del pensamiento, origen y familia. La memoria anterógrada está parcialmente conservada, la memoria retrógrada presenta alteraciones. No se objetiva afasia ni agnosia. Escala categórica de dolor: 5 sin dolor
Pruebas complementarias
Se solicita a la paciente su colaboración para realizar toma de constantes vitales, recogida de orina y muestra sanguínea para analizar bioquímica, hemograma, chequeo de tóxicos y test de embarazo. Se intenta retomar la entrevista, pero la paciente rechaza todo contacto con personal sanitario, por tanto, se la deja descansar.
Procedimiento
Ante un caso donde se aprecia franca clínica psicótica y falta de información de los antecedentes biográficos, médicos y psicopatológicos, se ha de trabajar en mantener a la paciente en observación y hemodinámicamente estable, procurando proporcionarle un ambiente estable y seguro.
Po otro lado, se procede a realizar una serie de pesquisas con la información obtenida, contactando con la Embajada del país que aparentemente es originaria para conocer su historia de vida y proceder elaborar los cuidados que requiere.
En estas investigaciones se averigua que la paciente es originaria de Europa del Norte, al contactar con su familia, indican que la paciente padece Trastorno bipolar, y hacía un mes aproximadamente antes de su desaparición había dejado el tratamiento. Tras abandonar el tratamiento farmacológico presento conductas disruptivas, no asistió a dos citas médicas y hacía 6 días había desaparecido sin dejar rastro.
En situaciones de una fuga psicótica puede ser necesario un ingreso en una unidad de agudos o en patología dual, para estabilizar el episodio maníaco que ha provocado el abandono del tratamiento y del entorno.
Diagnóstico
Tras varias entrevistas realizadas a la paciente, analizando los datos de las pruebas psicológicas aplicadas y con la información que aporta la familia se concluye que la paciente ha sufrido una amnesia disociativa con fuga disociativa, 300.13 (F44.1).
Evaluación
Se realizaron las siguientes técnicas para valorar y evaluar a la paciente:
La entrevista clínica semiestructurada
Mediante el diálogo abierto la paciente puede aportar diversidad de información, el interrogador puede marcar un camino para que la paciente se exprese libremente, así se pueden identificar los problemas actuales, síntomas, percepción subjetiva y habilidades que utiliza para afrontarlos.
Psicoterapia
Es la herramienta más utilizada en casos de fugas disociativas, adaptándose a la paciente, para apoyar, orientar, educar y dotar de habilidades de afrontamiento de la situación vivida.
Resultados
Mediante la entrevista semiestructurada se ha podido conocer la identidad e historia de vida de la paciente para poder elaborar un plan de cuidados adecuado a sus necesidades. Se ha podido identificar los sentimientos y pensamientos que le embargaban para adaptar los tratamientos según su evolución.
Se aplicó la terapia de orientación psicodinámica para aflorar desde la mente inconsciente a la consciente y entender los sentimientos y recuerdos que afligen a la paciente, explorando el afecto y la expresión de sus emociones. Se exploró sus habilidades de evitación para orientar el camino idóneo de afrontamiento, se reconocieron las ideas recurrentes que afectaban el desarrollo normal de su vida diaria, se indagaron las relaciones con los demás, las experiencias pasadas y sus fantasías identificando síntomas maniacos o depresivos para trabajar en ellos y procurar la remisión de dicha sintomatología
Conclusiones
La fuga disociativa es un trastorno amnésico que se puede presentar con confusión de la propia identidad, ante un hecho traumático o la alteración del estado del ánimo en la descompensación del trastorno bipolar, en este caso, la persona puede realizar un viaje que puede durar horas o en el peor de los casos meses.
La clínica que puede presentar en el tiempo de la fuga se caracteriza por irse a otro lugar sin la consciencia de hacerlo, la amnesia puede desaparecer o permanecer durante mucho tiempo.
Es recomendable tratar un episodio de estas características intrahospitalariamente, con psicoterapia, fármacos y en ocasiones con hipnosis.
Existe muy poca bibliografía que aborde este tema y menos aún, protocolos de actuación debido a la baja prevalencia de casos, según los datos epidemiológicos recogidos. Es necesario realizar más estudios de este tema y tenerlo en cuenta en las guías de actuación sanitarias.
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